引用本文： 罗翼, 段宏, 闵理, 石锐, 张闻力, 周勇, 邹昌, 屠重棋. 低位腹主动脉球囊阻断术在骨盆及骶骨肿瘤切除术中的临床评价. 华西医学, 2014, 29(3): 494-498. doi: 10.7507/1002-0179.20140148 复制
骨盆及骶骨肿瘤早期症状隐匿、不典型，发现时瘤体往往已较大，腰骶部神经根、血管、直肠、膀胱和输尿管等均有可能受累。目前，以外科切除为主辅助放射、化学治疗手段仍是骨盆及骶骨肿瘤的主要治疗策略。因该部位肿瘤侧支循环丰富，可单支或多支血管供血，常导致手术过程中难以控制其出血，出血量多者甚至超过10 000 mL[1, 2]。术中大量出血常致术野不清，影响术区重要结构的保护及肿瘤边界的判断，干扰手术操作的进度和肿瘤的整块切除，并增加围手术期并发症发生率[1-3]。因此，控制骨盆和骶骨肿瘤术中出血，直接关系到手术的成功和患者的预后。2005年1月－2011年6月，我们对51例患者在采用低位腹主动脉内球囊阻断控制出血基础上，进行骶骨及骨盆肿瘤切除，并与此期间未采用球囊阻断技术行传统切除的105例患者比较，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究回顾性纳入2005年1月－2011年6月期间，四川大学华西医院骨科收治并诊断为骨盆或骶骨肿瘤的患者。纳入标准：① 骶骨肿瘤侵及第3骶椎及以上，行肿瘤切除、腰骶髂重建或不重建者；② 骨盆肿瘤行根治性切除患者，包括单纯肿瘤切除者或行肿瘤切除、半骨盆假体置换者，或行半骨盆截肢者。排除标准：① 行单纯肿瘤病灶刮除或活检者；② 临床资料不全者。根据术中是否采用低位腹主动脉内球囊阻断技术控制出血分为球囊组和常规组。球囊组主要为：① 骨盆肿瘤单纯累及Ⅱ、Ⅳ区或侵及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区中2个区及以上者；② 骶骨肿瘤侵及第2骶椎及以上者。常规组主要包括：① 早期球囊阻断技术使用较少时期患者；② 辅助检查发现血管粥样硬化、血管畸形等原因者；③ 骶骨肿瘤局限在第3骶椎或部分第2骶椎且软组织包块较小者；④ 骨盆肿瘤单纯累及Ⅰ区或Ⅲ区者。
共收集患者198例，156例符合研究标准。球囊组51例，常规组105例，两组患者术前基本信息一致，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
球囊组与常规组基本信息比较
1.2 方法
常规组为传统手术方式切除。球囊组术前常规行腹主动脉、髂外动脉、股动脉B型超声或血管CT，了解有无血管畸形、肿瘤压迫、动脉粥样硬化斑等，判断肾动脉开口位置及与脊柱的解剖关系。待麻醉起效后，选择不影响操作的一侧会阴部常规消毒铺巾（若为单侧骨盆肿瘤，则选择健侧），在腹股沟区沿股动脉搏动明显处行一长约3 cm纵行切口，显露股动脉。全身肝素化约5 min后将预先充分排气的球囊置入腹主动脉，C形臂X线机透视下确认球囊位于双肾动脉平面以下、腹主动脉分叉以上，妥善固定管道。向球囊内注入造影剂预阻断，以穿刺对侧股动脉搏动消失为准，记录注入球囊内造影剂的量（一般为6～10 mL）。当术中显露至肿瘤，术野出血较难控制并影响肿瘤边界的判断及切除时，再次将球囊缓慢充盈，完全阻断下肢血供后，将手术台调至轻度头低位（约10°）。监测患者生命体征，约1～2 min待静脉血充分回流且维持心率、血压稳定后，继续手术。