获得性血友病A是一种发病率极低但病死率较高的自身免疫性疾病。多种原因导致患者体内产生了特异结合、灭活凝血因子Ⅷ的凝血因子抑制物而发病。患者在其体内凝血因子抑制物完全清除之前都处于严重出血甚至致死的风险之中。因此，如何正确合理地选择免疫抑制剂来进行抑制物清除治疗是消除患者出血风险，达到长期稳定完全缓解以及最终治愈该病的重要环节。
引用本文： 魏卿, 牛挺. 获得性血友病A免疫抑制剂的治疗进展. 华西医学, 2014, 29(4): 646-650. doi: 10.7507/1002-0179.20140196 复制
获得性血友病获得性血友病A（AHA）是一种罕见但病死率达7%～20%的自身免疫性疾病[1-4]。患者因各种原因导致体内产生了特异结合、灭活凝血因子Ⅷ（FⅧ）的凝血因子抑制物而发病。由于该病出血往往突然，危重；加之既往多无家族史或是阳性出血史，对临床医师及时诊断并积极采取正确有效的治疗措施有着极高的要求。治疗主要包括三大部分构成：① 治疗原发病；② 积极控制出血；③ 清除抑制物[1-6]。
虽然约25%的患者在原发病因控制消除以后抗FⅧ抑制物会自行消失[2, 4, 5]，但多数学者认为，若患者体内FⅧ抑制物未被及时清楚，其将持续处于出血的高危风险中[4-6]，结合AHA具有较高的病死率特点，因此，予以更为积极的方式清除抑制物能使患者更多的获益，不少报道也显示不进行抑制物清除治疗的患者病死率明显高于其他组[2, 4-6]。抑制物清除治疗主要包括免疫抑制药物，免疫吸附及免疫耐受治疗。免疫吸附多需要联用免疫抑制剂发挥作用，用于严重出血患者急性出血期的抑制物中和，现阶段报道较少；经典的免疫调节剂静脉注射免疫球蛋白（IVIG）往往也是联合免疫抑制剂一起使用，EACH2研究及英国的大规模回顾性调查均显示联用IVIG并不能增加AHA患者的抑制物清除疗效[7, 8]。免疫耐受疗法现多用于重型血友病A合并抑制物的治疗，对于AHA患者多作为免疫抑制治疗6个月无效后的二线方案选用，且现阶段缺乏足够的临床数据及试验支持其疗效，本文不做详细讨论。免疫抑制剂现仍是AHA患者的核心、首选的抑制物清除手段，主要包含糖皮质激素、环磷酰胺、免疫抑制剂CD20单克隆抗体制剂利妥昔单抗，其他免疫制剂例如他克莫司、环孢素也有零星报道用于AHA治疗[1-4, 7]。相较于遗传性血友病A合并抑制物的患者，免疫抑制剂对于AHA的抑制物清除在疗效方面有明确的优势[1, 2]。但不容忽视的是，使用免疫抑制剂治疗过程中诱发的致死性败血症也是AHA患者死亡的最常见因素之一[8, 9]。一项法国的研究显示AHA患者死亡原因中因感染导致死亡构成比高达26%[10]。可见，在积极控制原发病的同时，如何正确有效安全地使用免疫抑制剂是临床医师关注的重点。下面将从现阶段3种主流免疫剂进行逐一分析。
1 单用糖皮质激素的免疫抑制治疗
糖皮质激素作为免疫性疾病的经典基础药物，在AHA的治疗中有着极其重要的地位。糖皮质激素对于AHA患者抑制物清除的作用较复杂，既有基因调控又有非基因方面的作用，现阶段其机制仍未完全明了[11]。多数免疫抑制剂（如细胞毒药物，利妥昔单抗等）在作为一线治疗时需要联用激素以增加抑制物清除疗效。除与其他免疫抑制剂联用，单用糖皮质激素的AHA患者也不在少数，特别对于因妊娠、药物等因素引起的AHA患者，在充分治疗原发病同时联用糖皮质激素不仅可以简化治疗方案从而减少药物副作用的发生，又可缩短患者处于出血危险期的时程并减少昂贵的止血制剂的使用，从而减轻患者的经济负担。对围产期妇女，或是需要进行母乳喂养的妇女，细胞毒药物、利妥昔单抗往往相对禁忌。因此，对于围产期患者的疾病急期单用糖皮质激素往往是一种经济且较安全的选择[12]。对于激素的疗效评估方面，Kruse-Jarres等[11]专门针对激素抵抗做了相关研究，其报道的3例AHA患者中发现，2例单用激素获得完全缓解的患者中，虽然疾病初期患者的外周血单个核细胞中的干扰素（IFN）-γ以及淋巴毒素α（LT-α）mRNA转录拷贝数增加，但这两种细胞因子的表达并未增加，且治疗中期到抑制物清除2种mRNA拷贝数呈下降趋势；相反，1例使用激素未达完全缓解（CR）的患者，单用糖皮质激素治疗过程中IFN-γ以及LT-α mRNA拷贝数及其表达的细胞因子均呈逐渐上升的趋势，1个月后激素减量加用环磷酰胺后以上2种细胞因子的mRNA拷贝数才逐渐下降，最终获得CR。因此提出治疗过程中可以通过检测IFN-γ以及LT-α的水平判断患者是否激素抵抗并调整用量及方案。国内外推荐将激素作为一线治疗（包括单用或联合其他免疫抑制剂）的剂量为泼尼松1.0 mg/（kg·d），使用时长需根据患者的具体方案及治疗反应决定，单用激素的方案治疗时间往往较长，总疗程在3个月左右停药，连用其他免疫抑制剂后激素使用时间总共2个月左右，对于使用1个月后仍存在抑制物或是使用后抑制物清除较差的患者多推荐加用其他免疫抑制剂[2, 7, 8, 13]。
