引用本文： 张代英, 李森. 替扎尼定联合尼美舒利治疗纤维织炎的临床疗效. 华西医学, 2014, 29(1): 73-76. doi: 10.7507/1002-0179.20140020 复制
纤维织炎又被叫做纤维肌痛，上世纪90年代欧美一些国家学者制定了纤维织炎的分类标准，将该病命名为纤维肌痛综合征。据统计，纤维织炎疼痛患者占社区总人口的2%～4%，而在北英格兰地区，根据风湿病协会制定的标准，扩散性疼痛占成人人口的11.2%，其中以腰背肌纤维织炎疼痛患者为主[1, 2]。医疗工作者也对其进行了大量研究，并采用了很多方法进行治疗，也取得了一定的成效。但是，其疼痛机制并不是很清楚，一些患者的疼痛甚至与精神因素有关，因引起其疼痛的因素较复杂，故临床上治疗时多采用联合用药。而本试验是观察盐酸替扎尼定治疗腰背肌纤维织炎的早期临床疗效，为临床治疗腰背肌纤维织炎提供试验依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集门诊2011年8月－2013年1月腰背肌纤维织炎患者166例，随机分为两组，每组各83例。并采用单盲等临床试验常用方法对纳入患者进行指标测评，且样本量计算按照流行病学临床试验设计常用公式进行计算[3]，同时考虑试验过程中样本失访、脱落等因素，科学计算试验所需样本量。
1.1.1 诊断标准
根据《外科学》[4]及临床常用腰背肌纤维织炎诊断标准制定本试验纳入诊断标准：① 腰背肌肉过度劳累或损伤，或剧烈活动后出汗受凉病史明确；② 腰痛常常局限于腰背肌肉、髂嵴或髂后上棘肌群，偶可牵涉下肢疼痛，但主要位于膝关节以上；③ 多可扪及痛性结节或条索，封闭试验有效；④ 无下肢神经损伤症状及体征；⑤ 影像学无脊柱及附件骨质破坏等。
1.1.2 纳入及排除标准
纳入标准：符合诊断标准，且纳入试验时需签署知情同意书；且配合试验完成一般资料的收集、填写问卷表、对规定的测评指标按时测评等。排除标准：① 不符合上述纳入标准者；② 合并肝肾、呼吸系统、心脑血管系统等严重内科疾病者；③ 合并严重的精神疾病者；④ 脊柱结核、肿瘤等。
1.1.3 剔除、脱落和中止试验标准
① 剔除标准：纳入后未接受试验方案所规定的治疗措施或纳入后发现不符合纳入标准者。② 脱落标准：治疗过程中出现不良事件或不良反应者，试验过程中途退出者；有使用其他方法治疗而无法判断疗效或未按规定治疗方案者。③ 中止标准：设计方案或试验过程中出现重大问题，无法判定疗效者；治疗过程中出现严重不良反应或不良事件者。
在试验过程中，共脱落、剔除或中止试验者14例，占纳入总样本量的8.4%。实际完成试验者为145例。试验组74例（男36例，女38例），对照组78例，（男37例，女41例）；年龄35～55岁，平均42岁；病程均为10 d～数月。基线资料组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 治疗方法
对照组采用非甾体类药物尼美舒利治疗（100 mg/次，2次/d），治疗周期为2周；试验组在采用尼美舒利（100 mg/次，2次/d）与盐酸替扎尼定（商品名：凯莱通）（2 mg/次，2次/d）联合治疗，治疗周期同对照组。分别对治疗前后两组日常生活能力（ADL）、疼痛视觉模拟评分（VAS）及心理测评指标进行测定记录，并进行治疗前后及组间比较。同时制定治疗过程中不良反应预防及治疗方案。
1.3 临床疗效评定
ADL测评：在指标检测时，对患者如翻身、起立、提重、持久站立及持久坐位等日常生活中与腰背部活动有关的动作完成的情况进行询问测评，按照容易1分、困难2分、非常困难3分3个级别进行记录评分。
VAS评估：自选用一条标尺，按照长度分成10个等份，刻上标记，只有一面写上分数。并在标尺上由浅到深涂上颜色，颜色最浅的一端标记为0分，颜色最深的一端标记为10分，最浅的颜色表示无痛，最深的颜色表示最痛，难以忍受。在具体使用时，将未标记分数的标尺表面对着纳入患者，标记有刻度的一面对着研究者，让受试者在标尺上指出能代表自己疼痛的颜色，研究者而对颜色所对的刻度分数进行记录。