首次阻断球囊通常至肿瘤完整切除，充分结扎或缝合出血点，纱布或油纱填塞创腔后松开10～15 min，再次止血，根据创腔渗血情况，判断是否需行二次阻断。若肿瘤较大，如骶骨肿瘤侵及骶1椎体，与盆腔脏器广泛粘连，需仔细游离保留部分神经根时，判断完整切除时间明显超过3 h，可根据情况在3 h内择机用油纱、纱布充分填塞创腔后，开放球囊10～15 min，按肝素0.5 mg/kg静脉注射予全身肝素化后再次阻断，取出油纱等填塞物后继续手术操作。二次阻断时间一般不超过2 h。每次停止阻断时缓慢抽出球囊内造影剂，并予预防性加快输液速度，以免由于腹主动脉的突然畅通导致大量血液涌入下半身致使循环血容量骤然下降，造成一过性血压降低或波动而威胁患者生命。手术结束后，拔除球囊导管，在确保穿刺点近端喷血及远端回血正常后缝合切口，密切观察患者置管侧足背动脉搏动情况（图 1、2）。
图1
球囊注射照影剂前后影像图 1a. 球囊注射照影剂前 1b. 球囊注射照影剂后 图 2 C形臂X线机透视腰3-4间球囊充盈前后影像图 2a. 充盈前 2b. 充盈后
1.3 数据收集
数据收集包括手术时间、术中出血量、输血量、平均住院时间、术后并发症等，手术时间为骶骨或骨盆区皮肤切开、肿瘤切除至皮肤缝合结束，不包括球囊安置或取出的时间，而平均住院时间指从入院当天至出院结束。术后并发症包括：神经功能障碍、伤口感染、髂（股）动脉血栓、尿道损伤及阴道损伤等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
球囊组阻断时间58～180 min，平均（107.25 ± 43.28）min，术中均未发生球囊移位及腹主动脉血流渗漏现象，术野清晰显露，肿瘤边界易于判断，47例获得整块切除或边缘切除。常规组有14例患者因术中出血无法控制、术野不清晰而选择分块切除。两组手术时间、术中出血量、输血量、术后引流量及术后拔管时间差异有统计学意义（P＜0.05），而住院时间两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。球囊组1例术后发生尿道损伤，常规组1例发生阴道壁损伤，均行二次手术予修补后治愈。3例患者在手术结束拔除球囊导管时，穿刺点近端喷血较弱，考虑为动脉血栓形成，后经常规操作取出血栓后血运恢复正常，术后下肢未出现缺血症状。球囊组共15例（29.4%）发生术后并发症，而常规组有37例（35.2%）患者发生，总体比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2、3。
表2
球囊组与常规组手术结果比较（
表3
球囊组与常规组术后并发症比较（例）
3 讨论
3.1 腹主动脉内球囊阻断技术在骨盆及骶骨肿瘤术中的意义
术中大出血是骨盆和骶骨肿瘤切除术中最严重的并发症，容易导致失血性休克。而大量快速输血，在术野不清情况下匆忙切除肿瘤常致不同程度的神经及血管损伤，增加术后并发症的发生率[2-5]。为控制骶骨及骨盆术中出血，临床上曾使用过低压麻醉，即在整个手术过程中保证各个生命器官足够的血液灌注，因其对麻醉医生的综合素质及术中监护要求较高、风险极大，且其控制效果欠佳而应用受限[6, 7]。预先前路结扎单侧或双侧髂内动脉，甚至经腹切开临时阻断腹主动脉，因其手术损伤大、术后并发症多而在临床应用较少[8]。经股动脉穿刺栓塞双侧髂内动脉及可栓塞的供瘤动脉，可大大减少术中出血，提高手术安全性，但该方法往往需行多条供血动脉栓塞，才能达到良好的控制出血效果，且费用昂贵、耗时长，并可能增加如下肢缺血损伤、局部缺血性疼痛等并发症的发生率，甚至有误栓发生的风险。