Tiede等[14]对德国、新西兰、澳大利亚的57家血友病机构的73位专业医师进行调查发现，有11%的医师选用单用激素作为一线治疗首选方案。Huang等[15]报道了台湾2个中心65例AHA患者，其中30例单用糖皮质激素作为一线抑制物清除治疗，达CR的患者共12例（40%），达CR的中位时间约为84 d。在EACH2研究中，单用糖皮质激素作为一线治疗的患者共有142例，其中达CR的患者共83例（58%），低于联合环磷酰胺组，但与含有利妥昔单抗为一线方案CR率水平基本相当，从治疗开始到FⅧ活性（FⅧ：C）＞70 U/dL 以及抑制物消除的中位时间分别是40和32 d，平均报道达CR并停药时程为74 d，较联合环磷酰胺的方案稍长，且比含利妥昔单抗方案的达CR时间短。不过，单用糖皮质激素的患者复发率较高，EACH2研究中达CR的患者中有15例复发，因此，最终达稳定CR的患者比例约为48%[7]。同时该研究对 42例孕妇合并AHA患者进行亚组分析，其中单独使用激素作为一线治疗的患者比例最高，有27例，其中19例达CR（70%），2例复发。现阶段并无足够数据证实对于该类患者联合细胞毒药物会增加CR率，加之临床医生往往对于此类患者会避免使用细胞毒药物，因此多数文献仍推荐单用激素作为妊娠相关AHA患者的首选一线治疗方案[2, 9, 12]。多数药物诱发的AHA抑制物滴度较低，且多在停药后抑制物自行消失而不需积极抑制物清除治疗，但值得注意的是，部分肿瘤患者（尤其淋巴组织增殖性肿瘤）因非肿瘤因素，即治疗过程中使用氟达拉滨或INF-α等药物，诱发AHA的抑制物滴度多较高，因此可以在停药同时单用激素减少出血风险[16]。Sallah等[17]报道了3例肿瘤患者在使用氟达拉滨或INF后引发AHA，停药同时单用激素消除抑制物，最终3例均获得CR。治疗不良反应方面，单用激素是一种相对安全的方法，Tiede等[14]的调查显示有20%的医师认为激素用于AHA无绝对禁忌证。主要不良事件非粒细胞降低的感染最为常见，其次为血糖升高、心血管系统症状（高血压、快速性心动过速）神经精神症状等。EACH2研究报道的单用激素142例患者中，25%的患者至少出现了上述1种不良反应，感染率为16%[7]。这些不良反应对于一般情况较差，合并症较多的老年患者来说不容忽视，Aouba等[10]在对AHA患者的死亡原因构成比分析中就建议由于因感染致死的患者所占比例较高，将来减轻糖皮质激素负荷的方案应当成为治疗趋势。可以选用在激素的基础加用或是过渡到不良反应较小的其他免疫抑制剂以缩短治疗疗程及降低剂量，并加强监测治疗过程中的不良反应，随时予以抗生素，将血糖药物等手段针对药物引起的并发症积极治疗。
2 以环磷酰胺为基础的免疫抑制治疗
环磷酰胺无论是在免疫性疾病还是肿瘤的治疗中都有极其重要的地位，其疗效确切，起效迅速，物美价廉。对于AHA患者的治疗也有相当大的作为，单用较少，多联用激素，也有少量联合利妥昔单抗清除抑制物。初始一线治疗时环磷酰胺常用的剂量为：口服约为1.67 mg/（kg·d）并联用激素[中位剂量1.0 mg/（kg·d）]，静脉使用中位剂量为5.2 mg/（kg·d），2～4周根据疗效调整用量。现阶段该方案仍然是AHA患者清除抑制物治疗的中流砥柱。Andreas等[14]的调查发现，一线治疗有44%的血友病医师选用单用激素联合环磷酰胺作为首选方案，所占比例最高。Huang等[15]报道的65例台湾AHA患者，其中14例单用激素联合环磷酰胺作为一线抑制物清除治疗达CR率最高，共11例（79%），且达CR的中位时间最短，约为63 d。1个较早期的包括249例的系统评价显示激素组的缓解率明显低于联用环磷酰胺组（70%、89%，P＜0.001），且总体病死率更高（16%、26%，P=0.031）但作者认为有一定报道偏倚[3]。在EACH2研究中，使用激素加环磷酰胺治疗的患者共83例，其中66例（80%）的患者获得CR，也是所有方案中治疗缓解率最高的。且从治疗开始到FⅧ：C＞70 U/dL以及抑制物消除的中位时间最短，分别是32和34 d，平均报道达CR并停药时程为74 d。治疗患者中有8例复发，因此，最终达稳定CR的患者比例约为70%，高于激素及利妥昔单抗组[7]。