高血压及其相关疾病的患病率、死亡率高，控制血压是减少心血管事件的主要手段。目前高血压是我国社区医院重点管理的慢性疾病，社区慢性疾病管理被证明是控制高血压的有效途径，规范化社区管理，对控制高血压有重要意义。现根据高血压的流行状况，阐明社区高血压管理的重要性与必要性，总结目前国内社区高血压管理的基本情况、现状和趋势。同时与国外的社区高血压管理基本情况相比较，指出国内社区高血压管理存在的问题与可能的解决措施。
引用本文： 潘佩, 陈晓平. 社区高血压慢性疾病管理研究进展. 华西医学, 2014, 29(5): 854-857. doi: 10.7507/1002-0179.20140261 复制
高血压是遍及全世界的高发性慢性疾病，目前全世界高血压患者大约有9.7亿，当前我国高血压患者已超2亿[1]。高血压与冠心病、脑卒中、充血性心力衰竭及肾功能损害呈连续性独立相关[2]。以高血压为首的慢性疾病已经占据我国疾病谱和死因谱的首位[3]。而我国高血压存在患病率高，知晓率、治疗率及控制率低的现象。长期以来，我国高血压的防治工作重点集中在一些大医院、专科医院以及少数心血管病专科医生身上，而发达国家先进经验提示，高血压的防治工作重心必须面向基层、面向社区，要加强对广大基层医务工作者的培训，充分调动基层医务工作者参与的积极性[4]。我国社区医院实践也表明社区高血压患者健康或规范化管理能节省患者住院费用[2]。这使高血压成为我国社区医院重点管理的慢性疾病[5]。足量和有效的降压方法可使＞90%的患者能控制血压，但高血压的管理率和控制率却远不及此[6]。社区是达到健康目标和良好结果至关重要的一个干预点[7]。现在的管理策略都不能充分地控制高血压的高发生率和死亡率，需寻求新的高血压管理方式，提高社区高血压慢性疾病的管理率[8]。高血压的流行与年龄呈正相关。收缩压每升高20 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）或者舒张压每升高10 mm Hg，缺血性心脏病和脑卒中的病死率提高2倍[7]。与高血压相关的重要随机因素还包括：超重、高盐饮食、缺乏体育锻炼、水果蔬菜和钾摄入不足、过量饮酒[7]。相关的调查研究表明，社区慢性病老人对自身病情及慢性病基本情况已有初步的认识，但是对上述慢性病的危险因素和相关性认知却明显欠缺，这是阻碍社区慢性病预防及管理工作有效开展的最主要因素[3]。慢性疾病患者能够从社区医院获得的慢性病防治知识比例高于市区医疗机构[3]。但能得到社区医生知识指导的比例仍比较低[3]。研究表明，医院的高血压治疗率高于社区治疗中心，但血压的控制率则是社区医院最高[9]。社区医院能通过提供文化教育信息和生活方式支持服务来促进高血压干预，建立心血管疾病危险因素的筛选和参照程序[7]。社区干预的根本目的是在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生，在高危人群中降低血压水平，提高高血压患者的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生[5]。因此，怎样提高社区高血压的管理率是社区高血压管理与治疗的首要问题。
1 社区高血压慢性疾病管理定义
高血压需要终身管理，有效的管理则是预防严重心脑血管疾病等并发症的关键。社区高血压慢性疾病管理是对全人群，包括高血压易患（高危）人群和患者的综合防治策略，包括一级预防、二级预防与三级预防相结合的综合干预措施[10]。高血压患者的管理原则是早诊断早治疗，规范管理和监测。① 高血压的检出：社区高血压患者的筛查可通过以下几个途径：健康档案、体检、门诊就诊；其他途径的机会性筛查如流行病调查等；场所提供测量血压的装置，职工可随时测量血压及家庭自测血压。② 高血压的社区规范化管理：根据危险分层为低危、中危、高危/很高危；将高血压患者分为一级、二级、三级管理[10]。
