引用本文： 雷涛, 王润生, 李娟, 潘京京, 李佩君, 王静, 王毅, 郑轶, 杜善双, 吕沛霖. 尿激酶溶栓治疗面部微注射玻尿酸并发眼动脉和视网膜动脉阻塞及自发性视网膜动脉阻塞的疗效对比观察. 中华眼底病杂志, 2019, 35(6): 593-598. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.015 复制
眼动脉阻塞及视网膜动脉阻塞（RAO）是面部微注射玻尿酸美容所致的严重并发症之一，其可引起视力减退，甚至失明。常规的扩血管、降眼压、高压氧、前房穿刺及按摩眼球等治疗效果甚微。溶栓治疗是目前治疗RAO较为有效的手段，透明质酸酶能够溶解玻尿酸，但不能血管内注射溶解玻尿酸。为观察其疗效，本研究应用尿激酶经滑车上动脉逆行眼动脉溶栓、经颈内动脉顺行眼动脉溶栓及静脉溶栓治疗了一组面部微注射玻尿酸后眼动脉阻塞、RAO患者以及自发性RAO患者，对比分析了其临床效果。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性研究。2014年1月至2018年2月西安市第四医院眼科收治的面部注射玻尿酸后以视力障碍为主的眼动脉阻塞、RAO患者22例22只眼（玻尿酸组）纳入本研究。其中，男性2例，女性20例。年龄22～41岁，平均年龄（28.59±5.16）岁。均为单眼；右眼12只，左眼10只。发病时间8～72 h，平均发病时间（33.77±16.88）h。选取同期住院治疗的自发性RAO患者22例22只眼作为对照组。其中，男性10例，女性12例。年龄46～80岁，平均年龄（61.14±8.89）岁。均为单眼；右眼10只，左眼12只。发病时间18～72 h，平均发病时间（33.27±13.96）h。
参照文献[1]急性脑梗死溶栓治疗适应证和禁忌症制定本组患者急诊治疗干预的纳入和排除标准。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）发病时间72 h以内；（3）血压低于180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、血小板计数均在正常范围；（5）脑CT等影像学检查排除颅内出血或急性大面积脑梗死；（6）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）CT检查证实颅内出血或既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史，最近3个月有颅内手术、头颅外伤或卒中史；（2）最近21 d有消化道、泌尿系统等活动性出血史；（3）最近14 d有外科手术史；（4）有明显出血倾向；（5）严重心、肺、肾脏、肝脏病史。
所有患者均行BCVA、瞳孔、眼球运动、裂隙灯显微镜、眼前后节照相、FFA、视野、OCT以及颅脑MRI检查。BCVA检查采用国际标准视力表进行，并将结果转换为logMAR视力记录。采用Topcon50EX眼底相机荧光造影测量臂-视网膜循环时间（A-Rct）及视网膜主干-分支末梢充盈时间（FT），专人严格规范操作，确保循环时间记录的准确性。两名医师阅读眼底彩色照片。眼后节照相检查，患眼眼底动脉闭塞或纤细，后极部视网膜灰白色水肿，黄斑樱桃红（图1A）；FFA检查，患眼A-Rct＞15 s，或FT延长、逆行充盈或动脉血管节段性充盈不良（图1B，1C）；OCT检查可见患眼视网膜水肿增厚，各层解剖层次不清、反射增强。以15 s＜A-Rct＜35 s且FT＜35 s为不完全阻塞；A-Rct≥35 s或FT≥35 s为完全阻塞。玻尿酸组患者中，眼动脉阻塞13例，单纯RAO 9例。眼动脉阻塞13例均为不完全阻塞，其导致RAO之外还累及睫状动脉阻塞1例和眼肌动脉5例；眼肌动脉5例中，并发面部皮肤坏死2例（图1D）。单纯RAO 9例患者中，视网膜中央动脉阻塞（CRAO）4例，视网膜分支动脉阻塞（BRAO）5例。颅脑MRI检查，颅内新发阻塞病灶9例（图1E，1F）。对照组患者均为RAO，包括CRAO 10例，BRAO 12例；未发现合并有睫状动脉、眼肌动脉阻塞。两组患者年龄及FT比较，差异有统计学意义（t =14.840、3.263，P=0.000、0.003）；视力、发病时间和A-Rct比较，差异无统计学意义（t =0.461、0.107、1.101，P=0.647、0.915、0.277）（表1）。