同时，EACH2研究通过倾向性分数（结合患者年龄、性别、FⅧ治疗前水平、抑制物滴度水平及病因学）对单用激素组及联合环磷酰胺组进行配对分析，每组70例患者，统计学分析虽然联合环磷酰胺组的激素平均使用量低于单用激素组（1.33、1.18 mg/kg，P=0.006），但前者有更高的获得稳定的CR率倾向[OR=3.25，95%CI（1.51，6.96），P＜0.003]；达抑制物阴性的时间[HR=2.11，95%CI（1.38，3.21），P＜0.001]及FⅧ恢复正常水平时间[HR=2.36，95% CI（1.49，3.74），P＜0.001]联合环磷酰胺组均早于激素组[7]。英国一项对2年内国内所有治疗中心的151例AHA患者回顾研究发现，非随机对照的激素组的患者在抑制物滴度和FⅧ水平上高于联用环磷酰胺组，环磷酰胺组虽然具有达CR所需时间略短（39、49 d）以及总体存活时间更长（975、769 d）的优势；但两者的缓解率近似（78%、76%）[8]。治疗不良反应方面包含环磷酰胺的方案多数报道较其余方案明显，主要是感染，且大多联合粒细胞减少；此外，由于方案内多包括激素类药物，皮质醇引起的神经症状等不良反应也相当常见，EACH2报道的83例单用糖皮质激素患者中，41%的患者至少出现了1种不良反应，其中感染率为27%，且55%的患者合并粒细胞减少，其余不良反应发生率与激素组基本相当，值得注意的是，静脉及口服用药的不良反应发生率无太大差别。而随访结束时，4例患者死于感染，其中1例合并粒细胞缺乏，无患者死于再次出血[7]。Tiede等[14]的调查也显示多数医师会把妊娠相关的患者及感染患者（尤其合并粒细胞缺乏）作为相对使用禁忌证。可见，糖皮质激素联合环磷酰胺的方案在AHA患者的治疗中的地位仍不可撼动，现阶段数据表明此方案无论在初治的抗体清除治疗还是复发后的抗体再清除治疗，其疗效均值得肯定，但治疗不良反应是现阶段主流方案中较明显的，其中治疗引起的伴随粒细胞缺乏的感染和疾病本身导致的出血是AHA患者两大死亡原因。因此，正确评估患者情况，权衡临床利弊是治疗的关键所在。
3 以利妥昔单抗为基础的免疫抑制治疗
利妥昔单抗（CD20+ B细胞单克隆抗体）作为经典的抗CD20+ B细胞淋巴瘤药物，近年来广泛用于多种体液免疫介导的免疫性疾病，其中包括AHA。它特异性杀灭CD20+ B淋巴细胞而有效阻断FⅧ抑制物的产生。Kruse-Jarres等[18]对1例使用利妥昔单抗治疗的患者检测其细胞液IFN-r及白细胞介素-4基因转录的mRNA，发现随着抑制物的逐渐清除，以上2种基因表达增加的特点，因此认为可能利妥昔单抗还有通过以上两种细胞因子调节Th1及Th2细胞清除残余的非表达CD20+的B细胞产生的FⅧ抑制物的作用[18]。Huang等[19]在对46例使用传统方案（激素或是联合环磷酰胺）的患者进行多因素分析，发现血清乳酸脱氢酶（LDH）升高（LDH＞465 U/L）的患者是传统方案难以获得CR的独立预后因素，因此从反面提出这部分患者可能使用新型药物，比如现阶段常用的利妥昔单抗效果更好。现阶段绝大多数报道的含有利妥昔单抗的案例多采用的375 mg/m2（1次/周）×4周，再根据缓解程度决定是否需继续使用利妥昔单抗或是激素等进行维持治疗[2, 7, 20]。Castaman等[21]报道了1例因合并有快速性心律失常伴高血压的老年患者，急性出血期使用激素后加重心血管疾病并诱发严重高血糖而改单用利妥昔单抗，考虑利妥昔单抗仍有报道引起血糖升高的案例且为限制补液量而采用75 mg/m2（1次/周）×4周的减量方案，最终患者得到CR，因此他认为对于某些合并症较多的老年患者使用减量的利妥昔单抗作为免疫抑制治疗是一种安全有效的治疗措施。Xu等[22]也报道了1例使用激素加环磷酰胺的标准方案2周后未达部分缓解（PR）的患者（FⅧ抑制物滴度=21.8 BU）改用上述减量利妥昔单抗方案最终达到CR的病例[22]。Franchini[23]通过系统评价回顾近30篇包含一线或是二线使用利妥昔单抗（多联用激素或其他免疫抑制剂）的小样本（病例数多波动于2～4例）病案报道后指出，总有效率（达CR或者PR）的患者比例占纳入病例数的90%（但所纳入病例存在选择偏倚可能性大，且多数患者联合其他药物），尤其对于低抑制物滴度的患者效果极佳（包括初治或是一线治疗失败后补救治疗）。对于高滴度患者抑制物清除率较差，但延长治疗期限或是加用未使用过的免疫抑制剂比如环磷酰胺后多数患者仍能达到有效缓解。其观点与Aggarwal等[24]类似，他指出对于FⅧ抑制物滴度＜5 BU/mL且出血轻微的患者，治疗可单用激素；FⅧ抑制物＜30 BU/mL或出血严重的患者，以及单用糖皮质激素失败或复发的患者，应联合激素联合利妥昔单抗；FⅧ抑制物＞30 BU/mL的患者或是激素联合利妥昔单抗失败的患者应考虑加用环磷酰胺或是以利妥昔单抗维持治疗。美国Boles等[25]在试验中报道了12例初始治疗单用利妥昔单抗并完成标准方案（375 mg/m2，1次/周，连用4次）的患者中，7例达稳定CR（58%）；1例达PR但长期随访无临床出血症状；其余4例联合激素和环磷酰胺后3例最终达稳定CR，1例达CR后复发。