引用本文： 张举, 魏文斌, 李彬, 顼晓琳. 蕈伞形葡萄膜黑色素瘤的临床病理学特征分析. 中华眼底病杂志, 2020, 36(2): 127-130. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.02.008 复制
葡萄膜黑色素瘤大体外观多样，呈扁平形、半球形、球形及蕈伞形（亦有称之为蘑菇形）[1]。其中蕈伞形脉络膜黑色素瘤生长迅速，一旦突破Bruch膜就会呈现蘑菇样外观，特别是在进行临床影像学检查时，因其外观特异性强更有利于临床诊断。但是临床研究中对蕈伞形脉络膜黑色素瘤的特征分析多见于超声诊断领域。为分析蕈伞形与其他外形脉络膜黑色素瘤的临床和组织学差异，本研究观察了一组蕈伞形葡萄膜黑色素瘤的临床及病理学特征。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为病理切片的回顾性分析。2001年6月至2013年4月于北京同仁医院眼科中心因葡萄膜黑色素瘤行眼球摘除手术并经病理学检查确诊的葡萄膜黑色素瘤患者102例102只眼纳入研究。排除眼球摘除手术前曾行敷贴放射治疗、经瞳孔温热疗法和肿瘤局部切除手术者。
所有标本均经10%福尔马固定，常规石蜡包埋、切片，HE染色后制作成5 μm厚的组织切片。根据肿瘤切片最大截面外形，将切片分为蕈伞形葡萄膜黑色素瘤（A组），扁平形、半球形、球形葡萄膜黑色素瘤（B组），分别为30、72只眼。蕈伞形脉络膜黑色素瘤表现为蘑菇样形态，其肿瘤生长突破Bruch膜，在玻璃体腔形成膨大的末梢结构[2]，且病理切片上有明显的颈部反折线。
肿瘤大小分类按照美国眼黑色素瘤多中心研究组标准[3]：1.0 mm≤肿瘤最大高度≤2.5 mm和最大基底直径＞5.0 mm为小肿瘤；2.5 mm＜肿瘤最大高度≤10.0 mm且最大基底直径≤16 mm为中等肿瘤；肿瘤最大高度＞10.0 mm或肿瘤最大基底直径＞16.0 mm为大肿瘤。
肿瘤外形描述采用高度-基底比值[4-5]。所得值越低，肿瘤越呈扁平形；值越高，肿瘤越呈高尖形。高度-基底比值=肿瘤最大高度（mm）/最大基底直径（mm）（图1）。
图1
肿瘤高度-基底比值示意图
肿瘤细胞类型依据改良Callender分类法[6]分为梭形细胞型、混合细胞型、上皮样细胞型和其他。梭形细胞型：肿瘤细胞仅为梭形细胞；上皮样细胞型：肿瘤细胞中含梭形细胞及上皮样细胞且绝大多数为上皮样细胞；混合细胞型：肿瘤细胞中含有梭形细胞及上皮样细胞；其他：小多角细胞型、气球细胞型和坏死型。
瘤体表面视网膜薄变阳性判定标准需同时满足以下3项。（1）葡萄膜黑色素瘤病变区域视网膜厚度与邻近视网膜厚度相比明显下降；（2）病变区域视网膜厚度与切片对侧（镜像位置）视网膜厚度相比≤1/2；（3）邻近睫状体区域5 mm范围为生理性薄变，不纳入统计。
应用麦克奥迪数码医学图像分析系统（Motic Med 6.0）软件行图像采集和测量。由2名眼科病理医师对切片各项指标进行独立判定，结果难以确定时需按照判定标准再次进行复核。
采用SPSS21.0软件行统计学分析。定量数据以均数±标准差（