应用腹主动脉内球囊阻断技术通过体外控制血流，其球囊位于腹主动脉的分支肾动脉水平以下，腹主动脉分叉以上，约在第3、4腰椎间隙水平[9-12]。在此腹主动脉供血范围内并没有对缺血较为敏感的器官，止血效果显著，术中出血显著减少，便于操作，同时理论上又可以无限制延长手术时间。与采用肢体止血带不同，该方法可完全阻断动脉血流，而保持静脉回流通畅，还可调节并保持手术台轻度头低位，有效保证了脑部的充分供血。本研究中，球囊组术中出血量、术后输血量比常规组明显减少，差异有统计学意义，显示在骨盆及骶骨肿瘤中选择性应用球囊阻断技术，可有效减少术中出血和术后出血。
3.2 球囊阻断时间及术后效果
研究认为，球囊单次阻断动脉血流在60 min以内对于动脉壁而言比较安全，因手术时间长而需多次阻断时，中间应间歇恢复血流至少10～15 min[11-14]。阻断时间过长，缺血-再灌注损伤不仅存在于缺血组织，引起远端肢体缺血坏死，尚可引发远隔器官损伤风险，甚至引发多器官功能不全。韦玮等[15]通过研究球囊阻断前后静脉血血浆总超氧化物歧化酶（T-SOD，黄嘌呤氧化酶法）及血浆丙二醛（MDA，硫代巴比妥酸法）含量，发现单次球囊阻断在90 min时变化显著，认为低于90 min，其总体损伤较轻微，于术后4 h两指标可恢复正常水平。因此认为球囊阻断的安全时限不应超过90 min。文献报道，在腹主动脉瘤切除人造血管移植术中，主动脉阻断时间更长，往往在3 h左右，甚至超过6 h，尚未明确发现因缺血-再灌注损伤引起远端肢体缺血坏死或多器官功能衰竭，而其阻断平面更高[16, 17]。在断肢再植方面，远端肢体离断超过6 h甚至更长，经显微外科技术吻合后尚可存活，证明肢体可耐受较长的缺血时间[18-20]。
我们认为，骨盆及高位骶骨肿瘤毗邻盆腔大血管，周围血供丰富，其术中出血量、输血量较大，术后并发症发生率高。一旦开始显露肿瘤部位，其术野广泛出血，电凝、缝扎、油纱填塞等均不易有效控制，甚至易发生出血性休克或死亡。而当把术中相当部分时间用于创面止血时，手术时间延长，主刀医生不自主将主要精力用于控制出血而非切除肿瘤，术中因广泛出血致肿瘤细胞污染术区的可能性增大，肿瘤局部复发率随之增加。因此，适当延长腹主动脉球囊阻断时间所带来的并发症发生风险，可能远小于因无法有效控制出血而引起的损害。本研究中，首次球囊阻断一般至肿瘤完整切除，时间控制在3 h以内，充分结扎或缝扎出血点，纱布或油纱填塞创腔后松开10～15 min，再次止血后依创面渗血情况，判断是否需行二次阻断。若肿瘤较大，如肿瘤侵及骶1椎体，与盆腔脏器广泛粘连，需仔细游离保护部分神经根时，判断完整切除时间明显超过3 h，可根据情况在3 h内择机用油纱、纱布充分填塞创腔后，开放球囊10～15 min，按肝素0.5 mg/kg静脉注射予全身肝素化后再次阻断；当整个术手术野清楚，肿瘤边界清晰显露，周围各解剖结构清晰明了，肿瘤周围血管、神经以及盆腔器官显露明确后，方可整块切除或边缘切除。本研究中，球囊组平均阻断时间（107.25 ± 43.28）min，而手术时间、术中出血、术后输血及术后引流量较常规组均显著改善（P＜0.05），可能是由于球囊组成功阻断血流后，术野出血、渗血明显减少，止血或结扎血管更为容易。研究提示，在血液及血液制品相对稀缺的今天，使用腹主动脉内球囊阻断技术可大大减少出血，节约血液成本，降低医疗费用，同时也降低患血液疾病的风险，包括肝炎或HIV病毒感染，提高手术的安全性。