2 我国目前高血压社区慢性疾病管理措施及问题
2.1 社区高血压的综合防治
社区高血压的综合防治包括高血压的药物治疗、非药物治疗、自我管理治疗和家庭管理治疗。高血压综合防治的前提是建立个人健康档案，通过健康档案筛选出高血压患者纳入慢性疾病进行规范化，定期访视达到提高高血压的知晓率、治疗率及控制率的目的。研究表明为高血压患者建立健康档案并进行系统化管理可以有效指导患者用药并调整其生活方式，使患者对高血压的防治有科学的认识，最终达到控制血压的目的[5]。建档后对高血压患者进行分级管理。根据低危、中危、高危/很高危的危险分层，将高血压患者分为一级、二级、三级分别进行健康教育，规范治疗，定期随访，随时调整个体治疗方案[10]。实践表明对高血压患者进行建档分级管理是有效的。
2.2 社区高血压的三级预防和三级管理
社区高血压的三级预防：一级预防是针对高血压危险因素开展健康教育，改变不良行为和生活习惯；二级预防是早发现、早诊断、早治疗；三级预防是积极治疗高血压[5]。社区高血压的三级管理：建立健康档案，进行非药物治疗。一级管理患者随访3个月后血压仍≥140/90 mm Hg需进行药物治疗，二级管理患者随访1个月血压仍≥140/90 mm Hg需进行药物治疗，三级管理立即开始药物治疗。一级管理患者血压未达标者3周1次随访，达标者3个月1次，测量体质量指数（BMI）2年1次，生化、心电图检查4年1次；二级管理患者血压未达标者随访2周1次，达标者2个月1次，测BMI 1年1次，生化、心电图检查2年1次；三级管理患者血压未达标者1周1次，达标者1个月1次，测BMI 6个月1次，生化、心电图检查1年1次[10]。高血压的三级预防、三级管理能提高高血压的治疗率、控制率，大幅度减少高血压并发症的发生，特别是严重并发症的发生率，减轻患者的经济负担，提高患者生活质量[5]。
2.3 社区高血压规范化管理
通过建立基层全科服务团队，实施网络信息化管理、流程管理、适时随访、个性化服务特殊人群、健康管理、健康教育兼顾人群、个体信息管理技术应用及坚持效果评价的规范化管理环节。提高社区高血压管理效果，并且可显著降低慢性疾病带来的经济负担，有效控制患者病情发展，提高患者对医疗机构的满意度[5]。分级管理能够有效地控制患者血压，加强患者对疾病的正确认识，改变不良生活习惯，培养健康的生活方式，减少相关并发症的发生，降低医疗费用，提高高血压患者的生活质量[11]。
2.4 我国高血压社区管理存在的问题
从我国目前高血压的社区管理现状来看，高血压慢性疾病防治已纳入到社区医院。利用社区卫生服务平台实施群体和个体的社区干预是高血压慢性疾病管理的途径和方向[5]。这种管理模式虽然已形成一定基础，但从总体上看仍有许多问题需要重视：社区管理方面信息网络不完善，岗位责任分工不明确，考核及奖惩制度未健全，医疗资源配置与群众健康需求仍存在差距；患者保健意识及依从性较差，对社区全科基层医务工作团队不信任；我国城市健康教育不能满足群众的需求，跟不上社区卫生服务发展速度，与国际健康促进发展差距还很大[5]；管理范围狭窄，标准欠灵活量化，指标不够，自我责任感不强致使不良生活行为改变困难，高血压的一级预防管理待加强、动态血压应当引起重视[11]。
3 发达国家社区高血压的管理特点
3.1 信息交换平台
通过信息科学技术来鼓励家庭自测血压。家庭自测血压的数据是临床作出适合患者的管理决定的有价值的信息资源[8]。通过远程系统的交流互动能和患者建立良好友谊并建立高血压管理信息[8]。患者在家庭自测血压的同时也能同时反馈数据给信息平台。个人、社会或者职业因素将不会成为准确获得有效高血压治疗的障碍[8]。自我管理或流动的血压监测可能会对吸烟者的血压评估更有用，因为吸烟时血压会急剧升高且在停止吸烟后15 min回到基线水平[7]。
