引用本文： 李小青. 内镜下黏膜剥离术的围术期护理. 华西医学, 2014, 29(1): 126-127. doi: 10.7507/1002-0179.20140038 复制
内镜黏膜下剥离术（ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，可一次性完整切除直径＞2 cm的早期癌变病灶，切除深度包括黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层[1]。可将较大的病灶完整、大块切除，具有创伤小、疗效好等优点，不仅对局限于黏膜层的病变有与外科手术相同的治疗效果，还可免除传统手术治疗风险，是治疗早期消化道肿瘤的有效手段和首选手术方式[2]。由于ESD术后出血、穿孔等并发症的发生率较高，因此对操作者的技术水平及团队合作水平要求较高。2012年1月－8月，我们对32例消化道病变患者行ESD，现将护理配合报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者32例，其中男21例，女11例；年龄34～72岁，平均48岁；经胃肠镜发现癌前病变及早期癌变病灶，采用超声内镜检查进一步明确病变性质和侵犯深度，CT及B型超声排除区域淋巴结及远处转移。确诊为早期食管癌10例，早期胃癌8例，胃黏膜不典型增生5例，肠黏膜不典型增生4例，胃间质瘤2例，肠癌2例，异位胰腺1例。经患者知情同意并签署知情同意书后行ESD治疗。
1.2 手术方法
采用静脉注射丙泊酚麻醉后，应用Dual刀（KD-650L，日本Olympus公司）或氩气刀（APC）（德国ERBE公司）予病灶外缘0.3～0.5 cm进行电凝标记，用1︰10 000肾上腺素生理盐水行病灶黏膜下注射至病灶明显隆起，采用针状刀（日本Olympus公司）沿标记处切开黏膜，再用头端弯曲的钩刀（日本Olympus公司）或IT刀（日本Olympus公司）逐步分离黏膜，边注射边切开直至整块黏膜剥离。止血夹封闭创面。用大头针固定切除黏膜于平板上，甲醛溶液固定后送病理检查。
2 结果
患者均安全、成功完成手术。术中创面少量出血4例，予电凝、APC或止血夹成功止血；术后24 h内出血1例，予急诊内镜下止血夹成功止血。无穿孔发生。手术平均时间74 min，平均住院时间5.5 d。所有患者平均随访3～6个月，均未出现复发或食管狭窄等其他远期并发症。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
患者对ESD不甚了解，存在一定的紧张恐惧情绪，易导致基础疾病加重，耐受性不佳等情况，因此加强患者术前心理护理十分重要。根据患者心理需要、知识水平和承受能力对其进行有针对性地心理疏导，向患者及家属解释ESD的目的、并发症及禁忌证，并告知术后有再次手术的可能性，使其了解治疗的方法及流程，以减轻紧张情绪。
3.1.2 患者准备
详细了解病史，包括现病史、既往史、过敏史等，指导患者遵医嘱完成血常规、出凝血时间、血型、心电图等术前检查，嘱患者术前禁食8 h、禁饮4 h。睡眠较差者可给予镇静剂口服，保证其睡眠充足。肠道手术患者，给予药物或灌肠清洁肠道，要求最后1次排便应为清水样。本组6例肠道手术患者，肠道准备期间均未出现失眠等症状。
3.1.3 器械及药品准备
器械：治疗胃镜Q260-J（日本Olympus公司），透明帽，注水泵，二氧化碳注气泵，黏膜下注射针、止血钳、钛夹等；针刀、勾状刀、三角刀、海博刀等；电切装置或海博刀系统。药品：1︰10 000去甲肾上腺素生理盐水+透明质酸钠，其用量视患者情况而定。