3.3 应用球囊阻断的注意事项及术后并发症
为降低安置球囊的风险，术前应常规行彩色多普勒超声了解双侧股动脉、髂外动脉及腹主动脉的条件，如为老年患者，建议行血管三维CT，排除血管病变、粥样斑块、畸形等，以避免在术中安置球囊导管时出现血管损伤甚至血管破裂出血[10, 21, 22]。球囊安放位置正确、球囊内造影剂用量合适是腹主动脉内血流阻断的关键。球囊必须完全放置在肾动脉以远，既要防止阻断肾动脉而引起急性缺血性肾功能衰竭，又要防止球囊过低，达不到较好的阻断效果。安置球囊导管前必须排空球囊内的空气，避免安置过程中球囊破裂引起空气栓塞。本组患者安置球囊过程顺利，球囊造影剂的剂量一般为7～10 mL[11]，术中均未发生球囊导管移位或球囊破裂，术后并未因安置或取出球囊而增加术后并发症发生的风险（P＞0.05）。
骨盆、骶骨肿瘤软组织包块常向盆腔内突出，对周围神经根、盆腔脏器产生直接或间接的侵犯。手术操作时，有时不可避免地造成神经及脏器的损伤。两者常见的并发症包括伤口感染、切口不愈合或延迟愈合等[23-25]。球囊组共15例（29.4%）发生术后并发症，而常规组有37例（35.2%）患者发生，总体比较差异无统计学意义（P＞0.05）。可能是由于球囊组肿瘤直径更大，解剖部位更为复杂，使得两组基线不一致。且更多的并发症是由肿瘤本身的部位决定，如肿瘤累及骶1椎体时，整块切除无法完整保留一侧骶1、骶2神经，引起术后性功能下降、大小便功能异常等。而当肿瘤侵犯直肠、膀胱时，也易导致其不同程度的损伤。
综上，在骨盆及骶骨肿瘤中选择性应用低位腹主动脉球囊阻断技术控制出血，可以充分显露术野、减少手术时间，有效减少术中出血量和术后输血量，利于骶骨、骨盆肿瘤的整块切除与重建。适当延长球囊阻断时间，并不增加术后并发症发生率，且有利于实现肿瘤的整块切除率和提高手术安全性。
骨盆及骶骨肿瘤早期症状隐匿、不典型，发现时瘤体往往已较大，腰骶部神经根、血管、直肠、膀胱和输尿管等均有可能受累。目前，以外科切除为主辅助放射、化学治疗手段仍是骨盆及骶骨肿瘤的主要治疗策略。因该部位肿瘤侧支循环丰富，可单支或多支血管供血，常导致手术过程中难以控制其出血，出血量多者甚至超过10 000 mL[1, 2]。术中大量出血常致术野不清，影响术区重要结构的保护及肿瘤边界的判断，干扰手术操作的进度和肿瘤的整块切除，并增加围手术期并发症发生率[1-3]。因此，控制骨盆和骶骨肿瘤术中出血，直接关系到手术的成功和患者的预后。2005年1月－2011年6月，我们对51例患者在采用低位腹主动脉内球囊阻断控制出血基础上，进行骶骨及骨盆肿瘤切除，并与此期间未采用球囊阻断技术行传统切除的105例患者比较，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究回顾性纳入2005年1月－2011年6月期间，四川大学华西医院骨科收治并诊断为骨盆或骶骨肿瘤的患者。纳入标准：① 骶骨肿瘤侵及第3骶椎及以上，行肿瘤切除、腰骶髂重建或不重建者；② 骨盆肿瘤行根治性切除患者，包括单纯肿瘤切除者或行肿瘤切除、半骨盆假体置换者，或行半骨盆截肢者。排除标准：① 行单纯肿瘤病灶刮除或活检者；② 临床资料不全者。根据术中是否采用低位腹主动脉内球囊阻断技术控制出血分为球囊组和常规组。球囊组主要为：① 骨盆肿瘤单纯累及Ⅱ、Ⅳ区或侵及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区中2个区及以上者；② 骶骨肿瘤侵及第2骶椎及以上者。常规组主要包括：① 早期球囊阻断技术使用较少时期患者；② 辅助检查发现血管粥样硬化、血管畸形等原因者；③ 骶骨肿瘤局限在第3骶椎或部分第2骶椎且软组织包块较小者；④ 骨盆肿瘤单纯累及Ⅰ区或Ⅲ区者。
