引用本文： 龚思引, 周沐科, 郑洪波, 蒋毅, 何俐. 缺血性脑血管病颈动脉狭窄危险因素分析. 华西医学, 2014, 29(2): 210-213. doi: 10.7507/1002-0179.20140064 复制
脑血管病是危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万[1]，致残率在75%以上，给患者、家庭及社会带来沉重的生理、心理及经济负担。脑血管疾病中约3/4为缺血性脑血管病，颈动脉狭窄是同侧颈动脉供血区缺血性脑血管病发生的重要原因[2]。颈动脉狭窄患者缺血性卒中发生风险约为非狭窄患者的2倍[3]，其狭窄程度也与缺血性卒中发生风险大小相关。对缺血性脑血管病颈动脉狭窄危险因素的研究有助于预防和控制颈动脉狭窄，从而对缺血性脑血管疾病的一、二级预防有所助益。目前相关研究多在颈动脉超声检测下分析颈动脉狭窄的危险因素，且得出具有明显差异的结论[4-6]。同金标准数字减影血管造影（DSA）即全脑血管造影相比，颈动脉超声检测颈部血管狭窄的灵敏度为88%，特异度为76%[7]，存在相当数量的假阳性、假阴性结果。本研究采用DSA对颈动脉狭窄进行检测，以期对颈动脉狭窄及其危险因素进行评估，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年6月－2013年9月于四川大学华西医院神经内科行DSA检查的成年（≥18岁）缺血性脑血管病患者[（包括脑梗死和短暂性脑缺血发作（TIA）]312例，其中男206例，女106例，平均57.6岁。患者均完成详细的病史采集、头部CT或MRI、血液常规及生化、心电图、心脏彩色多普勒超声、DSA等相关检查。诊断标准：① 脑梗死诊断采用第四届全国脑血管病会议拟定的诊断标准[8]，经CT或MRI证实，排除脑出血；② TIA诊断采用第四届全国脑血管病会议拟定的诊断标准[8]，经头颅CT或MRI未发现够解释临床症状和体征的病灶，除外导致神经功能缺损的其他原因。
1.2 方法
对纳入对象的临床资料、DSA影像资料进行数据采集及分析。临床资料包括患者的年龄、性别、民族；高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病史、吸烟史、房颤史、脑血管病史、脑血管病家族史、外周动脉疾病史；血甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖水平。对脑梗死患者根据急性卒中治疗低分子肝素试验（TOAST）分型进行病因分型。根据TOAST分型，缺血性脑卒中分为5个亚型：① 大动脉粥样硬化型；② 心源性栓塞型；③ 小动脉病变型；④ 其他明确病因型；⑤ 不明原因型[9]。同时对脑梗死患者进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分以评价其神经功能缺损严重程度。
1.2.1 DSA检查方法及血管狭窄评估标准
患者仰卧，常规消毒铺巾，行股动脉穿刺、置鞘、插管，分别行主动脉弓、双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉造影，采用Philips Allura Xper FD20数字减影机行多角度显影。颈动脉狭窄程度评估使用北美症状性动脉狭窄试验法（NASCET），狭窄程度=（狭窄部近心端正常血管直径-（狭窄部血管直径）/狭窄部近心端正常血管直径×100%[10]。
1.2.2 颈动脉狭窄危险因素定义
高血压：收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg；或既往有高血压病史，正在服用降血压药物，血压维持在正常水平。糖尿病：空腹血糖≥7.00 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.10 mmol/L；或既往有糖尿病病史，正在服用降糖药物，血糖维持在正常水平。高脂血症：胆固醇≥5.72 mmol/L和（或）甘油三酯≥1.70 mmol/L；或既往有高血脂病史，正在服用降脂药物，血脂维持在正常水平。冠心病：患者有典型冠心病症状并经相关辅助检查确诊，或既往确诊冠心病。心房颤动（房颤）：心电图呈房颤改变。吸烟史：患者至确诊时持续吸烟，10支/d以上，吸烟时间＞5年；或已戒烟，吸烟时间＞5年但戒烟时间＜5年。
