引用本文： 周小雁, 江希, 王斯, 陈晓平, 潘佩. 原发性高血压患者高密度脂蛋白抗氧化活性与微量白蛋白尿的相关性研究. 华西医学, 2014, 29(3): 470-473. doi: 10.7507/1002-0179.20140142 复制
血脂异常是高血压成为冠心病危险因素的重要原因之一[1]，而高密度脂蛋白（HDL）则是重要的抗动脉粥样硬化因子[2, 3]，已有研究表明HDL的量不足以完全反映抗动脉粥样硬化的能力，更为重要的是HDL自身的功能状态[4]。但目前尚未发现有任何指标能够通过简便的方法及时准确地反映出高血压患者体内HDL的抗氧化功能状态。研究认为尿微量白蛋白（MAU）对于心血管疾病的进展、预测、治疗效果评价等具有重要参考价值[5-7]，然而为何MAU能够作为冠心病等心血管疾病的独立危险预测因素，对其内在原因尚无明确的解释。本研究将从HDL抗氧化活性的功能状态与MAU关系出发，探讨MAU作为冠心病等心血管疾病的独立预测因素的可能机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料
高血压组来自于2007年12月－2009年3月四川大学华西医院心血管科门诊和病房就诊患者以及四川省电力医院高血压门诊患者，其中男29例，女31例，年龄（61.2 ± 9.1）岁。纳入标准：初发或停用降压药半个月以上的原发性高血压患者，年龄40～80岁。排除标准：① 继发性高血压；② 糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L）；③ 血脂检查高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜0.9 mmol/L；④ 合并有明确的冠心病、脑血管病、肾脏功能不全（血清肌酐≥177 μmol/L），以及大量蛋白尿（随机尿白蛋白＞0.3 g/L）；⑤ 近半个月服用抗氧化剂、降压药、降脂药；⑥ 合并有其他具有临床意义的心血管疾病：先天性心脏病、心瓣膜病、严重心律失常、各种原因所致的心力衰竭等。另外以性别、年龄相匹配的健康人共30例作正常对照组，来自医院体检人群及成都社区人群。
1.2 相关诊断标准
高血压诊断标准：按照《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》（JNCⅦ）[8]诊断标准，2次测量的平均血压值收缩压≥140 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg，或正在服用降压药物者。
微量蛋白尿分组标准：根据2007年美国糖尿病协会推荐的筛查和诊断微量白蛋白尿[9]，以尿中白蛋白/肌酐比值（ACR）＞30 mg/g为MAU阳性，将高血压组患者分为MAU阴性组与MAU阳性组。
正常对照组人群入选标准：通过病史询问，体格检查及相关实验室检查结果等方法排除高血压、冠心病、糖尿病、肾脏疾病等病史，无吸烟、酗酒等不良嗜好者。
1.3 研究方法
所有调查对象均接受体格检查，并采集清晨空腹静脉血。生化检测包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、HDL-C和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。收缩压和舒张压的测量按照美国JNCⅦ推荐方法，用汞柱血压计取坐位测量3次，每次间隔5 min，计算3次的平均值。受检者均禁食12 h，于清晨采取肘前正中静脉血5 mL，部分血清用日立7600全自动生物化学分析仪测定血糖、血脂，余血清-20℃冻存，2 d内根据Eckerson等[10]的分光光度仪连续检测法检测血清对氧磷酶1（PON1）活性。高血压组留取晨尿6 mL，送四川大学华西医院检验科免疫实验室，测定尿中白蛋白、肌酐及ACR。
1.4 统计学方法
研究数据用SPSS 17.0统计软件处理。正态或近似正态分布计量资料用均数±标准差表示，两组比较若满足正态分布、方差齐采用成组设计t检验，否则用t'检验；单因素相关性用直线相关分析，多因素用多元线性逐步回归分析；定性资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 高血压组与对照组一般情况以及PON1活性比较