3.2 社会特征
研究表明根据确定的社会统计学特征（包括年龄、性别、文化程度、经济收入、工作时间、婚姻状况、是否吸烟、BMI、合并其他慢性病）来确定最小强度的干预有良好的反应[12]。在未来的身体积极性干预试验中，根据患者的基本特征，为了获得目标值的最小强度的干预可能会更加有益[12]。
3.3 行为方式改变的信心评估
行为方式的改变常常是生活方式调节的维持和干预的限制步骤。一般需要在日常生活中占用部分时间和精力，活动初始的成功能增加患者的自信及在将来额外执行的行为[13]。通过调查问卷表来获得患者对行为改变的信心程度，最主要的目的是帮助建立持续的生活方式规划，调整患者的特殊指标和评估患者在获得目标值过程中的个人进展[13]。
3.4 电话咨询服务
电话咨询服务已成功地在高血压和心血管疾病患者中改善药物依从性、健康饮食和其他生活方式的调整。电话咨询服务干预包括：工具的简单使用，成本效益和达到最大人群的容量[14]。自我帮助的高血压治疗干预程序主要是针对缺少高血压管理和治疗的患者。程序包括：心理行为教育，自我血压监测和电话传输系统，语音护士的电话咨询。高频率、集中的电话咨询与良好的行为结果十分相关[14]。
3.5 家庭为中心的自我管理
大量的治疗计划显著增加，有可能已经超过地区存在的治疗服务中心的负荷。以社区为根基的健康服务，综合便利的传输系统，确保高质量综合的家庭中心的治疗能十分有效地加强慢性疾病的管理。在成人，心血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病等。慢性心血管疾病的良好控制必须要包括多种药物，同时以戒烟、营养和身体锻炼作为支持手段。在社区的慢性疾病治疗中，尤其是文化较封闭和家族诊断需要媒介的地区需要长期的管理。鼓励患者家属参与并利用当地资源去提高自我管理水平，患者家属发现解决有关健康问题的有效方法，可以更好地交流并理解治疗和处方中药物的作用[15]。
4 改进方向
有研究表明我国目前社区高血压慢性疾病管理方式中存在的问题，还可以通过结合其他方式予以解决[5]。即着眼高血压的临床前期，做到早发现、早诊断和早治疗，可采取的措施有：① 定期培训医务人员，学习包括心理学、社会学等多种边缘交叉学科，提高社区医务工作者的诊疗水平；② 建立社区居民健康档案，找出易感个体并针对个体选择最合适的预防措施；③ 定期普查，对35岁以上和高危人群建立首诊血压制度，并定期监测，以便早期发现患者；④ 设立高血压专病门诊，固定责任医生，跟踪随访，为患者制定一个良好的个性化综合治疗方案，切实提高高血压患者的管理率、服药率和控制率，最终减少并发症的发生[2]。
最近有研究表明，男、女性的教育水平和BMI与血压控制没有明显关系，但是≥50岁的女性似乎能更好地控制血压[9]。但这项研究是对高原生活人群的研究结果，所以指导意义还有待更长远的研究调查。
5 结语
国外调查表明患者对信息交换平台容易接受也很满意。该平台为临床提供了大量实时的数据，可在白天晚上任何时候收集数据。参与这个过程让患者感觉尤为受益[8]。“自顾”模式比医疗室更适合患者：在家测量血压并通过信息平台提交数据会让患者更加放松、减轻焦虑；信息平台模式能为未确定高血压诊断的患者提供保证，可通过24 h动态血压监测或家庭自测血压来确定是否为高血压[8]；由信息平台提示的，来自基本医疗团队的强化治疗能控制先前管理十分困难的患者血压，帮助患者更好地生活并积极监测自己的健康，从态度上提高高血压管理的依从性[8]；加深患者对高血压的理解，教育患者血压值的关联和干预，强调控制好血压的重要性，为高危患者提供更广泛的管理；通过减少面对面的交流，促进患者自我教育并避免了“白大褂性高血压”[8]。