3.2 术中配合
患者置鼻导管吸氧2～4 L/min，保持呼吸道通畅；行心电监护仪密切观察生命体征及全身情况；建立静脉通道并保持畅通，根据医生指令配合传递手术器械完成切除和剥离过程。术中注意把握针形和钩形电刀的长度，不可在电切时伸缩电刀，防止造成出血及穿孔等并发症。若有出血，穿孔等突发情况，应沉着冷静，积极配合医生处理。本组患者共5例出现术中或术后出血，采用电凝、APC或者止血夹成功止血。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理
患者返回病房后嘱卧床休息24 h，保持卧位舒适，且家属留守陪护；患者持续行心电监护，氧气吸入（2～3 L/min），并密切观察其神志、呼吸、血压、尿量等生命体征；观察其有无呕吐，呕吐物量、色、质，同时观察大便情况，有无血便、黑便等。24 h内如未发生活动性出血，可逐步下床活动，并保持室内通风、干燥，床单元整洁。本组1例患者术后14 h出现黑便、呕吐暗红色血液，进行药物止血后效果不佳，遂行内镜下止血，以电凝和止血夹成功止血。
3.3.2 饮食护理
术后常规禁食、禁饮24～48 h，遵医嘱予静脉补液。发生穿孔等并发症者延长禁食时间。若无并发症，则可进温凉的流质饮食，逐步过渡到半流质、软食、普食。忌过饱、过热、粗糙、油腻、辛辣刺激性食物。本组患者中无穿孔发生，31例患者术后24 h开始进少量流质饮食，1例迟发性出血患者于内镜止血后第3天开始进流质饮食，均无进食后不适。
3.3.3 并发症护理
ESD术后常见并发症包括腹痛、出血、穿孔等。密切观察病情变化，及时发现并处理并发症是确保手术效果的关键[3]。栾琰[4]的研究表明，大部分患者术后1周内会出现腹痛，主要由切除黏膜后其溃疡创面所引起，部分由于术后胃肠肠管积气扩张导致。本组25例患者出现腹痛，遵医嘱予以质子泵抑制剂、黏膜保护剂等治疗后得到不同程度缓解。
研究发现，ESD术后穿孔和出血的发生率较高，分别为4.0%和1.8%～8.2%[5-7]。发生穿孔，应予以禁食胃肠减压及抗感染等治疗，大部分可愈合。如发生出血，应补液抗休克，同时行内镜下止血[8]。本组有1例患者术后24 h内出现出血，经内镜下止血后缓解。
3.3.4 出院健康指导
嘱患者忌食油炸、辛辣刺激、坚硬、粗纤维等食物，忌暴饮暴食，注意饮食温度，少量多餐。如出现胸骨后、腹部持续疼痛，呕血、黑便等应及时就诊，1个月内避免重体力活及剧烈活动。2个月复查胃肠镜，观察创面愈合情况，1年内每隔3～6个月复查胃肠镜，以后每年复查1次，观察有无病灶残留及复发。本组患者平均随访3～6个月，均未出现复发或食管狭窄等并发症。
4 小结
ESD是一种新的微创治疗，具有如下优点：① 对面积＞2 cm的病灶可整块切除，有利于获得完整的组织病理标本，精确肿瘤的组织学分期、浸润深度、分化状态等。② 整块切除可减少病变残留，降低肿瘤复发率。③ 由于在黏膜下进行直接剥离，所以对伴有溃疡瘢痕的病灶也可切除。④ 对EMR无法切除的特殊部位病灶（跨胃角病灶，后壁病灶，食管-胃交界部，幽门管等）也有效果。因此在消化道病变、尤其是早期肿瘤的治疗中广泛应用。
但ESD穿孔和出血发生率较高且治疗时间长，这不仅对操作者的经验和熟练程度有较高要求，熟练的医护配合也是手术成功的关键。术前完善的检查、准备及心理护理，为手术按时施行奠定了基础；术中进针时机、注射量的控制及IT刀方向把握，为手术顺利推进发挥了积极的配合作用；术后并发症的预防和处理，又为患者的早日康复提供了支持与帮助。因此良好的护理配合有助于早期胃肠道癌患者行ESD治疗获得成功，减少手术并发症，促进患者早日康复。