单用利妥昔单抗且有反应的患者抑制物中位水平为22 BU[四分位数间距（IQR）5～113]，联用其他药物（包括初始联合或是单用利妥昔单抗无反应再加用其他免疫制剂）有反应的患者抑制物中位水平为843 BU（IQR 193～1 111）。由此作者认为当抑制物水平＜100 BU/mL时单用该药患者的反应率较好，高于此范围建议联合用药。这12例患者达CR的中位时间大约为106 d，虽然达CR的时间比传统方案（糖皮质激素/环磷酰胺）更长，但作者认为两者在到达并维持临床出血症状消失的时间（即达出血停止或是血肿不再长大，以及无新发出血的时间）并无差异[25]。而在EACH2研究中，共有51例（其中单用12例）患者初始治疗方案中含有利妥昔单抗，61%的患者报道达CR，该数值几乎等于与单用糖皮质激素组的CR率，低于环磷酰胺联合激素组的CR率。其中12例单用利妥昔单抗的患者只有42%达CR，是主流治疗方案中达CR率最低的。从治疗开始到FⅧ：C＞70 U/dL以及抑制物消除的中位时间分别是64和65 d，几乎为前两组方案时间的2倍。但含利妥昔单抗方案组达CR后复发率较低，仅1例（3%）复发（即最终稳定CR=59%）[7]。现阶段多数研究虽然肯定利妥昔单抗对AHA患者的抑制物清除效果，但作为一线治疗时疗效较传统方案并无显著优势，符合国内外多数学者观点，即对于大多数患者，将利妥昔单抗作为一线治疗后未达PR和达CR后复发的患者补救二线方式。Andreas等[14]的调查显示多数医师不会把利妥昔单抗作为一线治疗，相反，二线补救治疗是利妥昔单抗是最多数人的首选，约30%的医师选用利妥昔单抗。在治疗不良反应方面，绝大多数文献认为利妥昔单抗具有较高的安全性优势，EACH2报道51例接受利妥昔单抗的患者有37%出现不良反应（血糖升高22%，中性粒细胞减少18%及感染12%），感染率低于其余两组。最终随访1例死于再出血，2例死于免疫抑制剂的不良反应，并未报道明确死于感染的病例[7]。Franchini[23]回顾了65例报道的病例，在随访期间并未发现有病例报道机会性感染。Andreas等[14]的调查中发现，医师会把孕妇、哺乳需要及活动性肝炎或是活动性免疫缺陷的患者作为相对使用禁忌证[14]。然而，Huang等[15]提出不同观点，其报道7例使用包含利妥昔单抗作为一线治疗的患者中3例达CR（中位达CR时间约为10周），其余4例（57%）在达CR前均死于严重败血症，包含7例中2例单用利妥昔单抗的患者，其余2例联用激素/环磷酰胺的患者均伴粒细胞减少。虽然作者认为不能排除有患者一般情况及原发疾病的干扰，但由于利妥昔单抗的B细胞清除作用，此方案仍会使患者处于严重甚至致死的感染风险之中。对于多数认为利妥昔单抗安全性高的报道，他认为可能对于这部分患者在使用利妥昔单抗后T细胞及免疫球蛋白（sIgG）的水平仍处于基本正常的水平，并提出对于使用含有利妥昔单抗方案的患者，应在治疗过程中密切监测T细胞及sIgG的水平的建议[15]。
4 小结
AHA患者的治疗抑制物清除治疗较止血治疗更为复杂，不同于止血治疗时将患者通过抑制物水平分层再决定是否选用旁路制剂或是可以考虑替代疗法，在抑制物清除治疗时仅仅依赖FⅧ浓度以及抑制物滴度来决定方案强度是不合理的。原因在于即使出血较轻，抑制物滴度不高的患者，只要患者未达CR，随时有再次出血或是加重的风险，如果对于这部分患者就选用温和的免疫抑制剂显然会使患者长期处于出血的风险中。同样的，对于出血严重，或是高抑制物水平的患者就选用激进的治疗方式也存在很大问题，因为这部分患者很可能一般情况和原发疾病更为严重，过于积极的方案随时可能加重原发疾病或是引起严重的并发症反而增加病死率。因此，对于AHA患者的免疫抑制剂的选择，需要对患者的一般情况、原发病、抑制物滴度、FⅧ：C及临床症状进行综合评估后制定个体化的治疗方案，选择合适的方案尽量在初始治疗时以达持续稳定CR为目标。
已有文献表明，达稳定CR的患者存活率明显高于未达CR的患者，复发的患者虽然可以选择二线方案，但二次复发率也较高[2-8, 13]。单用糖皮质激素的患者适用于妊娠相关及药物诱发的患者，而对于大多数患者疗效相对有限，且总疗程较长，复发风险较高。环磷酰胺联合糖皮质激素的方案仍是现阶段的最优方案，不仅达CR率高，适用于各种抑制物滴度的患者，且复发率较低，同时经济、可行，即使偏远地区也适用。但需结合患者的具体情况及原发疾病严格评估患者的耐受性及临床获益，注意防治其不良反应，特别是危及生命的感染。以利妥昔单抗为基础的一线治疗主要适用于低抑制物滴度者，抑制物滴度＞100 BU往往需要联用细胞毒药物和糖皮质激素，适用于多数患者的二线备选方案以及少数低抑制物滴度的患者的一线治疗。不良反应方面，利妥昔单抗安全性高，毒副作用小，感染发生率低，加之疗程往往较短，因此更适用于一般情况差、不能耐受传统强免疫抑制方案、合并心血管疾病或是内分泌疾病的老年患者。