共收集患者198例，156例符合研究标准。球囊组51例，常规组105例，两组患者术前基本信息一致，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
球囊组与常规组基本信息比较
1.2 方法
常规组为传统手术方式切除。球囊组术前常规行腹主动脉、髂外动脉、股动脉B型超声或血管CT，了解有无血管畸形、肿瘤压迫、动脉粥样硬化斑等，判断肾动脉开口位置及与脊柱的解剖关系。待麻醉起效后，选择不影响操作的一侧会阴部常规消毒铺巾（若为单侧骨盆肿瘤，则选择健侧），在腹股沟区沿股动脉搏动明显处行一长约3 cm纵行切口，显露股动脉。全身肝素化约5 min后将预先充分排气的球囊置入腹主动脉，C形臂X线机透视下确认球囊位于双肾动脉平面以下、腹主动脉分叉以上，妥善固定管道。向球囊内注入造影剂预阻断，以穿刺对侧股动脉搏动消失为准，记录注入球囊内造影剂的量（一般为6～10 mL）。当术中显露至肿瘤，术野出血较难控制并影响肿瘤边界的判断及切除时，再次将球囊缓慢充盈，完全阻断下肢血供后，将手术台调至轻度头低位（约10°）。监测患者生命体征，约1～2 min待静脉血充分回流且维持心率、血压稳定后，继续手术。首次阻断球囊通常至肿瘤完整切除，充分结扎或缝合出血点，纱布或油纱填塞创腔后松开10～15 min，再次止血，根据创腔渗血情况，判断是否需行二次阻断。若肿瘤较大，如骶骨肿瘤侵及骶1椎体，与盆腔脏器广泛粘连，需仔细游离保留部分神经根时，判断完整切除时间明显超过3 h，可根据情况在3 h内择机用油纱、纱布充分填塞创腔后，开放球囊10～15 min，按肝素0.5 mg/kg静脉注射予全身肝素化后再次阻断，取出油纱等填塞物后继续手术操作。二次阻断时间一般不超过2 h。每次停止阻断时缓慢抽出球囊内造影剂，并予预防性加快输液速度，以免由于腹主动脉的突然畅通导致大量血液涌入下半身致使循环血容量骤然下降，造成一过性血压降低或波动而威胁患者生命。手术结束后，拔除球囊导管，在确保穿刺点近端喷血及远端回血正常后缝合切口，密切观察患者置管侧足背动脉搏动情况（图 1、2）。
图1
球囊注射照影剂前后影像图 1a. 球囊注射照影剂前 1b. 球囊注射照影剂后 图 2 C形臂X线机透视腰3-4间球囊充盈前后影像图 2a. 充盈前 2b. 充盈后
1.3 数据收集
数据收集包括手术时间、术中出血量、输血量、平均住院时间、术后并发症等，手术时间为骶骨或骨盆区皮肤切开、肿瘤切除至皮肤缝合结束，不包括球囊安置或取出的时间，而平均住院时间指从入院当天至出院结束。术后并发症包括：神经功能障碍、伤口感染、髂（股）动脉血栓、尿道损伤及阴道损伤等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