±s）表示。A组、B组视网膜薄变率比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组30只眼中，男性14只眼，女性16只眼；平均年龄（46.8±12.2）岁。B组72只眼中，男性30只眼，女性42只眼；平均年龄（45.1±12.5）岁。
A组30只眼中，大肿瘤19只眼（63.3%），中等肿瘤11只眼（36.7%）。瘤体基底直径6.0～20.4 mm，平均基底直径（14.2±5.1）mm；瘤体高度6.0～13.2 mm，平均瘤体高度（10.0±2.1）mm。B组72只眼中，大肿瘤49只眼（68.1%），中等肿瘤16只眼（22.2%），小肿瘤7只眼（9.7%）。瘤体基底直径4.8～31.2 mm，平均基底直径（18.7±6.4）mm；瘤体高度1.2～15.6 mm，平均瘤体高度（7.6±3.9）mm。肿瘤高度-基底比值A组、B组分别为0.77±0.29、0.44±0.28。
A组30只眼中，梭形细胞型24只眼（80.0%），上皮样细胞型1只眼（3.3%），混合细胞型5只眼（16.7%）。B组72只眼中，梭形细胞型52只眼（72.2%），上皮样细胞型5只眼（6.9%），混合细胞型11只眼（15.3%），其他4只眼（5.6%）。
A组30只眼中，视网膜薄变22只眼（73.3%）；其中瘤体直接突破视网膜组织，直接进入玻璃体腔（图2）2只眼。B组72只眼中，视网膜薄变21只眼（29.2%）。A组、B组视网膜薄变率比较，差异有统计学意义（χ2=16.94，P=0.000）。
图2
蕈伞形葡萄膜黑色素瘤病理组织拼图。肿瘤突破视网膜进入玻璃体腔，周边视网膜脱离 HE ×20
3 讨论
蕈伞形葡萄膜黑色素瘤是辨识度比较高的一类葡萄膜黑色素瘤，在影像检查和切片中均容易识别。在葡萄膜黑色素瘤生长早期，瘤体表现为眼底的局部隆起，视网膜可以看到灰白色、青灰色、棕黄色或者黑褐色的扁平形肿块。随着肿瘤的不断生长和增大，一旦肿瘤瘤体突破Bruch膜进入视网膜下将出现视网膜脱离，就会呈现蘑菇状外观并突向玻璃体腔，此时周围境界依旧清楚。但是如若进行穿刺活检，仍可误诊为血管增生性肿瘤[7]。随着肿瘤生长和分期的改变，蕈伞形外形的特征比率会逐渐升高，更易于诊断[2]。随着生长发育继续，晚期视网膜脱离比例会显著扩大。
蕈伞形葡萄膜黑色素瘤生长十分迅速，可以在短期突破玻璃体腔。既往研究发现，肿瘤生长速度与瘤体内血管生成，特别是微血管密度相关[8-9]。Weidner[10]进一步发现，存在高密度肿瘤血管区，即所谓“热点区”（hot spot）。热点区的肿瘤微血管密度与肿瘤生长相关。蕈伞形葡萄膜黑色素瘤颈部拥挤，因此会造成颈部血管狭窄和头部血管充血，在组织学切片中则显示为血管面积占优势，而底部则为肿瘤组织占优势[11]。
肿瘤生长过程中瘤体会不断顶压视网膜组织，因此推测较大的肿瘤会对视网膜造成严重挤压从而引起视网膜的薄变。亦有研究发现葡萄膜黑色素瘤的视网膜、巩膜浸润与瘤体机械挤压有关[12]。在本研究中，A组、B组视网膜薄变率分别为73.3%、29.2%，差异有统计学意义；在大肿瘤中的比率分别为63.3%、68.0%，两者相近且在总体构成上均较高。因此，视网膜薄变差异不能单纯以肿瘤大小进行解释。有文献报道，葡萄膜黑色素瘤肿瘤细胞类型决定了其生长速度和患者存活时间[8, 13-14]。本研究中A组、B组肿瘤细胞类型构成比接近，梭形细胞型分别为80.0%、72.2%，上皮样细胞型分别为3.3%、6.9%，混合细胞型分别为16.7%、15.3%。另有文献报道，梭形细胞型和上皮样细胞型会出现转换[15]，因此也不能以细胞类型进行解释。