脑血管病病史：既往有确切脑梗死或TIA病史。脑血管病家族史：患者三代以内直系亲属有缺血性脑血管病病史。外周动脉疾病：超声等辅助检查提示外周动脉粥样硬化或（和）狭窄。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差表示，两组间比较用t检验；计数资料用χ2检验；危险因素的分析采用多因素logistic回归分析，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 缺血性脑血管病病因分型及脑血管病变分布
312例患者中脑梗死271例，TIA 41例。根据TOAST分型，大动脉粥样硬化型165例，心源性栓塞型3例，小动脉病变型37例，其他明确病因型31例，不明原因型35例。在动脉粥样硬化所致脑梗死中，颈动脉狭窄为103例，最为常见；其次为颈动脉及颅内动脉狭窄并发32例，单纯颅内动脉狭窄26例，见表 1。
表1
不同病因分型缺血性卒中脑血管病变的分布
2.2 缺血性脑血管病颈动脉狭窄危险因素
312例患者中，颈动脉狭窄组（狭窄程度≥50%）149例，对照组（颈动脉狭窄程度＜50%）163例。年龄、高血压、冠心病史在两组中差异均有统计学意义（P＜0.05），性别、糖尿病、高脂血症、房颤、脑血管病家族史、缺血性脑血管病病史、外周血管疾病、吸烟在两舒张压组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
颈动脉狭窄组及对照组各危险因素的临床指标的比较
多因素logistic回归分析，最终进入回归方程的变量为年龄（具体数值）和冠心病（1=是；0=否）：年龄[OR=1.037，95%CI（1.019，1.056），P=0.000]，冠心病[OR=4.121，95%CI（1.140，14.897），P=0.031]。
3 讨论
国内研究显示大动脉粥样硬化占缺血性脑卒中原因的19.8%～43.6%[11-15]，国外同类研究显示在不同种族人群中大动脉粥样硬化在缺血性脑卒中原因中所占比例为15.4%～31.3%[16]，本研究大动脉粥样硬化所致缺血性卒中占60.9%多于其他研究。造成上述差异的可能原因是本研究选择的研究对象为行DSA检查的缺血性脑血管病患者，导致未行DSA检查的缺血性脑血管病患者未纳入分析。而其他基于DSA的缺血性脑卒中研究显示大动脉粥样硬化约占全部卒中的58.6%[17]，与本研究结果相似。
颈动脉狭窄所致血流动力学障碍引起狭窄远端脑血流灌注不足，动脉粥样硬化斑块破裂、脱落产生血栓栓塞远端血管是颈动脉狭窄发生缺血性脑血管病的两个重要原因[2]。颅内外血管狭窄分布被认为和种族及性别相关。我们发现缺血性脑血管病患者中单纯颅外颈动脉狭窄约占49.0%，单纯颅内动脉约占15.4%，颅外动脉合并颅内动脉狭窄约占15.7%。颅外动脉狭窄较颅内动脉狭窄更常见，这一结论和黄磊[17]的报道结论相似，但以往研究亚洲人群中缺血性脑血管病动脉狭窄分布的研究显示颅内血管狭窄、颅内合并颅外血管狭窄更为常见[18-20]。其原因可能有：① 以往研究采用的检测方法为临床上更为普遍的非侵入性检查方法，比如头颈部血管彩色多普勒超声、头颈部CT血管三维成像、头部核磁共振血管成像等，其检测颈动脉狭窄的准确率低于DSA；② DSA常为上述检查发现病变时所行的进一步检查，本研究基于DSA，对于上述检查未发现病变的缺血性脑血管病患者未予纳入。
对于未发生缺血性脑血管的单纯颈动脉狭窄而言，国内研究显示其危险因素为高龄、男性、高血压、冠心病、糖尿病[3]。同时，年龄、吸烟被证实为亚洲人群缺血性脑血管病颈动脉狭窄的危险因素[4, 5]。在我们的研究中，年龄、冠心病是缺血性脑血管病颈动脉狭窄的独立危险因素，吸烟、高脂血症、男性、高血压、糖尿病在本研究中尚不能认为是其独立危险因素。
颈动脉狭窄在行DSA检查的缺血性脑血管病患者中发生率为49.0%，且存在于各种卒中亚型，但其在大动脉粥样硬化缺血性卒中中最为常见。我国脑血管病介入治疗指南推荐对颈动脉狭窄超过50%且有神经系统症状的患者可行介入治疗，能有效防止卒中再发[21]。对颈动脉狭窄危险因素的识别及积极有效的控制，首先有助于预防颈动脉狭窄，降低缺血性脑血管疾病风险；其次对于已发生缺血性脑血管病的患者，对预防其再发也有重要意义。