球囊组阻断时间58～180 min，平均（107.25 ± 43.28）min，术中均未发生球囊移位及腹主动脉血流渗漏现象，术野清晰显露，肿瘤边界易于判断，47例获得整块切除或边缘切除。常规组有14例患者因术中出血无法控制、术野不清晰而选择分块切除。两组手术时间、术中出血量、输血量、术后引流量及术后拔管时间差异有统计学意义（P＜0.05），而住院时间两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。球囊组1例术后发生尿道损伤，常规组1例发生阴道壁损伤，均行二次手术予修补后治愈。3例患者在手术结束拔除球囊导管时，穿刺点近端喷血较弱，考虑为动脉血栓形成，后经常规操作取出血栓后血运恢复正常，术后下肢未出现缺血症状。球囊组共15例（29.4%）发生术后并发症，而常规组有37例（35.2%）患者发生，总体比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2、3。
表2
球囊组与常规组手术结果比较（
表3
球囊组与常规组术后并发症比较（例）
3 讨论
3.1 腹主动脉内球囊阻断技术在骨盆及骶骨肿瘤术中的意义
术中大出血是骨盆和骶骨肿瘤切除术中最严重的并发症，容易导致失血性休克。而大量快速输血，在术野不清情况下匆忙切除肿瘤常致不同程度的神经及血管损伤，增加术后并发症的发生率[2-5]。为控制骶骨及骨盆术中出血，临床上曾使用过低压麻醉，即在整个手术过程中保证各个生命器官足够的血液灌注，因其对麻醉医生的综合素质及术中监护要求较高、风险极大，且其控制效果欠佳而应用受限[6, 7]。预先前路结扎单侧或双侧髂内动脉，甚至经腹切开临时阻断腹主动脉，因其手术损伤大、术后并发症多而在临床应用较少[8]。经股动脉穿刺栓塞双侧髂内动脉及可栓塞的供瘤动脉，可大大减少术中出血，提高手术安全性，但该方法往往需行多条供血动脉栓塞，才能达到良好的控制出血效果，且费用昂贵、耗时长，并可能增加如下肢缺血损伤、局部缺血性疼痛等并发症的发生率，甚至有误栓发生的风险。应用腹主动脉内球囊阻断技术通过体外控制血流，其球囊位于腹主动脉的分支肾动脉水平以下，腹主动脉分叉以上，约在第3、4腰椎间隙水平[9-12]。在此腹主动脉供血范围内并没有对缺血较为敏感的器官，止血效果显著，术中出血显著减少，便于操作，同时理论上又可以无限制延长手术时间。与采用肢体止血带不同，该方法可完全阻断动脉血流，而保持静脉回流通畅，还可调节并保持手术台轻度头低位，有效保证了脑部的充分供血。本研究中，球囊组术中出血量、术后输血量比常规组明显减少，差异有统计学意义，显示在骨盆及骶骨肿瘤中选择性应用球囊阻断技术，可有效减少术中出血和术后出血。
3.2 球囊阻断时间及术后效果
研究认为，球囊单次阻断动脉血流在60 min以内对于动脉壁而言比较安全，因手术时间长而需多次阻断时，中间应间歇恢复血流至少10～15 min[11-14]。阻断时间过长，缺血-再灌注损伤不仅存在于缺血组织，引起远端肢体缺血坏死，尚可引发远隔器官损伤风险，甚至引发多器官功能不全。韦玮等[15]通过研究球囊阻断前后静脉血血浆总超氧化物歧化酶（T-SOD，黄嘌呤氧化酶法）及血浆丙二醛（MDA，硫代巴比妥酸法）含量，发现单次球囊阻断在90 min时变化显著，认为低于90 min，其总体损伤较轻微，于术后4 h两指标可恢复正常水平。因此认为球囊阻断的安全时限不应超过90 min。文献报道，在腹主动脉瘤切除人造血管移植术中，主动脉阻断时间更长，往往在3 h左右，甚至超过6 h，尚未明确发现因缺血-再灌注损伤引起远端肢体缺血坏死或多器官功能衰竭，而其阻断平面更高[16, 17]。在断肢再植方面，远端肢体离断超过6 h甚至更长，经显微外科技术吻合后尚可存活，证明肢体可耐受较长的缺血时间[18-20]。