获得性血友病获得性血友病A（AHA）是一种罕见但病死率达7%～20%的自身免疫性疾病[1-4]。患者因各种原因导致体内产生了特异结合、灭活凝血因子Ⅷ（FⅧ）的凝血因子抑制物而发病。由于该病出血往往突然，危重；加之既往多无家族史或是阳性出血史，对临床医师及时诊断并积极采取正确有效的治疗措施有着极高的要求。治疗主要包括三大部分构成：① 治疗原发病；② 积极控制出血；③ 清除抑制物[1-6]。
虽然约25%的患者在原发病因控制消除以后抗FⅧ抑制物会自行消失[2, 4, 5]，但多数学者认为，若患者体内FⅧ抑制物未被及时清楚，其将持续处于出血的高危风险中[4-6]，结合AHA具有较高的病死率特点，因此，予以更为积极的方式清除抑制物能使患者更多的获益，不少报道也显示不进行抑制物清除治疗的患者病死率明显高于其他组[2, 4-6]。抑制物清除治疗主要包括免疫抑制药物，免疫吸附及免疫耐受治疗。免疫吸附多需要联用免疫抑制剂发挥作用，用于严重出血患者急性出血期的抑制物中和，现阶段报道较少；经典的免疫调节剂静脉注射免疫球蛋白（IVIG）往往也是联合免疫抑制剂一起使用，EACH2研究及英国的大规模回顾性调查均显示联用IVIG并不能增加AHA患者的抑制物清除疗效[7, 8]。免疫耐受疗法现多用于重型血友病A合并抑制物的治疗，对于AHA患者多作为免疫抑制治疗6个月无效后的二线方案选用，且现阶段缺乏足够的临床数据及试验支持其疗效，本文不做详细讨论。免疫抑制剂现仍是AHA患者的核心、首选的抑制物清除手段，主要包含糖皮质激素、环磷酰胺、免疫抑制剂CD20单克隆抗体制剂利妥昔单抗，其他免疫制剂例如他克莫司、环孢素也有零星报道用于AHA治疗[1-4, 7]。相较于遗传性血友病A合并抑制物的患者，免疫抑制剂对于AHA的抑制物清除在疗效方面有明确的优势[1, 2]。但不容忽视的是，使用免疫抑制剂治疗过程中诱发的致死性败血症也是AHA患者死亡的最常见因素之一[8, 9]。一项法国的研究显示AHA患者死亡原因中因感染导致死亡构成比高达26%[10]。可见，在积极控制原发病的同时，如何正确有效安全地使用免疫抑制剂是临床医师关注的重点。下面将从现阶段3种主流免疫剂进行逐一分析。
1 单用糖皮质激素的免疫抑制治疗
糖皮质激素作为免疫性疾病的经典基础药物，在AHA的治疗中有着极其重要的地位。糖皮质激素对于AHA患者抑制物清除的作用较复杂，既有基因调控又有非基因方面的作用，现阶段其机制仍未完全明了[11]。多数免疫抑制剂（如细胞毒药物，利妥昔单抗等）在作为一线治疗时需要联用激素以增加抑制物清除疗效。除与其他免疫抑制剂联用，单用糖皮质激素的AHA患者也不在少数，特别对于因妊娠、药物等因素引起的AHA患者，在充分治疗原发病同时联用糖皮质激素不仅可以简化治疗方案从而减少药物副作用的发生，又可缩短患者处于出血危险期的时程并减少昂贵的止血制剂的使用，从而减轻患者的经济负担。对围产期妇女，或是需要进行母乳喂养的妇女，细胞毒药物、利妥昔单抗往往相对禁忌。因此，对于围产期患者的疾病急期单用糖皮质激素往往是一种经济且较安全的选择[12]。对于激素的疗效评估方面，Kruse-Jarres等[11]专门针对激素抵抗做了相关研究，其报道的3例AHA患者中发现，2例单用激素获得完全缓解的患者中，虽然疾病初期患者的外周血单个核细胞中的干扰素（IFN）-γ以及淋巴毒素α（LT-α）mRNA转录拷贝数增加，但这两种细胞因子的表达并未增加，且治疗中期到抑制物清除2种mRNA拷贝数呈下降趋势；相反，1例使用激素未达完全缓解（CR）的患者，单用糖皮质激素治疗过程中IFN-γ以及LT-α mRNA拷贝数及其表达的细胞因子均呈逐渐上升的趋势，1个月后激素减量加用环磷酰胺后以上2种细胞因子的mRNA拷贝数才逐渐下降，最终获得CR。因此提出治疗过程中可以通过检测IFN-γ以及LT-α的水平判断患者是否激素抵抗并调整用量及方案。国内外推荐将激素作为一线治疗（包括单用或联合其他免疫抑制剂）的剂量为泼尼松1.0 mg/（kg·d），使用时长需根据患者的具体方案及治疗反应决定，单用激素的方案治疗时间往往较长，总疗程在3个月左右停药，连用其他免疫抑制剂后激素使用时间总共2个月左右，对于使用1个月后仍存在抑制物或是使用后抑制物清除较差的患者多推荐加用其他免疫抑制剂[2, 7, 8, 13]。