心理指标评定：本试验采用症状自评量表（SCL-90量表）对受试者进行心理测评，其中主要从以下方面进行测评：① 日常生活中情绪不高涨、心情不快乐；② 生活很容易情绪激动或者很容易被烦恼困扰；③ 为自己的病情担心；④ 睡眠质量相比以前差；⑤ 不能像往常一样与别人相处；⑥ 认为自己的身体存在严重问题；⑦ 认为自己没有前途；⑧ 认为他人对自己不同情、不理解；⑨ 认为几乎没有可以信任的人；⑩ 认为有人在背后谈论和监视自己。对以上内容进行评分，具体分值为：没有（0分），极少（1分），偶有（2分），常有（3分），一直有（4分）。
分别对治疗前及治疗后第1、2周两组纳入样本进行指标测评，并对各组各指标进行治疗前与治疗后比较，分析其疗效，同时进行组间比较，分析尼美舒利联合盐酸替扎尼定治疗腰背肌纤维织炎的优势，对每位患者随访时间为3个月。
评定标准根据《骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准》[5]及临床常用标准制定。改善率=[（治疗后积分-治疗前积分）/（0-治疗前积分）]×100%，痊愈：改善率≥90%；显效：改善率≥75%且＜90%；有效：改善率≥30%且＜75%；无效：改善率＜30%。
1.4 统计学方法
所有试验数据均采用SPSS 13.0统计软件处理分析。主观量表指标采用非参数统计方法进行分析，根据观测指标治疗前后总体分值变化，计算出改善率并进行疗效评定。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 ADL测评结果分析
治疗前，ADL测评试验组评分明显高于对照组，且组间差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后第1周和第2周测评，两组ADL评分均较治疗前明显改善；治疗后1周，组间比较，试验组优于对照组；治疗2周，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
治疗前后两组ADL测评分析（2.2 VAS测评结果分析
治疗前，VAS测评试验组评分明显高于对照组，且组间比较存在统计学差异（P＜0.05）。治疗后第1周和第2周测评，两组ADL评分均较治疗前明显改善；治疗后第2周，VAS测评试验组低于对照组，且组间比较有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2
治疗前后两组VAS测评分析（2.3 心理测评结果分析
治疗前组间心理指标测评无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1周，两组心理测评均较治疗前明显改善，且组间比较无统计学意义；治疗后2周，心理测评试验组改善较对照组明显，且组间比较有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
治疗前后两组心理测评分析（2.4 临床疗效
两组治疗前后根据总积分变化计算出改善率，试验组总有效率优于对照组。见表 4。
表4
治疗后2周两组临床疗效[例（%）]
2.5 随访及不良反应情况分析
电话或门诊随访3个月，8例失访，其中对照组5例，试验组3例。另外，对照组有5例患者出现胃部不适，及时停止服用药物后，未出现严重不良反应及后果，在整个治疗中，余139例患者未出现胃部不适等不良反应，且治疗后均较治疗前症状缓解，总疗效组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 5、6。
表5
随访3个月两组临床疗效[例（%）]
表6
治疗后两组积分变化（3 讨论
纤维织炎又被叫做纤维肌痛、纤维肌痛综合征等等，其发病机制至今仍未明确。1989年瑞典学者为了解其导致疼痛的病理基础，对患者肌肉的形态、化学和生理学进行了研究，结果发现疼痛患者的肌肉存在微循环障碍、线粒体损伤和高能磷酸化合物减少等，而Drewes在1993年对骨骼肌的病理学、组织免疫化学和超微结构进行了深入研究[6]，结果显示，在光学显微镜、组织化学和免疫学技术出现阴性结果时，虽然不能用于诊断目的，但对疑难病例的诊断可能有重要意义。