但是国外社区高血压管理措施中也存在一定问题：目前血压计各种各样，也无统一的标准值；患者对血压计的使用方法不是很了解，存在很多误区；对于过于年长的人来说，通过信息平台收发信息并阅读有相当大难度[8]；这种方法并不适用所有的患者，尤其是缺乏认知能力，学习障碍，认知障碍需要帮助下记得服药的患者[8]。研究中的调查问卷并没有包含所有的生活方式和疾病干预评估。像睡眠、压力和乙醇摄入都是与心血管健康和生命质量相关的，因此，需要附加额外的问题在将来的问卷表中。患者参加到慢性疾病管理中，其治疗信心大多会增加，但也有患者并未增加信心，可能是因为意识到需要时间和精力来维持生活行为方式[13]。需要许多的相关研究去调查不同的电话咨询服务时间对与高血压管理相关的健康行为改善的不同效果[14]。尽管在主流治疗中心已经有多种调查研究支持，但是与日常的健康服务相对应的偏远地区人群并无效果，尤其是健康治疗意识差的人群[15]。根据我国具体情况，要结合不同的知识背景、文化水平等因素来因地制宜地采用多元素多通道的方式来鼓励患者参与慢性疾病管理。虽然信息交换平台模式能产生良好临床结果和高成本效益[15]，但在我国现有经济发展水平条件下，这种方式不能大范围地进行。家庭自测血压将会是未来我国社区进行高血压慢性疾病管理的一条出路。应根据各个地区的实际情况、当地社区医院的具体情况并结合慢性疾病患者的自身状况来选择合适有效的方式来提高慢性疾病管理。结合信息网络平台，根据患者个体特征，评估患者参与行为改变的信心程度，鼓励以家庭为中心的自我管理，多元化地、最大程度地让患者参与到慢性疾病管理的队伍中。为了现在或将来低服务区人群，越来越需要基本治疗和高慢性疾病控制率，加强干预手段。在个人和治疗水平上达到合理花费[15]。只有患者热情地积极参与慢性疾病管理，才能改善临床结果，提高高血压慢性疾病的管理率，减少住院率和死亡率[15]。恰当地选择和仔细回答患者的咨询，必须确保他们明白并同意其中的性质，患者将从身体上和精神上积极参与高血压的管理[8]，从而提高社区高血压的管理率，进而有效地控制高血压及其心血管不良事件的发生。
高血压是遍及全世界的高发性慢性疾病，目前全世界高血压患者大约有9.7亿，当前我国高血压患者已超2亿[1]。高血压与冠心病、脑卒中、充血性心力衰竭及肾功能损害呈连续性独立相关[2]。以高血压为首的慢性疾病已经占据我国疾病谱和死因谱的首位[3]。而我国高血压存在患病率高，知晓率、治疗率及控制率低的现象。长期以来，我国高血压的防治工作重点集中在一些大医院、专科医院以及少数心血管病专科医生身上，而发达国家先进经验提示，高血压的防治工作重心必须面向基层、面向社区，要加强对广大基层医务工作者的培训，充分调动基层医务工作者参与的积极性[4]。我国社区医院实践也表明社区高血压患者健康或规范化管理能节省患者住院费用[2]。这使高血压成为我国社区医院重点管理的慢性疾病[5]。足量和有效的降压方法可使＞90%的患者能控制血压，但高血压的管理率和控制率却远不及此[6]。社区是达到健康目标和良好结果至关重要的一个干预点[7]。现在的管理策略都不能充分地控制高血压的高发生率和死亡率，需寻求新的高血压管理方式，提高社区高血压慢性疾病的管理率[8]。高血压的流行与年龄呈正相关。收缩压每升高20 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）或者舒张压每升高10 mm Hg，缺血性心脏病和脑卒中的病死率提高2倍[7]。与高血压相关的重要随机因素还包括：超重、高盐饮食、缺乏体育锻炼、水果蔬菜和钾摄入不足、过量饮酒[7]。