Tiede等[14]对德国、新西兰、澳大利亚的57家血友病机构的73位专业医师进行调查发现，有11%的医师选用单用激素作为一线治疗首选方案。Huang等[15]报道了台湾2个中心65例AHA患者，其中30例单用糖皮质激素作为一线抑制物清除治疗，达CR的患者共12例（40%），达CR的中位时间约为84 d。在EACH2研究中，单用糖皮质激素作为一线治疗的患者共有142例，其中达CR的患者共83例（58%），低于联合环磷酰胺组，但与含有利妥昔单抗为一线方案CR率水平基本相当，从治疗开始到FⅧ活性（FⅧ：C）＞70 U/dL 以及抑制物消除的中位时间分别是40和32 d，平均报道达CR并停药时程为74 d，较联合环磷酰胺的方案稍长，且比含利妥昔单抗方案的达CR时间短。不过，单用糖皮质激素的患者复发率较高，EACH2研究中达CR的患者中有15例复发，因此，最终达稳定CR的患者比例约为48%[7]。同时该研究对 42例孕妇合并AHA患者进行亚组分析，其中单独使用激素作为一线治疗的患者比例最高，有27例，其中19例达CR（70%），2例复发。现阶段并无足够数据证实对于该类患者联合细胞毒药物会增加CR率，加之临床医生往往对于此类患者会避免使用细胞毒药物，因此多数文献仍推荐单用激素作为妊娠相关AHA患者的首选一线治疗方案[2, 9, 12]。多数药物诱发的AHA抑制物滴度较低，且多在停药后抑制物自行消失而不需积极抑制物清除治疗，但值得注意的是，部分肿瘤患者（尤其淋巴组织增殖性肿瘤）因非肿瘤因素，即治疗过程中使用氟达拉滨或INF-α等药物，诱发AHA的抑制物滴度多较高，因此可以在停药同时单用激素减少出血风险[16]。Sallah等[17]报道了3例肿瘤患者在使用氟达拉滨或INF后引发AHA，停药同时单用激素消除抑制物，最终3例均获得CR。治疗不良反应方面，单用激素是一种相对安全的方法，Tiede等[14]的调查显示有20%的医师认为激素用于AHA无绝对禁忌证。主要不良事件非粒细胞降低的感染最为常见，其次为血糖升高、心血管系统症状（高血压、快速性心动过速）神经精神症状等。EACH2研究报道的单用激素142例患者中，25%的患者至少出现了上述1种不良反应，感染率为16%[7]。这些不良反应对于一般情况较差，合并症较多的老年患者来说不容忽视，Aouba等[10]在对AHA患者的死亡原因构成比分析中就建议由于因感染致死的患者所占比例较高，将来减轻糖皮质激素负荷的方案应当成为治疗趋势。可以选用在激素的基础加用或是过渡到不良反应较小的其他免疫抑制剂以缩短治疗疗程及降低剂量，并加强监测治疗过程中的不良反应，随时予以抗生素，将血糖药物等手段针对药物引起的并发症积极治疗。
2 以环磷酰胺为基础的免疫抑制治疗
环磷酰胺无论是在免疫性疾病还是肿瘤的治疗中都有极其重要的地位，其疗效确切，起效迅速，物美价廉。对于AHA患者的治疗也有相当大的作为，单用较少，多联用激素，也有少量联合利妥昔单抗清除抑制物。初始一线治疗时环磷酰胺常用的剂量为：口服约为1.67 mg/（kg·d）并联用激素[中位剂量1.0 mg/（kg·d）]，静脉使用中位剂量为5.2 mg/（kg·d），2～4周根据疗效调整用量。现阶段该方案仍然是AHA患者清除抑制物治疗的中流砥柱。Andreas等[14]的调查发现，一线治疗有44%的血友病医师选用单用激素联合环磷酰胺作为首选方案，所占比例最高。Huang等[15]报道的65例台湾AHA患者，其中14例单用激素联合环磷酰胺作为一线抑制物清除治疗达CR率最高，共11例（79%），且达CR的中位时间最短，约为63 d。1个较早期的包括249例的系统评价显示激素组的缓解率明显低于联用环磷酰胺组（70%、89%，P＜0.001），且总体病死率更高（16%、26%，P=0.031）但作者认为有一定报道偏倚[3]。在EACH2研究中，使用激素加环磷酰胺治疗的患者共83例，其中66例（80%）的患者获得CR，也是所有方案中治疗缓解率最高的。且从治疗开始到FⅧ：C＞70 U/dL以及抑制物消除的中位时间最短，分别是32和34 d，平均报道达CR并停药时程为74 d。治疗患者中有8例复发，因此，最终达稳定CR的患者比例约为70%，高于激素及利妥昔单抗组[7]。同时，EACH2研究通过倾向性分数（结合患者年龄、性别、FⅧ治疗前水平、抑制物滴度水平及病因学）对单用激素组及联合环磷酰胺组进行配对分析，每组70例患者，统计学分析虽然联合环磷酰胺组的激素平均使用量低于单用激素组（1.33、1.18 mg/kg，P=0.006），但前者有更高的获得稳定的CR率倾向[OR=3.25，95%CI（1.51，6.96），P＜0.003]；达抑制物阴性的时间[HR=2.11，95%CI（1.38，3.21），P＜0.001]及FⅧ恢复正常水平时间[HR=2.36，95% CI（1.49，3.74），P＜0.001]联合环磷酰胺组均早于激素组[7]。