肿瘤高度-基底比值常用来评价肿瘤外形特征[4-5]。Cheng等[16]通过体外研究发现，如肿瘤表面呈现均匀张力，其外形会呈现近似完美的半圆形，即高度-基底比值接近0.5。在不同文献中，高度-基底比值的平均值介于半球形到球形之间[4-5, 17-20]。本研究结果显示，A组、B组肿瘤高度-基底比值分别为0.77±0.29、0.44±0.28；A组属于高尖形肿瘤，而B组则属于扁平-半球形肿瘤。实际切片判定过程中，不同类型肿瘤的外形界定难度并非一致。蕈伞形肿瘤较好界定，可以根据其明显“颈部”特征进行判定；而对于球形、近似球形肿瘤，切片中很少有完美的形状。本研究中，球形及近似球形肿瘤5只眼，其中大肿瘤4只眼，视网膜薄变4只眼。因其例数太少未进行统计分析。
此外，Ki-67、肿瘤坏死程度和血管密度等反映肿瘤生长活跃程度的病理指标，能够更好地解释蕈伞形葡萄膜黑色素瘤瘤体高度迅速增加的内在原因。但由于实际条件所限，本研究内容不具备上述病理指标，期望能在未来研究中进一步完善。
根据上述内容，我们推测如果葡萄膜黑色素瘤的瘤体生长缓慢，瘤体细胞均匀生长，如Cheng等[16]描述，更倾向呈现为理想状态即半球形外观。如瘤体养供、循环旺盛，细胞增生活跃，可在短期、局部迅速突破玻璃体腔，致使瘤体呈现蕈伞形外观，并对顶点视网膜造成剧烈挤压，从而使视网膜严重薄变，甚至突破视网膜组织。
葡萄膜黑色素瘤发病和调控机制尚不十分清楚，因此深入分析组织病理学的形态特征，特别是其浸润、薄变、转移等相关机制，有助于提高对此病的全面认识。
葡萄膜黑色素瘤大体外观多样，呈扁平形、半球形、球形及蕈伞形（亦有称之为蘑菇形）[1]。其中蕈伞形脉络膜黑色素瘤生长迅速，一旦突破Bruch膜就会呈现蘑菇样外观，特别是在进行临床影像学检查时，因其外观特异性强更有利于临床诊断。但是临床研究中对蕈伞形脉络膜黑色素瘤的特征分析多见于超声诊断领域。为分析蕈伞形与其他外形脉络膜黑色素瘤的临床和组织学差异，本研究观察了一组蕈伞形葡萄膜黑色素瘤的临床及病理学特征。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为病理切片的回顾性分析。2001年6月至2013年4月于北京同仁医院眼科中心因葡萄膜黑色素瘤行眼球摘除手术并经病理学检查确诊的葡萄膜黑色素瘤患者102例102只眼纳入研究。排除眼球摘除手术前曾行敷贴放射治疗、经瞳孔温热疗法和肿瘤局部切除手术者。
所有标本均经10%福尔马固定，常规石蜡包埋、切片，HE染色后制作成5 μm厚的组织切片。根据肿瘤切片最大截面外形，将切片分为蕈伞形葡萄膜黑色素瘤（A组），扁平形、半球形、球形葡萄膜黑色素瘤（B组），分别为30、72只眼。蕈伞形脉络膜黑色素瘤表现为蘑菇样形态，其肿瘤生长突破Bruch膜，在玻璃体腔形成膨大的末梢结构[2]，且病理切片上有明显的颈部反折线。