两组间性别、年龄、TG、TC和HDL-C的差异无统计学意义（P＞0.05）；高血压组收缩压、舒张压均高于对照组（P＜0.001），两组间LDL-C、PON1活性差异有统计学意义（P＜0.001）。见表 1。
表1
高血压组与对照组年龄、血压、血脂及PON1活性比较（2.2 高血压患者一般情况及血清PON1活性与MAU水平的关系
MAU阳性组血清PON1活性低于MAU阴性组，差异有统计学意义，阳性组收缩压高于阴性组，差异有统计学意义。见表 2。
表2
高血压伴MAU阳性及阴性者血压、血脂、PON1活性比较（2.3 高血压患者一般情况及血清PON1活性与ACR的相关性
将年龄、TC、TG、LDL-C、HDL-C、收缩压、舒张压、PON1活性与ACR之间行相关性分析，结果示ACR值与收缩压呈正相关（r=0.277，P＜0.05），见图 1；与PON1活性呈负相关（r=-0.356，P＜0.05），见图 2。进一步就上述因素与ACR值作逐步回归分析，ACR值仍与SBP呈正相关（r=0.24，P＜0.05），与PON1活性呈负相关（r=-0.33，P＜0.05）。
图1
ACR值与收缩压散点图
图2
ACR值与pON1活性散点图
3 讨论
对氧磷酶（PON）是一类相对分子质量为43×103的糖蛋白，由肝脏合成，其家族主要有3个成员（PON1、PON2、PON3），具有较高同源性。PON1在血浆中仅存在于HDL上，是HDL的组成成分，为Ca2+依赖的芳香酯酶，通过载脂蛋白A1结合在HDL上[11]，是HDL发挥抗氧化能力的重要组成成分，本研究中，高血压患者血清PON1活性较正常对照有明显下降，和我们之前的研究结果一致[12]，郭建政等[13]的研究也表明高血压患者HDL抗氧化活性是下降的。其机制可能是在高血压情况下体内氧化应激增强，此时HDL可能被氧化，载脂蛋白A1发生聚合、交联或者裂解反应，从而影响PON1活性；另外，HDL结构成分的变化还使其自身更易发生氧化修饰，从而损害抗LDL氧化能力[14]。
微量白蛋白尿是指在常规尿检时尿蛋白为阴性，但尿中白蛋白浓度超过健康人水平的低浓度白蛋白尿。即24 h尿蛋白排泄率20～200 μg/min，24 h白蛋白总量30～300 mg/d，晨尿中ACR比值30～300 mg/g 或20～200 mg/mL，或晨尿中白蛋白浓度30～300 mg/L[15]。本研究中MAU阳性组血清PON1活性明显低于MAU阴性组，进一步通过相关性分析显示，MAU水平和收缩压呈正相关，这与其他作者的研究结果相似[16-18]；另外，MAU水平与血清PON1活性呈负相关，表明高血压患者MAU水平可能反映了体内PON1活性。由于PON1是HDL发挥抗氧化活性的主要功能酶，所以可认为高血压患者MAU水平能够反映HDL抗氧化活功能状态。其内在机制可能是：高血压作为一种全身炎症性性疾病，血压升高过程中有一系列炎症分子、细胞共同参与[19]，存在着炎性细胞的浸润、细胞因子与化学因子的释放、氧化应激途径的激活[20]。此时HDL被氧化修饰，造成其分子结构的改变，承载PON1的载脂蛋白A1分子发生交联、裂解、聚合等反应[14]，导致PON1位置暴露，使得PON1活性降低。作为HDL发挥抗氧化作用的主要结合酶，PON1活性降低使得HDL抗氧化活性受损。另一方面，高血压患者体内这种炎症状态，可以通过血管紧张素Ⅱ的激活对动脉血管内皮造成损伤，使后者通透性改变[21]，而肾小球动脉内皮通透性的改变则有可能导致MAU产生，从这一层面来说，MAU的水平间接反映了体内HDL抗氧化功能状态。然而，随着HDL抗LDL氧化修饰能力的减弱，氧化型LDL（Ox-LDL）逐渐增多，由Ox-LDL介导的泡沫细胞形成以及单核细胞趋化等病理作用进一步造成了动脉内皮的损伤，加重全身炎症反应，而全身炎症负荷的增加可能导致或者加重MAU，形成恶性循环。
本研究的发现使高血压合并MAU具有了更多的意义：MAU的出现，在高血压患者中不仅仅只是提示肾功能的早期受损，还提示了在这一阶段高血压患者体内的HDL抗氧化功能的受损，MAU水平可以间接反映出HDL抗氧化功能受损的程度，由此预示动脉粥样硬化的发生；并且，由于HDL抗氧化活性降低所导致的动脉内皮保护作用减弱，使得高血压患者动脉内皮受损加重，无论直接或间接，这对MAU的发生或加重都可能会产生促进作用。更为重要的是，在对这些高血压患者MAU意义进行准确的评价后，可以有目的地采取有效措施进行干预，目前已证明他汀类药物的抗炎症[6]与抗氧化[7]等作用能够起到保护HDL功能的作用并进一步预防动脉粥样硬化的发生。