在过去很长时间内，很多学者认为，纤维织炎的疼痛机制主要与相关神经肽-降钙素、肌缺血、代谢异常等有关 ，但研究结果并不是想象的那样。Qiao等[7]通过测定患者脑脊液中降钙素基因相关肽、P物质的含量，研究疼痛与神经肽的关系，但是跟神经元共存的与疼痛相关的神经肽不能用脑脊液中所测的含量来反映。而Sietsema等[8]在1993年进行了运动中摄氧量的研究，结果提示肌肉运动时所有比率与氧利用类型无差异，尽管患者主观有疼痛。另外，Yunus等[9]在1992研究报道了纤维织炎患者的血和尿儿茶酚胺相关研究情况，结果显示儿茶酚胺含量与临床特征或心理测量不相关，两组间儿茶酚胺含量比较无统计学意义 [9]。
纤维织炎相关基础研究虽不清楚，但临床上纤维织炎的治疗仍然取得了一定的成效。目前，临床上主要采用药物、按摩、针灸及物理疗法等对其进行治疗[10-12]。临床对腰背肌纤维织炎的治疗药物仍以非甾体类镇痛药物（如尼美舒利等）为主，且能较好地缓解疼痛，但在药物治疗纤维织炎过程中，临床工作者发现一些患者会出现胃肠道不适等不良反应，甚至一些患者出现胃黏膜的损伤、上消化道出血等。盐酸替扎尼定是具有咪哩琳结构的中枢性骨骼肌松弛药，对于缓解痉挛状态，但不引起肌无力，在治疗剂量下不产生心理依赖性，耐受性好，是临床评价较好的中枢性肌肉松弛药物。盐酸替扎尼定为中枢α2肾上腺素受体激动剂，使肾上腺素在脊髓和脑干水平上受到限制，并解除肌肉痉挛，限制多突触反射，将疼痛环路打破，血液循环得以改善，使疼痛得到缓解。尼美舒利联合盐酸替扎尼定治疗腰背肌纤维织炎，盐酸替扎尼定可以通过抑制胃酸分泌，降低尼美舒利诱导产生的低分子糖蛋白含量等途径，抑制由尼美舒利等非甾体类镇痛药物所造成的胃肠道损伤[13, 14]。
本试验采用尼美舒利联合盐酸替扎尼定对腰背肌纤维织炎患者进行治疗，且取得良好的治疗效果。从测评指标的比较结果可知，两组患者治疗后症状均较治疗前明显缓解，且在某些指标及某些阶段，试验组治疗效果明显优于对照组。另外，我们发现，盐酸替扎尼联合尼美舒利不但可以增强镇痛效果，并且能在一定程度上减轻尼美舒利产生的胃肠道不良反应。
尽管本试验在一些方面为盐酸替扎尼定治疗腰背肌纤维织炎提供了依据，但是因为腰背肌纤维织炎的病理机制并不清楚，很多药理作用也知之甚少，所以在以后的临床治疗研究中，仍需继续深入探索其基础原理，从最根本的问题出发，为临床盐酸替扎尼定治疗腰背肌纤维织炎提供更多的理论及实验依据。
纤维织炎又被叫做纤维肌痛，上世纪90年代欧美一些国家学者制定了纤维织炎的分类标准，将该病命名为纤维肌痛综合征。据统计，纤维织炎疼痛患者占社区总人口的2%～4%，而在北英格兰地区，根据风湿病协会制定的标准，扩散性疼痛占成人人口的11.2%，其中以腰背肌纤维织炎疼痛患者为主[1, 2]。医疗工作者也对其进行了大量研究，并采用了很多方法进行治疗，也取得了一定的成效。但是，其疼痛机制并不是很清楚，一些患者的疼痛甚至与精神因素有关，因引起其疼痛的因素较复杂，故临床上治疗时多采用联合用药。而本试验是观察盐酸替扎尼定治疗腰背肌纤维织炎的早期临床疗效，为临床治疗腰背肌纤维织炎提供试验依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集门诊2011年8月－2013年1月腰背肌纤维织炎患者166例，随机分为两组，每组各83例。并采用单盲等临床试验常用方法对纳入患者进行指标测评，且样本量计算按照流行病学临床试验设计常用公式进行计算[3]，同时考虑试验过程中样本失访、脱落等因素，科学计算试验所需样本量。
1.1.1 诊断标准
根据《外科学》[4]及临床常用腰背肌纤维织炎诊断标准制定本试验纳入诊断标准：① 腰背肌肉过度劳累或损伤，或剧烈活动后出汗受凉病史明确；② 腰痛常常局限于腰背肌肉、髂嵴或髂后上棘肌群，偶可牵涉下肢疼痛，但主要位于膝关节以上；③ 多可扪及痛性结节或条索，封闭试验有效；④ 无下肢神经损伤症状及体征；⑤ 影像学无脊柱及附件骨质破坏等。
1.1.2 纳入及排除标准
纳入标准：符合诊断标准，且纳入试验时需签署知情同意书；且配合试验完成一般资料的收集、填写问卷表、对规定的测评指标按时测评等。排除标准：① 不符合上述纳入标准者；② 合并肝肾、呼吸系统、心脑血管系统等严重内科疾病者；③ 合并严重的精神疾病者；④ 脊柱结核、肿瘤等。
1.1.3 剔除、脱落和中止试验标准