相关的调查研究表明，社区慢性病老人对自身病情及慢性病基本情况已有初步的认识，但是对上述慢性病的危险因素和相关性认知却明显欠缺，这是阻碍社区慢性病预防及管理工作有效开展的最主要因素[3]。慢性疾病患者能够从社区医院获得的慢性病防治知识比例高于市区医疗机构[3]。但能得到社区医生知识指导的比例仍比较低[3]。研究表明，医院的高血压治疗率高于社区治疗中心，但血压的控制率则是社区医院最高[9]。社区医院能通过提供文化教育信息和生活方式支持服务来促进高血压干预，建立心血管疾病危险因素的筛选和参照程序[7]。社区干预的根本目的是在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生，在高危人群中降低血压水平，提高高血压患者的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生[5]。因此，怎样提高社区高血压的管理率是社区高血压管理与治疗的首要问题。
1 社区高血压慢性疾病管理定义
高血压需要终身管理，有效的管理则是预防严重心脑血管疾病等并发症的关键。社区高血压慢性疾病管理是对全人群，包括高血压易患（高危）人群和患者的综合防治策略，包括一级预防、二级预防与三级预防相结合的综合干预措施[10]。高血压患者的管理原则是早诊断早治疗，规范管理和监测。① 高血压的检出：社区高血压患者的筛查可通过以下几个途径：健康档案、体检、门诊就诊；其他途径的机会性筛查如流行病调查等；场所提供测量血压的装置，职工可随时测量血压及家庭自测血压。② 高血压的社区规范化管理：根据危险分层为低危、中危、高危/很高危；将高血压患者分为一级、二级、三级管理[10]。
2 我国目前高血压社区慢性疾病管理措施及问题
2.1 社区高血压的综合防治
社区高血压的综合防治包括高血压的药物治疗、非药物治疗、自我管理治疗和家庭管理治疗。高血压综合防治的前提是建立个人健康档案，通过健康档案筛选出高血压患者纳入慢性疾病进行规范化，定期访视达到提高高血压的知晓率、治疗率及控制率的目的。研究表明为高血压患者建立健康档案并进行系统化管理可以有效指导患者用药并调整其生活方式，使患者对高血压的防治有科学的认识，最终达到控制血压的目的[5]。建档后对高血压患者进行分级管理。根据低危、中危、高危/很高危的危险分层，将高血压患者分为一级、二级、三级分别进行健康教育，规范治疗，定期随访，随时调整个体治疗方案[10]。实践表明对高血压患者进行建档分级管理是有效的。
2.2 社区高血压的三级预防和三级管理
社区高血压的三级预防：一级预防是针对高血压危险因素开展健康教育，改变不良行为和生活习惯；二级预防是早发现、早诊断、早治疗；三级预防是积极治疗高血压[5]。社区高血压的三级管理：建立健康档案，进行非药物治疗。一级管理患者随访3个月后血压仍≥140/90 mm Hg需进行药物治疗，二级管理患者随访1个月血压仍≥140/90 mm Hg需进行药物治疗，三级管理立即开始药物治疗。一级管理患者血压未达标者3周1次随访，达标者3个月1次，测量体质量指数（BMI）2年1次，生化、心电图检查4年1次；二级管理患者血压未达标者随访2周1次，达标者2个月1次，测BMI 1年1次，生化、心电图检查2年1次；三级管理患者血压未达标者1周1次，达标者1个月1次，测BMI 6个月1次，生化、心电图检查1年1次[10]。高血压的三级预防、三级管理能提高高血压的治疗率、控制率，大幅度减少高血压并发症的发生，特别是严重并发症的发生率，减轻患者的经济负担，提高患者生活质量[5]。
2.3 社区高血压规范化管理