内镜黏膜下剥离术（ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，可一次性完整切除直径＞2 cm的早期癌变病灶，切除深度包括黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层[1]。可将较大的病灶完整、大块切除，具有创伤小、疗效好等优点，不仅对局限于黏膜层的病变有与外科手术相同的治疗效果，还可免除传统手术治疗风险，是治疗早期消化道肿瘤的有效手段和首选手术方式[2]。由于ESD术后出血、穿孔等并发症的发生率较高，因此对操作者的技术水平及团队合作水平要求较高。2012年1月－8月，我们对32例消化道病变患者行ESD，现将护理配合报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者32例，其中男21例，女11例；年龄34～72岁，平均48岁；经胃肠镜发现癌前病变及早期癌变病灶，采用超声内镜检查进一步明确病变性质和侵犯深度，CT及B型超声排除区域淋巴结及远处转移。确诊为早期食管癌10例，早期胃癌8例，胃黏膜不典型增生5例，肠黏膜不典型增生4例，胃间质瘤2例，肠癌2例，异位胰腺1例。经患者知情同意并签署知情同意书后行ESD治疗。
1.2 手术方法
采用静脉注射丙泊酚麻醉后，应用Dual刀（KD-650L，日本Olympus公司）或氩气刀（APC）（德国ERBE公司）予病灶外缘0.3～0.5 cm进行电凝标记，用1︰10 000肾上腺素生理盐水行病灶黏膜下注射至病灶明显隆起，采用针状刀（日本Olympus公司）沿标记处切开黏膜，再用头端弯曲的钩刀（日本Olympus公司）或IT刀（日本Olympus公司）逐步分离黏膜，边注射边切开直至整块黏膜剥离。止血夹封闭创面。用大头针固定切除黏膜于平板上，甲醛溶液固定后送病理检查。
2 结果
患者均安全、成功完成手术。术中创面少量出血4例，予电凝、APC或止血夹成功止血；术后24 h内出血1例，予急诊内镜下止血夹成功止血。无穿孔发生。手术平均时间74 min，平均住院时间5.5 d。所有患者平均随访3～6个月，均未出现复发或食管狭窄等其他远期并发症。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
患者对ESD不甚了解，存在一定的紧张恐惧情绪，易导致基础疾病加重，耐受性不佳等情况，因此加强患者术前心理护理十分重要。根据患者心理需要、知识水平和承受能力对其进行有针对性地心理疏导，向患者及家属解释ESD的目的、并发症及禁忌证，并告知术后有再次手术的可能性，使其了解治疗的方法及流程，以减轻紧张情绪。
3.1.2 患者准备
详细了解病史，包括现病史、既往史、过敏史等，指导患者遵医嘱完成血常规、出凝血时间、血型、心电图等术前检查，嘱患者术前禁食8 h、禁饮4 h。睡眠较差者可给予镇静剂口服，保证其睡眠充足。肠道手术患者，给予药物或灌肠清洁肠道，要求最后1次排便应为清水样。本组6例肠道手术患者，肠道准备期间均未出现失眠等症状。
3.1.3 器械及药品准备
器械：治疗胃镜Q260-J（日本Olympus公司），透明帽，注水泵，二氧化碳注气泵，黏膜下注射针、止血钳、钛夹等；针刀、勾状刀、三角刀、海博刀等；电切装置或海博刀系统。药品：1︰10 000去甲肾上腺素生理盐水+透明质酸钠，其用量视患者情况而定。
3.2 术中配合