血脂异常是高血压成为冠心病危险因素的重要原因之一[1]，而高密度脂蛋白（HDL）则是重要的抗动脉粥样硬化因子[2, 3]，已有研究表明HDL的量不足以完全反映抗动脉粥样硬化的能力，更为重要的是HDL自身的功能状态[4]。但目前尚未发现有任何指标能够通过简便的方法及时准确地反映出高血压患者体内HDL的抗氧化功能状态。研究认为尿微量白蛋白（MAU）对于心血管疾病的进展、预测、治疗效果评价等具有重要参考价值[5-7]，然而为何MAU能够作为冠心病等心血管疾病的独立危险预测因素，对其内在原因尚无明确的解释。本研究将从HDL抗氧化活性的功能状态与MAU关系出发，探讨MAU作为冠心病等心血管疾病的独立预测因素的可能机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料
高血压组来自于2007年12月－2009年3月四川大学华西医院心血管科门诊和病房就诊患者以及四川省电力医院高血压门诊患者，其中男29例，女31例，年龄（61.2 ± 9.1）岁。纳入标准：初发或停用降压药半个月以上的原发性高血压患者，年龄40～80岁。排除标准：① 继发性高血压；② 糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L）；③ 血脂检查高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜0.9 mmol/L；④ 合并有明确的冠心病、脑血管病、肾脏功能不全（血清肌酐≥177 μmol/L），以及大量蛋白尿（随机尿白蛋白＞0.3 g/L）；⑤ 近半个月服用抗氧化剂、降压药、降脂药；⑥ 合并有其他具有临床意义的心血管疾病：先天性心脏病、心瓣膜病、严重心律失常、各种原因所致的心力衰竭等。另外以性别、年龄相匹配的健康人共30例作正常对照组，来自医院体检人群及成都社区人群。
1.2 相关诊断标准
高血压诊断标准：按照《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》（JNCⅦ）[8]诊断标准，2次测量的平均血压值收缩压≥140 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg，或正在服用降压药物者。
微量蛋白尿分组标准：根据2007年美国糖尿病协会推荐的筛查和诊断微量白蛋白尿[9]，以尿中白蛋白/肌酐比值（ACR）＞30 mg/g为MAU阳性，将高血压组患者分为MAU阴性组与MAU阳性组。
正常对照组人群入选标准：通过病史询问，体格检查及相关实验室检查结果等方法排除高血压、冠心病、糖尿病、肾脏疾病等病史，无吸烟、酗酒等不良嗜好者。
1.3 研究方法
所有调查对象均接受体格检查，并采集清晨空腹静脉血。生化检测包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、HDL-C和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。收缩压和舒张压的测量按照美国JNCⅦ推荐方法，用汞柱血压计取坐位测量3次，每次间隔5 min，计算3次的平均值。受检者均禁食12 h，于清晨采取肘前正中静脉血5 mL，部分血清用日立7600全自动生物化学分析仪测定血糖、血脂，余血清-20℃冻存，2 d内根据Eckerson等[10]的分光光度仪连续检测法检测血清对氧磷酶1（PON1）活性。高血压组留取晨尿6 mL，送四川大学华西医院检验科免疫实验室，测定尿中白蛋白、肌酐及ACR。
1.4 统计学方法
研究数据用SPSS 17.0统计软件处理。正态或近似正态分布计量资料用均数±标准差表示，两组比较若满足正态分布、方差齐采用成组设计t检验，否则用t'检验；单因素相关性用直线相关分析，多因素用多元线性逐步回归分析；定性资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 高血压组与对照组一般情况以及PON1活性比较
两组间性别、年龄、TG、TC和HDL-C的差异无统计学意义（P＞0.05）；高血压组收缩压、舒张压均高于对照组（P＜0.001），两组间LDL-C、PON1活性差异有统计学意义（P＜0.001）。见表 1。