通过建立基层全科服务团队，实施网络信息化管理、流程管理、适时随访、个性化服务特殊人群、健康管理、健康教育兼顾人群、个体信息管理技术应用及坚持效果评价的规范化管理环节。提高社区高血压管理效果，并且可显著降低慢性疾病带来的经济负担，有效控制患者病情发展，提高患者对医疗机构的满意度[5]。分级管理能够有效地控制患者血压，加强患者对疾病的正确认识，改变不良生活习惯，培养健康的生活方式，减少相关并发症的发生，降低医疗费用，提高高血压患者的生活质量[11]。
2.4 我国高血压社区管理存在的问题
从我国目前高血压的社区管理现状来看，高血压慢性疾病防治已纳入到社区医院。利用社区卫生服务平台实施群体和个体的社区干预是高血压慢性疾病管理的途径和方向[5]。这种管理模式虽然已形成一定基础，但从总体上看仍有许多问题需要重视：社区管理方面信息网络不完善，岗位责任分工不明确，考核及奖惩制度未健全，医疗资源配置与群众健康需求仍存在差距；患者保健意识及依从性较差，对社区全科基层医务工作团队不信任；我国城市健康教育不能满足群众的需求，跟不上社区卫生服务发展速度，与国际健康促进发展差距还很大[5]；管理范围狭窄，标准欠灵活量化，指标不够，自我责任感不强致使不良生活行为改变困难，高血压的一级预防管理待加强、动态血压应当引起重视[11]。
3 发达国家社区高血压的管理特点
3.1 信息交换平台
通过信息科学技术来鼓励家庭自测血压。家庭自测血压的数据是临床作出适合患者的管理决定的有价值的信息资源[8]。通过远程系统的交流互动能和患者建立良好友谊并建立高血压管理信息[8]。患者在家庭自测血压的同时也能同时反馈数据给信息平台。个人、社会或者职业因素将不会成为准确获得有效高血压治疗的障碍[8]。自我管理或流动的血压监测可能会对吸烟者的血压评估更有用，因为吸烟时血压会急剧升高且在停止吸烟后15 min回到基线水平[7]。
3.2 社会特征
研究表明根据确定的社会统计学特征（包括年龄、性别、文化程度、经济收入、工作时间、婚姻状况、是否吸烟、BMI、合并其他慢性病）来确定最小强度的干预有良好的反应[12]。在未来的身体积极性干预试验中，根据患者的基本特征，为了获得目标值的最小强度的干预可能会更加有益[12]。
3.3 行为方式改变的信心评估
行为方式的改变常常是生活方式调节的维持和干预的限制步骤。一般需要在日常生活中占用部分时间和精力，活动初始的成功能增加患者的自信及在将来额外执行的行为[13]。通过调查问卷表来获得患者对行为改变的信心程度，最主要的目的是帮助建立持续的生活方式规划，调整患者的特殊指标和评估患者在获得目标值过程中的个人进展[13]。
3.4 电话咨询服务
电话咨询服务已成功地在高血压和心血管疾病患者中改善药物依从性、健康饮食和其他生活方式的调整。电话咨询服务干预包括：工具的简单使用，成本效益和达到最大人群的容量[14]。自我帮助的高血压治疗干预程序主要是针对缺少高血压管理和治疗的患者。程序包括：心理行为教育，自我血压监测和电话传输系统，语音护士的电话咨询。高频率、集中的电话咨询与良好的行为结果十分相关[14]。
3.5 家庭为中心的自我管理
大量的治疗计划显著增加，有可能已经超过地区存在的治疗服务中心的负荷。以社区为根基的健康服务，综合便利的传输系统，确保高质量综合的家庭中心的治疗能十分有效地加强慢性疾病的管理。在成人，心血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病等。慢性心血管疾病的良好控制必须要包括多种药物，同时以戒烟、营养和身体锻炼作为支持手段。在社区的慢性疾病治疗中，尤其是文化较封闭和家族诊断需要媒介的地区需要长期的管理。鼓励患者家属参与并利用当地资源去提高自我管理水平，患者家属发现解决有关健康问题的有效方法，可以更好地交流并理解治疗和处方中药物的作用[15]。
4 改进方向