患者置鼻导管吸氧2～4 L/min，保持呼吸道通畅；行心电监护仪密切观察生命体征及全身情况；建立静脉通道并保持畅通，根据医生指令配合传递手术器械完成切除和剥离过程。术中注意把握针形和钩形电刀的长度，不可在电切时伸缩电刀，防止造成出血及穿孔等并发症。若有出血，穿孔等突发情况，应沉着冷静，积极配合医生处理。本组患者共5例出现术中或术后出血，采用电凝、APC或者止血夹成功止血。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理
患者返回病房后嘱卧床休息24 h，保持卧位舒适，且家属留守陪护；患者持续行心电监护，氧气吸入（2～3 L/min），并密切观察其神志、呼吸、血压、尿量等生命体征；观察其有无呕吐，呕吐物量、色、质，同时观察大便情况，有无血便、黑便等。24 h内如未发生活动性出血，可逐步下床活动，并保持室内通风、干燥，床单元整洁。本组1例患者术后14 h出现黑便、呕吐暗红色血液，进行药物止血后效果不佳，遂行内镜下止血，以电凝和止血夹成功止血。
3.3.2 饮食护理
术后常规禁食、禁饮24～48 h，遵医嘱予静脉补液。发生穿孔等并发症者延长禁食时间。若无并发症，则可进温凉的流质饮食，逐步过渡到半流质、软食、普食。忌过饱、过热、粗糙、油腻、辛辣刺激性食物。本组患者中无穿孔发生，31例患者术后24 h开始进少量流质饮食，1例迟发性出血患者于内镜止血后第3天开始进流质饮食，均无进食后不适。
3.3.3 并发症护理
ESD术后常见并发症包括腹痛、出血、穿孔等。密切观察病情变化，及时发现并处理并发症是确保手术效果的关键[3]。栾琰[4]的研究表明，大部分患者术后1周内会出现腹痛，主要由切除黏膜后其溃疡创面所引起，部分由于术后胃肠肠管积气扩张导致。本组25例患者出现腹痛，遵医嘱予以质子泵抑制剂、黏膜保护剂等治疗后得到不同程度缓解。
研究发现，ESD术后穿孔和出血的发生率较高，分别为4.0%和1.8%～8.2%[5-7]。发生穿孔，应予以禁食胃肠减压及抗感染等治疗，大部分可愈合。如发生出血，应补液抗休克，同时行内镜下止血[8]。本组有1例患者术后24 h内出现出血，经内镜下止血后缓解。
3.3.4 出院健康指导
嘱患者忌食油炸、辛辣刺激、坚硬、粗纤维等食物，忌暴饮暴食，注意饮食温度，少量多餐。如出现胸骨后、腹部持续疼痛，呕血、黑便等应及时就诊，1个月内避免重体力活及剧烈活动。2个月复查胃肠镜，观察创面愈合情况，1年内每隔3～6个月复查胃肠镜，以后每年复查1次，观察有无病灶残留及复发。本组患者平均随访3～6个月，均未出现复发或食管狭窄等并发症。
4 小结
ESD是一种新的微创治疗，具有如下优点：① 对面积＞2 cm的病灶可整块切除，有利于获得完整的组织病理标本，精确肿瘤的组织学分期、浸润深度、分化状态等。② 整块切除可减少病变残留，降低肿瘤复发率。③ 由于在黏膜下进行直接剥离，所以对伴有溃疡瘢痕的病灶也可切除。④ 对EMR无法切除的特殊部位病灶（跨胃角病灶，后壁病灶，食管-胃交界部，幽门管等）也有效果。因此在消化道病变、尤其是早期肿瘤的治疗中广泛应用。
但ESD穿孔和出血发生率较高且治疗时间长，这不仅对操作者的经验和熟练程度有较高要求，熟练的医护配合也是手术成功的关键。术前完善的检查、准备及心理护理，为手术按时施行奠定了基础；术中进针时机、注射量的控制及IT刀方向把握，为手术顺利推进发挥了积极的配合作用；术后并发症的预防和处理，又为患者的早日康复提供了支持与帮助。因此良好的护理配合有助于早期胃肠道癌患者行ESD治疗获得成功，减少手术并发症，促进患者早日康复。