表1
高血压组与对照组年龄、血压、血脂及PON1活性比较（2.2 高血压患者一般情况及血清PON1活性与MAU水平的关系
MAU阳性组血清PON1活性低于MAU阴性组，差异有统计学意义，阳性组收缩压高于阴性组，差异有统计学意义。见表 2。
表2
高血压伴MAU阳性及阴性者血压、血脂、PON1活性比较（2.3 高血压患者一般情况及血清PON1活性与ACR的相关性
将年龄、TC、TG、LDL-C、HDL-C、收缩压、舒张压、PON1活性与ACR之间行相关性分析，结果示ACR值与收缩压呈正相关（r=0.277，P＜0.05），见图 1；与PON1活性呈负相关（r=-0.356，P＜0.05），见图 2。进一步就上述因素与ACR值作逐步回归分析，ACR值仍与SBP呈正相关（r=0.24，P＜0.05），与PON1活性呈负相关（r=-0.33，P＜0.05）。
图1
ACR值与收缩压散点图
图2
ACR值与pON1活性散点图
3 讨论
对氧磷酶（PON）是一类相对分子质量为43×103的糖蛋白，由肝脏合成，其家族主要有3个成员（PON1、PON2、PON3），具有较高同源性。PON1在血浆中仅存在于HDL上，是HDL的组成成分，为Ca2+依赖的芳香酯酶，通过载脂蛋白A1结合在HDL上[11]，是HDL发挥抗氧化能力的重要组成成分，本研究中，高血压患者血清PON1活性较正常对照有明显下降，和我们之前的研究结果一致[12]，郭建政等[13]的研究也表明高血压患者HDL抗氧化活性是下降的。其机制可能是在高血压情况下体内氧化应激增强，此时HDL可能被氧化，载脂蛋白A1发生聚合、交联或者裂解反应，从而影响PON1活性；另外，HDL结构成分的变化还使其自身更易发生氧化修饰，从而损害抗LDL氧化能力[14]。
微量白蛋白尿是指在常规尿检时尿蛋白为阴性，但尿中白蛋白浓度超过健康人水平的低浓度白蛋白尿。即24 h尿蛋白排泄率20～200 μg/min，24 h白蛋白总量30～300 mg/d，晨尿中ACR比值30～300 mg/g 或20～200 mg/mL，或晨尿中白蛋白浓度30～300 mg/L[15]。本研究中MAU阳性组血清PON1活性明显低于MAU阴性组，进一步通过相关性分析显示，MAU水平和收缩压呈正相关，这与其他作者的研究结果相似[16-18]；另外，MAU水平与血清PON1活性呈负相关，表明高血压患者MAU水平可能反映了体内PON1活性。由于PON1是HDL发挥抗氧化活性的主要功能酶，所以可认为高血压患者MAU水平能够反映HDL抗氧化活功能状态。其内在机制可能是：高血压作为一种全身炎症性性疾病，血压升高过程中有一系列炎症分子、细胞共同参与[19]，存在着炎性细胞的浸润、细胞因子与化学因子的释放、氧化应激途径的激活[20]。此时HDL被氧化修饰，造成其分子结构的改变，承载PON1的载脂蛋白A1分子发生交联、裂解、聚合等反应[14]，导致PON1位置暴露，使得PON1活性降低。作为HDL发挥抗氧化作用的主要结合酶，PON1活性降低使得HDL抗氧化活性受损。另一方面，高血压患者体内这种炎症状态，可以通过血管紧张素Ⅱ的激活对动脉血管内皮造成损伤，使后者通透性改变[21]，而肾小球动脉内皮通透性的改变则有可能导致MAU产生，从这一层面来说，MAU的水平间接反映了体内HDL抗氧化功能状态。然而，随着HDL抗LDL氧化修饰能力的减弱，氧化型LDL（Ox-LDL）逐渐增多，由Ox-LDL介导的泡沫细胞形成以及单核细胞趋化等病理作用进一步造成了动脉内皮的损伤，加重全身炎症反应，而全身炎症负荷的增加可能导致或者加重MAU，形成恶性循环。
本研究的发现使高血压合并MAU具有了更多的意义：MAU的出现，在高血压患者中不仅仅只是提示肾功能的早期受损，还提示了在这一阶段高血压患者体内的HDL抗氧化功能的受损，MAU水平可以间接反映出HDL抗氧化功能受损的程度，由此预示动脉粥样硬化的发生；并且，由于HDL抗氧化活性降低所导致的动脉内皮保护作用减弱，使得高血压患者动脉内皮受损加重，无论直接或间接，这对MAU的发生或加重都可能会产生促进作用。更为重要的是，在对这些高血压患者MAU意义进行准确的评价后，可以有目的地采取有效措施进行干预，目前已证明他汀类药物的抗炎症[6]与抗氧化[7]等作用能够起到保护HDL功能的作用并进一步预防动脉粥样硬化的发生。