肿瘤大小分类按照美国眼黑色素瘤多中心研究组标准[3]：1.0 mm≤肿瘤最大高度≤2.5 mm和最大基底直径＞5.0 mm为小肿瘤；2.5 mm＜肿瘤最大高度≤10.0 mm且最大基底直径≤16 mm为中等肿瘤；肿瘤最大高度＞10.0 mm或肿瘤最大基底直径＞16.0 mm为大肿瘤。
肿瘤外形描述采用高度-基底比值[4-5]。所得值越低，肿瘤越呈扁平形；值越高，肿瘤越呈高尖形。高度-基底比值=肿瘤最大高度（mm）/最大基底直径（mm）（图1）。
图1
肿瘤高度-基底比值示意图
肿瘤细胞类型依据改良Callender分类法[6]分为梭形细胞型、混合细胞型、上皮样细胞型和其他。梭形细胞型：肿瘤细胞仅为梭形细胞；上皮样细胞型：肿瘤细胞中含梭形细胞及上皮样细胞且绝大多数为上皮样细胞；混合细胞型：肿瘤细胞中含有梭形细胞及上皮样细胞；其他：小多角细胞型、气球细胞型和坏死型。
瘤体表面视网膜薄变阳性判定标准需同时满足以下3项。（1）葡萄膜黑色素瘤病变区域视网膜厚度与邻近视网膜厚度相比明显下降；（2）病变区域视网膜厚度与切片对侧（镜像位置）视网膜厚度相比≤1/2；（3）邻近睫状体区域5 mm范围为生理性薄变，不纳入统计。
应用麦克奥迪数码医学图像分析系统（Motic Med 6.0）软件行图像采集和测量。由2名眼科病理医师对切片各项指标进行独立判定，结果难以确定时需按照判定标准再次进行复核。
采用SPSS21.0软件行统计学分析。定量数据以均数±标准差（±s）表示。A组、B组视网膜薄变率比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组30只眼中，男性14只眼，女性16只眼；平均年龄（46.8±12.2）岁。B组72只眼中，男性30只眼，女性42只眼；平均年龄（45.1±12.5）岁。
A组30只眼中，大肿瘤19只眼（63.3%），中等肿瘤11只眼（36.7%）。瘤体基底直径6.0～20.4 mm，平均基底直径（14.2±5.1）mm；瘤体高度6.0～13.2 mm，平均瘤体高度（10.0±2.1）mm。B组72只眼中，大肿瘤49只眼（68.1%），中等肿瘤16只眼（22.2%），小肿瘤7只眼（9.7%）。瘤体基底直径4.8～31.2 mm，平均基底直径（18.7±6.4）mm；瘤体高度1.2～15.6 mm，平均瘤体高度（7.6±3.9）mm。肿瘤高度-基底比值A组、B组分别为0.77±0.29、0.44±0.28。
A组30只眼中，梭形细胞型24只眼（80.0%），上皮样细胞型1只眼（3.3%），混合细胞型5只眼（16.7%）。B组72只眼中，梭形细胞型52只眼（72.2%），上皮样细胞型5只眼（6.9%），混合细胞型11只眼（15.3%），其他4只眼（5.6%）。
A组30只眼中，视网膜薄变22只眼（73.3%）；其中瘤体直接突破视网膜组织，直接进入玻璃体腔（图2）2只眼。B组72只眼中，视网膜薄变21只眼（29.2%）。A组、B组视网膜薄变率比较，差异有统计学意义（χ2=16.94，P=0.000）。
图2
蕈伞形葡萄膜黑色素瘤病理组织拼图。肿瘤突破视网膜进入玻璃体腔，周边视网膜脱离 HE ×20
3 讨论