英国一项对2年内国内所有治疗中心的151例AHA患者回顾研究发现，非随机对照的激素组的患者在抑制物滴度和FⅧ水平上高于联用环磷酰胺组，环磷酰胺组虽然具有达CR所需时间略短（39、49 d）以及总体存活时间更长（975、769 d）的优势；但两者的缓解率近似（78%、76%）[8]。治疗不良反应方面包含环磷酰胺的方案多数报道较其余方案明显，主要是感染，且大多联合粒细胞减少；此外，由于方案内多包括激素类药物，皮质醇引起的神经症状等不良反应也相当常见，EACH2报道的83例单用糖皮质激素患者中，41%的患者至少出现了1种不良反应，其中感染率为27%，且55%的患者合并粒细胞减少，其余不良反应发生率与激素组基本相当，值得注意的是，静脉及口服用药的不良反应发生率无太大差别。而随访结束时，4例患者死于感染，其中1例合并粒细胞缺乏，无患者死于再次出血[7]。Tiede等[14]的调查也显示多数医师会把妊娠相关的患者及感染患者（尤其合并粒细胞缺乏）作为相对使用禁忌证。可见，糖皮质激素联合环磷酰胺的方案在AHA患者的治疗中的地位仍不可撼动，现阶段数据表明此方案无论在初治的抗体清除治疗还是复发后的抗体再清除治疗，其疗效均值得肯定，但治疗不良反应是现阶段主流方案中较明显的，其中治疗引起的伴随粒细胞缺乏的感染和疾病本身导致的出血是AHA患者两大死亡原因。因此，正确评估患者情况，权衡临床利弊是治疗的关键所在。
3 以利妥昔单抗为基础的免疫抑制治疗
利妥昔单抗（CD20+ B细胞单克隆抗体）作为经典的抗CD20+ B细胞淋巴瘤药物，近年来广泛用于多种体液免疫介导的免疫性疾病，其中包括AHA。它特异性杀灭CD20+ B淋巴细胞而有效阻断FⅧ抑制物的产生。Kruse-Jarres等[18]对1例使用利妥昔单抗治疗的患者检测其细胞液IFN-r及白细胞介素-4基因转录的mRNA，发现随着抑制物的逐渐清除，以上2种基因表达增加的特点，因此认为可能利妥昔单抗还有通过以上两种细胞因子调节Th1及Th2细胞清除残余的非表达CD20+的B细胞产生的FⅧ抑制物的作用[18]。Huang等[19]在对46例使用传统方案（激素或是联合环磷酰胺）的患者进行多因素分析，发现血清乳酸脱氢酶（LDH）升高（LDH＞465 U/L）的患者是传统方案难以获得CR的独立预后因素，因此从反面提出这部分患者可能使用新型药物，比如现阶段常用的利妥昔单抗效果更好。现阶段绝大多数报道的含有利妥昔单抗的案例多采用的375 mg/m2（1次/周）×4周，再根据缓解程度决定是否需继续使用利妥昔单抗或是激素等进行维持治疗[2, 7, 20]。Castaman等[21]报道了1例因合并有快速性心律失常伴高血压的老年患者，急性出血期使用激素后加重心血管疾病并诱发严重高血糖而改单用利妥昔单抗，考虑利妥昔单抗仍有报道引起血糖升高的案例且为限制补液量而采用75 mg/m2（1次/周）×4周的减量方案，最终患者得到CR，因此他认为对于某些合并症较多的老年患者使用减量的利妥昔单抗作为免疫抑制治疗是一种安全有效的治疗措施。Xu等[22]也报道了1例使用激素加环磷酰胺的标准方案2周后未达部分缓解（PR）的患者（FⅧ抑制物滴度=21.8 BU）改用上述减量利妥昔单抗方案最终达到CR的病例[22]。Franchini[23]通过系统评价回顾近30篇包含一线或是二线使用利妥昔单抗（多联用激素或其他免疫抑制剂）的小样本（病例数多波动于2～4例）病案报道后指出，总有效率（达CR或者PR）的患者比例占纳入病例数的90%（但所纳入病例存在选择偏倚可能性大，且多数患者联合其他药物），尤其对于低抑制物滴度的患者效果极佳（包括初治或是一线治疗失败后补救治疗）。对于高滴度患者抑制物清除率较差，但延长治疗期限或是加用未使用过的免疫抑制剂比如环磷酰胺后多数患者仍能达到有效缓解。其观点与Aggarwal等[24]类似，他指出对于FⅧ抑制物滴度＜5 BU/mL且出血轻微的患者，治疗可单用激素；FⅧ抑制物＜30 BU/mL或出血严重的患者，以及单用糖皮质激素失败或复发的患者，应联合激素联合利妥昔单抗；FⅧ抑制物＞30 BU/mL的患者或是激素联合利妥昔单抗失败的患者应考虑加用环磷酰胺或是以利妥昔单抗维持治疗。美国Boles等[25]在试验中报道了12例初始治疗单用利妥昔单抗并完成标准方案（375 mg/m2，1次/周，连用4次）的患者中，7例达稳定CR（58%）；1例达PR但长期随访无临床出血症状；其余4例联合激素和环磷酰胺后3例最终达稳定CR，1例达CR后复发。单用利妥昔单抗且有反应的患者抑制物中位水平为22 BU[四分位数间距（IQR）5～113]，联用其他药物（包括初始联合或是单用利妥昔单抗无反应再加用其他免疫制剂）有反应的患者抑制物中位水平为843 BU（IQR 193～1 111）。