有研究表明我国目前社区高血压慢性疾病管理方式中存在的问题，还可以通过结合其他方式予以解决[5]。即着眼高血压的临床前期，做到早发现、早诊断和早治疗，可采取的措施有：① 定期培训医务人员，学习包括心理学、社会学等多种边缘交叉学科，提高社区医务工作者的诊疗水平；② 建立社区居民健康档案，找出易感个体并针对个体选择最合适的预防措施；③ 定期普查，对35岁以上和高危人群建立首诊血压制度，并定期监测，以便早期发现患者；④ 设立高血压专病门诊，固定责任医生，跟踪随访，为患者制定一个良好的个性化综合治疗方案，切实提高高血压患者的管理率、服药率和控制率，最终减少并发症的发生[2]。
最近有研究表明，男、女性的教育水平和BMI与血压控制没有明显关系，但是≥50岁的女性似乎能更好地控制血压[9]。但这项研究是对高原生活人群的研究结果，所以指导意义还有待更长远的研究调查。
5 结语
国外调查表明患者对信息交换平台容易接受也很满意。该平台为临床提供了大量实时的数据，可在白天晚上任何时候收集数据。参与这个过程让患者感觉尤为受益[8]。“自顾”模式比医疗室更适合患者：在家测量血压并通过信息平台提交数据会让患者更加放松、减轻焦虑；信息平台模式能为未确定高血压诊断的患者提供保证，可通过24 h动态血压监测或家庭自测血压来确定是否为高血压[8]；由信息平台提示的，来自基本医疗团队的强化治疗能控制先前管理十分困难的患者血压，帮助患者更好地生活并积极监测自己的健康，从态度上提高高血压管理的依从性[8]；加深患者对高血压的理解，教育患者血压值的关联和干预，强调控制好血压的重要性，为高危患者提供更广泛的管理；通过减少面对面的交流，促进患者自我教育并避免了“白大褂性高血压”[8]。但是国外社区高血压管理措施中也存在一定问题：目前血压计各种各样，也无统一的标准值；患者对血压计的使用方法不是很了解，存在很多误区；对于过于年长的人来说，通过信息平台收发信息并阅读有相当大难度[8]；这种方法并不适用所有的患者，尤其是缺乏认知能力，学习障碍，认知障碍需要帮助下记得服药的患者[8]。研究中的调查问卷并没有包含所有的生活方式和疾病干预评估。像睡眠、压力和乙醇摄入都是与心血管健康和生命质量相关的，因此，需要附加额外的问题在将来的问卷表中。患者参加到慢性疾病管理中，其治疗信心大多会增加，但也有患者并未增加信心，可能是因为意识到需要时间和精力来维持生活行为方式[13]。需要许多的相关研究去调查不同的电话咨询服务时间对与高血压管理相关的健康行为改善的不同效果[14]。尽管在主流治疗中心已经有多种调查研究支持，但是与日常的健康服务相对应的偏远地区人群并无效果，尤其是健康治疗意识差的人群[15]。根据我国具体情况，要结合不同的知识背景、文化水平等因素来因地制宜地采用多元素多通道的方式来鼓励患者参与慢性疾病管理。虽然信息交换平台模式能产生良好临床结果和高成本效益[15]，但在我国现有经济发展水平条件下，这种方式不能大范围地进行。家庭自测血压将会是未来我国社区进行高血压慢性疾病管理的一条出路。应根据各个地区的实际情况、当地社区医院的具体情况并结合慢性疾病患者的自身状况来选择合适有效的方式来提高慢性疾病管理。结合信息网络平台，根据患者个体特征，评估患者参与行为改变的信心程度，鼓励以家庭为中心的自我管理，多元化地、最大程度地让患者参与到慢性疾病管理的队伍中。为了现在或将来低服务区人群，越来越需要基本治疗和高慢性疾病控制率，加强干预手段。在个人和治疗水平上达到合理花费[15]。只有患者热情地积极参与慢性疾病管理，才能改善临床结果，提高高血压慢性疾病的管理率，减少住院率和死亡率[15]。恰当地选择和仔细回答患者的咨询，必须确保他们明白并同意其中的性质，患者将从身体上和精神上积极参与高血压的管理[8]，从而提高社区高血压的管理率，进而有效地控制高血压及其心血管不良事件的发生。