蕈伞形葡萄膜黑色素瘤是辨识度比较高的一类葡萄膜黑色素瘤，在影像检查和切片中均容易识别。在葡萄膜黑色素瘤生长早期，瘤体表现为眼底的局部隆起，视网膜可以看到灰白色、青灰色、棕黄色或者黑褐色的扁平形肿块。随着肿瘤的不断生长和增大，一旦肿瘤瘤体突破Bruch膜进入视网膜下将出现视网膜脱离，就会呈现蘑菇状外观并突向玻璃体腔，此时周围境界依旧清楚。但是如若进行穿刺活检，仍可误诊为血管增生性肿瘤[7]。随着肿瘤生长和分期的改变，蕈伞形外形的特征比率会逐渐升高，更易于诊断[2]。随着生长发育继续，晚期视网膜脱离比例会显著扩大。
蕈伞形葡萄膜黑色素瘤生长十分迅速，可以在短期突破玻璃体腔。既往研究发现，肿瘤生长速度与瘤体内血管生成，特别是微血管密度相关[8-9]。Weidner[10]进一步发现，存在高密度肿瘤血管区，即所谓“热点区”（hot spot）。热点区的肿瘤微血管密度与肿瘤生长相关。蕈伞形葡萄膜黑色素瘤颈部拥挤，因此会造成颈部血管狭窄和头部血管充血，在组织学切片中则显示为血管面积占优势，而底部则为肿瘤组织占优势[11]。
肿瘤生长过程中瘤体会不断顶压视网膜组织，因此推测较大的肿瘤会对视网膜造成严重挤压从而引起视网膜的薄变。亦有研究发现葡萄膜黑色素瘤的视网膜、巩膜浸润与瘤体机械挤压有关[12]。在本研究中，A组、B组视网膜薄变率分别为73.3%、29.2%，差异有统计学意义；在大肿瘤中的比率分别为63.3%、68.0%，两者相近且在总体构成上均较高。因此，视网膜薄变差异不能单纯以肿瘤大小进行解释。有文献报道，葡萄膜黑色素瘤肿瘤细胞类型决定了其生长速度和患者存活时间[8, 13-14]。本研究中A组、B组肿瘤细胞类型构成比接近，梭形细胞型分别为80.0%、72.2%，上皮样细胞型分别为3.3%、6.9%，混合细胞型分别为16.7%、15.3%。另有文献报道，梭形细胞型和上皮样细胞型会出现转换[15]，因此也不能以细胞类型进行解释。
肿瘤高度-基底比值常用来评价肿瘤外形特征[4-5]。Cheng等[16]通过体外研究发现，如肿瘤表面呈现均匀张力，其外形会呈现近似完美的半圆形，即高度-基底比值接近0.5。在不同文献中，高度-基底比值的平均值介于半球形到球形之间[4-5, 17-20]。本研究结果显示，A组、B组肿瘤高度-基底比值分别为0.77±0.29、0.44±0.28；A组属于高尖形肿瘤，而B组则属于扁平-半球形肿瘤。实际切片判定过程中，不同类型肿瘤的外形界定难度并非一致。蕈伞形肿瘤较好界定，可以根据其明显“颈部”特征进行判定；而对于球形、近似球形肿瘤，切片中很少有完美的形状。本研究中，球形及近似球形肿瘤5只眼，其中大肿瘤4只眼，视网膜薄变4只眼。因其例数太少未进行统计分析。
此外，Ki-67、肿瘤坏死程度和血管密度等反映肿瘤生长活跃程度的病理指标，能够更好地解释蕈伞形葡萄膜黑色素瘤瘤体高度迅速增加的内在原因。但由于实际条件所限，本研究内容不具备上述病理指标，期望能在未来研究中进一步完善。
根据上述内容，我们推测如果葡萄膜黑色素瘤的瘤体生长缓慢，瘤体细胞均匀生长，如Cheng等[16]描述，更倾向呈现为理想状态即半球形外观。如瘤体养供、循环旺盛，细胞增生活跃，可在短期、局部迅速突破玻璃体腔，致使瘤体呈现蕈伞形外观，并对顶点视网膜造成剧烈挤压，从而使视网膜严重薄变，甚至突破视网膜组织。
葡萄膜黑色素瘤发病和调控机制尚不十分清楚，因此深入分析组织病理学的形态特征，特别是其浸润、薄变、转移等相关机制，有助于提高对此病的全面认识。