由此作者认为当抑制物水平＜100 BU/mL时单用该药患者的反应率较好，高于此范围建议联合用药。这12例患者达CR的中位时间大约为106 d，虽然达CR的时间比传统方案（糖皮质激素/环磷酰胺）更长，但作者认为两者在到达并维持临床出血症状消失的时间（即达出血停止或是血肿不再长大，以及无新发出血的时间）并无差异[25]。而在EACH2研究中，共有51例（其中单用12例）患者初始治疗方案中含有利妥昔单抗，61%的患者报道达CR，该数值几乎等于与单用糖皮质激素组的CR率，低于环磷酰胺联合激素组的CR率。其中12例单用利妥昔单抗的患者只有42%达CR，是主流治疗方案中达CR率最低的。从治疗开始到FⅧ：C＞70 U/dL以及抑制物消除的中位时间分别是64和65 d，几乎为前两组方案时间的2倍。但含利妥昔单抗方案组达CR后复发率较低，仅1例（3%）复发（即最终稳定CR=59%）[7]。现阶段多数研究虽然肯定利妥昔单抗对AHA患者的抑制物清除效果，但作为一线治疗时疗效较传统方案并无显著优势，符合国内外多数学者观点，即对于大多数患者，将利妥昔单抗作为一线治疗后未达PR和达CR后复发的患者补救二线方式。Andreas等[14]的调查显示多数医师不会把利妥昔单抗作为一线治疗，相反，二线补救治疗是利妥昔单抗是最多数人的首选，约30%的医师选用利妥昔单抗。在治疗不良反应方面，绝大多数文献认为利妥昔单抗具有较高的安全性优势，EACH2报道51例接受利妥昔单抗的患者有37%出现不良反应（血糖升高22%，中性粒细胞减少18%及感染12%），感染率低于其余两组。最终随访1例死于再出血，2例死于免疫抑制剂的不良反应，并未报道明确死于感染的病例[7]。Franchini[23]回顾了65例报道的病例，在随访期间并未发现有病例报道机会性感染。Andreas等[14]的调查中发现，医师会把孕妇、哺乳需要及活动性肝炎或是活动性免疫缺陷的患者作为相对使用禁忌证[14]。然而，Huang等[15]提出不同观点，其报道7例使用包含利妥昔单抗作为一线治疗的患者中3例达CR（中位达CR时间约为10周），其余4例（57%）在达CR前均死于严重败血症，包含7例中2例单用利妥昔单抗的患者，其余2例联用激素/环磷酰胺的患者均伴粒细胞减少。虽然作者认为不能排除有患者一般情况及原发疾病的干扰，但由于利妥昔单抗的B细胞清除作用，此方案仍会使患者处于严重甚至致死的感染风险之中。对于多数认为利妥昔单抗安全性高的报道，他认为可能对于这部分患者在使用利妥昔单抗后T细胞及免疫球蛋白（sIgG）的水平仍处于基本正常的水平，并提出对于使用含有利妥昔单抗方案的患者，应在治疗过程中密切监测T细胞及sIgG的水平的建议[15]。
4 小结
AHA患者的治疗抑制物清除治疗较止血治疗更为复杂，不同于止血治疗时将患者通过抑制物水平分层再决定是否选用旁路制剂或是可以考虑替代疗法，在抑制物清除治疗时仅仅依赖FⅧ浓度以及抑制物滴度来决定方案强度是不合理的。原因在于即使出血较轻，抑制物滴度不高的患者，只要患者未达CR，随时有再次出血或是加重的风险，如果对于这部分患者就选用温和的免疫抑制剂显然会使患者长期处于出血的风险中。同样的，对于出血严重，或是高抑制物水平的患者就选用激进的治疗方式也存在很大问题，因为这部分患者很可能一般情况和原发疾病更为严重，过于积极的方案随时可能加重原发疾病或是引起严重的并发症反而增加病死率。因此，对于AHA患者的免疫抑制剂的选择，需要对患者的一般情况、原发病、抑制物滴度、FⅧ：C及临床症状进行综合评估后制定个体化的治疗方案，选择合适的方案尽量在初始治疗时以达持续稳定CR为目标。
已有文献表明，达稳定CR的患者存活率明显高于未达CR的患者，复发的患者虽然可以选择二线方案，但二次复发率也较高[2-8, 13]。单用糖皮质激素的患者适用于妊娠相关及药物诱发的患者，而对于大多数患者疗效相对有限，且总疗程较长，复发风险较高。环磷酰胺联合糖皮质激素的方案仍是现阶段的最优方案，不仅达CR率高，适用于各种抑制物滴度的患者，且复发率较低，同时经济、可行，即使偏远地区也适用。但需结合患者的具体情况及原发疾病严格评估患者的耐受性及临床获益，注意防治其不良反应，特别是危及生命的感染。以利妥昔单抗为基础的一线治疗主要适用于低抑制物滴度者，抑制物滴度＞100 BU往往需要联用细胞毒药物和糖皮质激素，适用于多数患者的二线备选方案以及少数低抑制物滴度的患者的一线治疗。不良反应方面，利妥昔单抗安全性高，毒副作用小，感染发生率低，加之疗程往往较短，因此更适用于一般情况差、不能耐受传统强免疫抑制方案、合并心血管疾病或是内分泌疾病的老年患者。