我们认为，骨盆及高位骶骨肿瘤毗邻盆腔大血管，周围血供丰富，其术中出血量、输血量较大，术后并发症发生率高。一旦开始显露肿瘤部位，其术野广泛出血，电凝、缝扎、油纱填塞等均不易有效控制，甚至易发生出血性休克或死亡。而当把术中相当部分时间用于创面止血时，手术时间延长，主刀医生不自主将主要精力用于控制出血而非切除肿瘤，术中因广泛出血致肿瘤细胞污染术区的可能性增大，肿瘤局部复发率随之增加。因此，适当延长腹主动脉球囊阻断时间所带来的并发症发生风险，可能远小于因无法有效控制出血而引起的损害。本研究中，首次球囊阻断一般至肿瘤完整切除，时间控制在3 h以内，充分结扎或缝扎出血点，纱布或油纱填塞创腔后松开10～15 min，再次止血后依创面渗血情况，判断是否需行二次阻断。若肿瘤较大，如肿瘤侵及骶1椎体，与盆腔脏器广泛粘连，需仔细游离保护部分神经根时，判断完整切除时间明显超过3 h，可根据情况在3 h内择机用油纱、纱布充分填塞创腔后，开放球囊10～15 min，按肝素0.5 mg/kg静脉注射予全身肝素化后再次阻断；当整个术手术野清楚，肿瘤边界清晰显露，周围各解剖结构清晰明了，肿瘤周围血管、神经以及盆腔器官显露明确后，方可整块切除或边缘切除。本研究中，球囊组平均阻断时间（107.25 ± 43.28）min，而手术时间、术中出血、术后输血及术后引流量较常规组均显著改善（P＜0.05），可能是由于球囊组成功阻断血流后，术野出血、渗血明显减少，止血或结扎血管更为容易。研究提示，在血液及血液制品相对稀缺的今天，使用腹主动脉内球囊阻断技术可大大减少出血，节约血液成本，降低医疗费用，同时也降低患血液疾病的风险，包括肝炎或HIV病毒感染，提高手术的安全性。
3.3 应用球囊阻断的注意事项及术后并发症
为降低安置球囊的风险，术前应常规行彩色多普勒超声了解双侧股动脉、髂外动脉及腹主动脉的条件，如为老年患者，建议行血管三维CT，排除血管病变、粥样斑块、畸形等，以避免在术中安置球囊导管时出现血管损伤甚至血管破裂出血[10, 21, 22]。球囊安放位置正确、球囊内造影剂用量合适是腹主动脉内血流阻断的关键。球囊必须完全放置在肾动脉以远，既要防止阻断肾动脉而引起急性缺血性肾功能衰竭，又要防止球囊过低，达不到较好的阻断效果。安置球囊导管前必须排空球囊内的空气，避免安置过程中球囊破裂引起空气栓塞。本组患者安置球囊过程顺利，球囊造影剂的剂量一般为7～10 mL[11]，术中均未发生球囊导管移位或球囊破裂，术后并未因安置或取出球囊而增加术后并发症发生的风险（P＞0.05）。
骨盆、骶骨肿瘤软组织包块常向盆腔内突出，对周围神经根、盆腔脏器产生直接或间接的侵犯。手术操作时，有时不可避免地造成神经及脏器的损伤。两者常见的并发症包括伤口感染、切口不愈合或延迟愈合等[23-25]。球囊组共15例（29.4%）发生术后并发症，而常规组有37例（35.2%）患者发生，总体比较差异无统计学意义（P＞0.05）。可能是由于球囊组肿瘤直径更大，解剖部位更为复杂，使得两组基线不一致。且更多的并发症是由肿瘤本身的部位决定，如肿瘤累及骶1椎体时，整块切除无法完整保留一侧骶1、骶2神经，引起术后性功能下降、大小便功能异常等。而当肿瘤侵犯直肠、膀胱时，也易导致其不同程度的损伤。
综上，在骨盆及骶骨肿瘤中选择性应用低位腹主动脉球囊阻断技术控制出血，可以充分显露术野、减少手术时间，有效减少术中出血量和术后输血量，利于骶骨、骨盆肿瘤的整块切除与重建。适当延长球囊阻断时间，并不增加术后并发症发生率，且有利于实现肿瘤的整块切除率和提高手术安全性。