① 剔除标准：纳入后未接受试验方案所规定的治疗措施或纳入后发现不符合纳入标准者。② 脱落标准：治疗过程中出现不良事件或不良反应者，试验过程中途退出者；有使用其他方法治疗而无法判断疗效或未按规定治疗方案者。③ 中止标准：设计方案或试验过程中出现重大问题，无法判定疗效者；治疗过程中出现严重不良反应或不良事件者。
在试验过程中，共脱落、剔除或中止试验者14例，占纳入总样本量的8.4%。实际完成试验者为145例。试验组74例（男36例，女38例），对照组78例，（男37例，女41例）；年龄35～55岁，平均42岁；病程均为10 d～数月。基线资料组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 治疗方法
对照组采用非甾体类药物尼美舒利治疗（100 mg/次，2次/d），治疗周期为2周；试验组在采用尼美舒利（100 mg/次，2次/d）与盐酸替扎尼定（商品名：凯莱通）（2 mg/次，2次/d）联合治疗，治疗周期同对照组。分别对治疗前后两组日常生活能力（ADL）、疼痛视觉模拟评分（VAS）及心理测评指标进行测定记录，并进行治疗前后及组间比较。同时制定治疗过程中不良反应预防及治疗方案。
1.3 临床疗效评定
ADL测评：在指标检测时，对患者如翻身、起立、提重、持久站立及持久坐位等日常生活中与腰背部活动有关的动作完成的情况进行询问测评，按照容易1分、困难2分、非常困难3分3个级别进行记录评分。
VAS评估：自选用一条标尺，按照长度分成10个等份，刻上标记，只有一面写上分数。并在标尺上由浅到深涂上颜色，颜色最浅的一端标记为0分，颜色最深的一端标记为10分，最浅的颜色表示无痛，最深的颜色表示最痛，难以忍受。在具体使用时，将未标记分数的标尺表面对着纳入患者，标记有刻度的一面对着研究者，让受试者在标尺上指出能代表自己疼痛的颜色，研究者而对颜色所对的刻度分数进行记录。
心理指标评定：本试验采用症状自评量表（SCL-90量表）对受试者进行心理测评，其中主要从以下方面进行测评：① 日常生活中情绪不高涨、心情不快乐；② 生活很容易情绪激动或者很容易被烦恼困扰；③ 为自己的病情担心；④ 睡眠质量相比以前差；⑤ 不能像往常一样与别人相处；⑥ 认为自己的身体存在严重问题；⑦ 认为自己没有前途；⑧ 认为他人对自己不同情、不理解；⑨ 认为几乎没有可以信任的人；⑩ 认为有人在背后谈论和监视自己。对以上内容进行评分，具体分值为：没有（0分），极少（1分），偶有（2分），常有（3分），一直有（4分）。
分别对治疗前及治疗后第1、2周两组纳入样本进行指标测评，并对各组各指标进行治疗前与治疗后比较，分析其疗效，同时进行组间比较，分析尼美舒利联合盐酸替扎尼定治疗腰背肌纤维织炎的优势，对每位患者随访时间为3个月。
评定标准根据《骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准》[5]及临床常用标准制定。改善率=[（治疗后积分-治疗前积分）/（0-治疗前积分）]×100%，痊愈：改善率≥90%；显效：改善率≥75%且＜90%；有效：改善率≥30%且＜75%；无效：改善率＜30%。
1.4 统计学方法
所有试验数据均采用SPSS 13.0统计软件处理分析。主观量表指标采用非参数统计方法进行分析，根据观测指标治疗前后总体分值变化，计算出改善率并进行疗效评定。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 ADL测评结果分析
治疗前，ADL测评试验组评分明显高于对照组，且组间差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后第1周和第2周测评，两组ADL评分均较治疗前明显改善；治疗后1周，组间比较，试验组优于对照组；治疗2周，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
治疗前后两组ADL测评分析（2.2 VAS测评结果分析
治疗前，VAS测评试验组评分明显高于对照组，且组间比较存在统计学差异（P＜0.05）。治疗后第1周和第2周测评，两组ADL评分均较治疗前明显改善；治疗后第2周，VAS测评试验组低于对照组，且组间比较有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2