脑血管病是危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万[1]，致残率在75%以上，给患者、家庭及社会带来沉重的生理、心理及经济负担。脑血管疾病中约3/4为缺血性脑血管病，颈动脉狭窄是同侧颈动脉供血区缺血性脑血管病发生的重要原因[2]。颈动脉狭窄患者缺血性卒中发生风险约为非狭窄患者的2倍[3]，其狭窄程度也与缺血性卒中发生风险大小相关。对缺血性脑血管病颈动脉狭窄危险因素的研究有助于预防和控制颈动脉狭窄，从而对缺血性脑血管疾病的一、二级预防有所助益。目前相关研究多在颈动脉超声检测下分析颈动脉狭窄的危险因素，且得出具有明显差异的结论[4-6]。同金标准数字减影血管造影（DSA）即全脑血管造影相比，颈动脉超声检测颈部血管狭窄的灵敏度为88%，特异度为76%[7]，存在相当数量的假阳性、假阴性结果。本研究采用DSA对颈动脉狭窄进行检测，以期对颈动脉狭窄及其危险因素进行评估，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年6月－2013年9月于四川大学华西医院神经内科行DSA检查的成年（≥18岁）缺血性脑血管病患者[（包括脑梗死和短暂性脑缺血发作（TIA）]312例，其中男206例，女106例，平均57.6岁。患者均完成详细的病史采集、头部CT或MRI、血液常规及生化、心电图、心脏彩色多普勒超声、DSA等相关检查。诊断标准：① 脑梗死诊断采用第四届全国脑血管病会议拟定的诊断标准[8]，经CT或MRI证实，排除脑出血；② TIA诊断采用第四届全国脑血管病会议拟定的诊断标准[8]，经头颅CT或MRI未发现够解释临床症状和体征的病灶，除外导致神经功能缺损的其他原因。
1.2 方法
对纳入对象的临床资料、DSA影像资料进行数据采集及分析。临床资料包括患者的年龄、性别、民族；高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病史、吸烟史、房颤史、脑血管病史、脑血管病家族史、外周动脉疾病史；血甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖水平。对脑梗死患者根据急性卒中治疗低分子肝素试验（TOAST）分型进行病因分型。根据TOAST分型，缺血性脑卒中分为5个亚型：① 大动脉粥样硬化型；② 心源性栓塞型；③ 小动脉病变型；④ 其他明确病因型；⑤ 不明原因型[9]。同时对脑梗死患者进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分以评价其神经功能缺损严重程度。
1.2.1 DSA检查方法及血管狭窄评估标准
患者仰卧，常规消毒铺巾，行股动脉穿刺、置鞘、插管，分别行主动脉弓、双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉造影，采用Philips Allura Xper FD20数字减影机行多角度显影。颈动脉狭窄程度评估使用北美症状性动脉狭窄试验法（NASCET），狭窄程度=（狭窄部近心端正常血管直径-（狭窄部血管直径）/狭窄部近心端正常血管直径×100%[10]。
1.2.2 颈动脉狭窄危险因素定义
高血压：收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg；或既往有高血压病史，正在服用降血压药物，血压维持在正常水平。糖尿病：空腹血糖≥7.00 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.10 mmol/L；或既往有糖尿病病史，正在服用降糖药物，血糖维持在正常水平。高脂血症：胆固醇≥5.72 mmol/L和（或）甘油三酯≥1.70 mmol/L；或既往有高血脂病史，正在服用降脂药物，血脂维持在正常水平。冠心病：患者有典型冠心病症状并经相关辅助检查确诊，或既往确诊冠心病。心房颤动（房颤）：心电图呈房颤改变。吸烟史：患者至确诊时持续吸烟，10支/d以上，吸烟时间＞5年；或已戒烟，吸烟时间＞5年但戒烟时间＜5年。