治疗前后两组VAS测评分析（2.3 心理测评结果分析
治疗前组间心理指标测评无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1周，两组心理测评均较治疗前明显改善，且组间比较无统计学意义；治疗后2周，心理测评试验组改善较对照组明显，且组间比较有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
治疗前后两组心理测评分析（2.4 临床疗效
两组治疗前后根据总积分变化计算出改善率，试验组总有效率优于对照组。见表 4。
表4
治疗后2周两组临床疗效[例（%）]
2.5 随访及不良反应情况分析
电话或门诊随访3个月，8例失访，其中对照组5例，试验组3例。另外，对照组有5例患者出现胃部不适，及时停止服用药物后，未出现严重不良反应及后果，在整个治疗中，余139例患者未出现胃部不适等不良反应，且治疗后均较治疗前症状缓解，总疗效组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 5、6。
表5
随访3个月两组临床疗效[例（%）]
表6
治疗后两组积分变化（3 讨论
纤维织炎又被叫做纤维肌痛、纤维肌痛综合征等等，其发病机制至今仍未明确。1989年瑞典学者为了解其导致疼痛的病理基础，对患者肌肉的形态、化学和生理学进行了研究，结果发现疼痛患者的肌肉存在微循环障碍、线粒体损伤和高能磷酸化合物减少等，而Drewes在1993年对骨骼肌的病理学、组织免疫化学和超微结构进行了深入研究[6]，结果显示，在光学显微镜、组织化学和免疫学技术出现阴性结果时，虽然不能用于诊断目的，但对疑难病例的诊断可能有重要意义。
在过去很长时间内，很多学者认为，纤维织炎的疼痛机制主要与相关神经肽-降钙素、肌缺血、代谢异常等有关 ，但研究结果并不是想象的那样。Qiao等[7]通过测定患者脑脊液中降钙素基因相关肽、P物质的含量，研究疼痛与神经肽的关系，但是跟神经元共存的与疼痛相关的神经肽不能用脑脊液中所测的含量来反映。而Sietsema等[8]在1993年进行了运动中摄氧量的研究，结果提示肌肉运动时所有比率与氧利用类型无差异，尽管患者主观有疼痛。另外，Yunus等[9]在1992研究报道了纤维织炎患者的血和尿儿茶酚胺相关研究情况，结果显示儿茶酚胺含量与临床特征或心理测量不相关，两组间儿茶酚胺含量比较无统计学意义 [9]。
纤维织炎相关基础研究虽不清楚，但临床上纤维织炎的治疗仍然取得了一定的成效。目前，临床上主要采用药物、按摩、针灸及物理疗法等对其进行治疗[10-12]。临床对腰背肌纤维织炎的治疗药物仍以非甾体类镇痛药物（如尼美舒利等）为主，且能较好地缓解疼痛，但在药物治疗纤维织炎过程中，临床工作者发现一些患者会出现胃肠道不适等不良反应，甚至一些患者出现胃黏膜的损伤、上消化道出血等。盐酸替扎尼定是具有咪哩琳结构的中枢性骨骼肌松弛药，对于缓解痉挛状态，但不引起肌无力，在治疗剂量下不产生心理依赖性，耐受性好，是临床评价较好的中枢性肌肉松弛药物。盐酸替扎尼定为中枢α2肾上腺素受体激动剂，使肾上腺素在脊髓和脑干水平上受到限制，并解除肌肉痉挛，限制多突触反射，将疼痛环路打破，血液循环得以改善，使疼痛得到缓解。尼美舒利联合盐酸替扎尼定治疗腰背肌纤维织炎，盐酸替扎尼定可以通过抑制胃酸分泌，降低尼美舒利诱导产生的低分子糖蛋白含量等途径，抑制由尼美舒利等非甾体类镇痛药物所造成的胃肠道损伤[13, 14]。
本试验采用尼美舒利联合盐酸替扎尼定对腰背肌纤维织炎患者进行治疗，且取得良好的治疗效果。从测评指标的比较结果可知，两组患者治疗后症状均较治疗前明显缓解，且在某些指标及某些阶段，试验组治疗效果明显优于对照组。另外，我们发现，盐酸替扎尼联合尼美舒利不但可以增强镇痛效果，并且能在一定程度上减轻尼美舒利产生的胃肠道不良反应。
尽管本试验在一些方面为盐酸替扎尼定治疗腰背肌纤维织炎提供了依据，但是因为腰背肌纤维织炎的病理机制并不清楚，很多药理作用也知之甚少，所以在以后的临床治疗研究中，仍需继续深入探索其基础原理，从最根本的问题出发，为临床盐酸替扎尼定治疗腰背肌纤维织炎提供更多的理论及实验依据。