脑血管病病史：既往有确切脑梗死或TIA病史。脑血管病家族史：患者三代以内直系亲属有缺血性脑血管病病史。外周动脉疾病：超声等辅助检查提示外周动脉粥样硬化或（和）狭窄。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差表示，两组间比较用t检验；计数资料用χ2检验；危险因素的分析采用多因素logistic回归分析，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 缺血性脑血管病病因分型及脑血管病变分布
312例患者中脑梗死271例，TIA 41例。根据TOAST分型，大动脉粥样硬化型165例，心源性栓塞型3例，小动脉病变型37例，其他明确病因型31例，不明原因型35例。在动脉粥样硬化所致脑梗死中，颈动脉狭窄为103例，最为常见；其次为颈动脉及颅内动脉狭窄并发32例，单纯颅内动脉狭窄26例，见表 1。
表1
不同病因分型缺血性卒中脑血管病变的分布
2.2 缺血性脑血管病颈动脉狭窄危险因素
312例患者中，颈动脉狭窄组（狭窄程度≥50%）149例，对照组（颈动脉狭窄程度＜50%）163例。年龄、高血压、冠心病史在两组中差异均有统计学意义（P＜0.05），性别、糖尿病、高脂血症、房颤、脑血管病家族史、缺血性脑血管病病史、外周血管疾病、吸烟在两舒张压组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
颈动脉狭窄组及对照组各危险因素的临床指标的比较
多因素logistic回归分析，最终进入回归方程的变量为年龄（具体数值）和冠心病（1=是；0=否）：年龄[OR=1.037，95%CI（1.019，1.056），P=0.000]，冠心病[OR=4.121，95%CI（1.140，14.897），P=0.031]。
3 讨论
国内研究显示大动脉粥样硬化占缺血性脑卒中原因的19.8%～43.6%[11-15]，国外同类研究显示在不同种族人群中大动脉粥样硬化在缺血性脑卒中原因中所占比例为15.4%～31.3%[16]，本研究大动脉粥样硬化所致缺血性卒中占60.9%多于其他研究。造成上述差异的可能原因是本研究选择的研究对象为行DSA检查的缺血性脑血管病患者，导致未行DSA检查的缺血性脑血管病患者未纳入分析。而其他基于DSA的缺血性脑卒中研究显示大动脉粥样硬化约占全部卒中的58.6%[17]，与本研究结果相似。
颈动脉狭窄所致血流动力学障碍引起狭窄远端脑血流灌注不足，动脉粥样硬化斑块破裂、脱落产生血栓栓塞远端血管是颈动脉狭窄发生缺血性脑血管病的两个重要原因[2]。颅内外血管狭窄分布被认为和种族及性别相关。我们发现缺血性脑血管病患者中单纯颅外颈动脉狭窄约占49.0%，单纯颅内动脉约占15.4%，颅外动脉合并颅内动脉狭窄约占15.7%。颅外动脉狭窄较颅内动脉狭窄更常见，这一结论和黄磊[17]的报道结论相似，但以往研究亚洲人群中缺血性脑血管病动脉狭窄分布的研究显示颅内血管狭窄、颅内合并颅外血管狭窄更为常见[18-20]。其原因可能有：① 以往研究采用的检测方法为临床上更为普遍的非侵入性检查方法，比如头颈部血管彩色多普勒超声、头颈部CT血管三维成像、头部核磁共振血管成像等，其检测颈动脉狭窄的准确率低于DSA；② DSA常为上述检查发现病变时所行的进一步检查，本研究基于DSA，对于上述检查未发现病变的缺血性脑血管病患者未予纳入。
对于未发生缺血性脑血管的单纯颈动脉狭窄而言，国内研究显示其危险因素为高龄、男性、高血压、冠心病、糖尿病[3]。同时，年龄、吸烟被证实为亚洲人群缺血性脑血管病颈动脉狭窄的危险因素[4, 5]。在我们的研究中，年龄、冠心病是缺血性脑血管病颈动脉狭窄的独立危险因素，吸烟、高脂血症、男性、高血压、糖尿病在本研究中尚不能认为是其独立危险因素。
颈动脉狭窄在行DSA检查的缺血性脑血管病患者中发生率为49.0%，且存在于各种卒中亚型，但其在大动脉粥样硬化缺血性卒中中最为常见。我国脑血管病介入治疗指南推荐对颈动脉狭窄超过50%且有神经系统症状的患者可行介入治疗，能有效防止卒中再发[21]。对颈动脉狭窄危险因素的识别及积极有效的控制，首先有助于预防颈动脉狭窄，降低缺血性脑血管疾病风险；其次对于已发生缺血性脑血管病的患者，对预防其再发也有重要意义。