图1
29岁女性患者鼻背和双侧鼻翼部注射玻尿酸后眼底、面部及颅脑MRI检查像。1A示右眼彩色眼底像，上半部视网膜明显灰白色水肿，视网膜颞上、鼻上动脉纤细，下半部视网膜轻度水肿，黄斑略呈樱桃红；1B示FFA像，A-Rct 20.7 s，视网膜颞上、鼻上分支动脉无荧光素显影；1C示FFA 41.4 s像，下半视网膜动脉荧光素充盈，视网膜颞上、鼻上分支动脉仍无荧光素充盈，颞上和鼻下静脉主干荧光素充盈，但其上方静脉分支及鼻上静脉无荧光素充盈；1D示面部像，鼻背部皮肤坏死；1E示颅脑MRI像T1WI序列，右侧颞叶边界清楚的小片状弱信号缺血灶（白箭）；1F示颅脑MRI像T2WI序列，病灶呈强信号缺血灶（白箭）
表1
两组患者治疗前视力、A-Rct、FT比较（
）
参照文献[2]的方法对所有患者行尿激酶溶栓治疗。溶栓治疗标准参照急性脑梗死溶栓治疗适应证和禁忌症[1]。患者血压控制在正常范围，血常规、出凝血时间、血纤维蛋白原均在正常范围，无严重心肺肾病变。玻尿酸组、对照组患者各有6例采用经滑车上动脉逆行眼动脉溶栓、6例采用经颈内动脉顺行眼动脉溶栓、10例采用静脉溶栓。尿激酶（南京南大药业有限责任公司生产，国药准字H32023290，10万U/支）。动脉溶栓用量为50万U；静脉溶栓用量为3000 U/kg·次，2次/d，加入250 ml的0.9%氯化钠液体中静脉滴注，30 min内滴完，2次间隔8～10 h，连续治疗5 d。治疗后24 h复查FFA。治疗后30 d复查视力。对比分析两组患者治疗前后视力及A-Rct、FT的改变。
采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（
）表示。两组间计量资料均数比较采用 t 检验，计数资料均数比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
眼后节照相检查，患眼眼底动脉纤细，后极部视网膜灰白色水肿消退，黄斑樱桃红消失（图2A）；FFA检查，患眼A-Rct、FT较治疗前有所改善，但仍存在无荧光素充盈血管（图2B，2C）。
图2
图1患者眼动脉顺行介入溶栓治疗后24 h眼部检查像。2A示右眼彩色眼底像，上半部视网膜淡灰色水肿，视网膜颞上、鼻上动脉纤细，下半部视网膜水肿消退，黄斑樱桃红消失；2B示FFA像，A-Rct 17.3 s，视网膜颞上、鼻上分支动脉近端荧光素显影；2C示FFA 30.7 s像，下半视网膜动脉充盈较溶栓前增快，视网膜颞上、鼻上分支动脉远端仍无荧光素充盈，颞上和鼻下静脉主干荧光素充盈时间缩短，但其上方静脉分支及鼻上静脉仍无荧光素充盈
治疗后24 h，玻尿酸组患者A-Rct、FT分别为（21.05±3.42）、（5.05±2.52）s，较治疗前明显缩短，差异有统计学意义（t=4.569、2.730，P=0.000、0.000）；对照组患者A-Rct、FT分别为（19.55±4.14）、（2.55±0.91） s，较治疗前明显缩短，差异有统计学意义（t=4.114、7.601，P=0.000、0.000）。两组患者治疗后24 h A-Rct比较，差异无统计学意义（t=1.311，P=0.197）；FT比较，差异有统计学意义（t=4.382，P=0.000）。两组患者治疗后24 h A-Rct、FT较治疗前的缩短时间比较，差异无统计学意义（t=0.330、0.510，P=0.743、0.613）（表2）。
表2
两组患者治疗后A-Rct、FT、logMAR视力及治疗前后A-Rct、FT缩短时间、视力差值比较（
）
治疗后30 d，玻尿酸组、对照组患者logMAR视力分别为0.62±0.32、0.43±0.17，均较治疗前改善，差异有统计学意义（t=2.289、5.169，P=0.029、0.000）。两组患者治疗后logMAR视力比较，差异有统计学意义（t=2.872，P=0.008）。两组患者治疗前后logMAR视力差值比较，差异有统计学意义（t=2.239，P=0.025）（表2）。
所有患者治疗过程中及治疗后均未发生眼部及全身不良反应。
3 讨论
面部微注射玻尿酸所致眼动脉阻塞及RAO的发生机制为顺行性和逆行性阻塞。玻尿酸意外注入眼动脉分支血管，通过血管逆行进入眼动脉循环，包括内眦动脉、角动脉、鼻背动脉、滑车上动脉和眶上动脉。注射过程中动脉内压力的周期性变化使玻尿酸在舒张期向颈动脉系统移动，当注入这些分支血管的压力超过动脉内压力时，玻尿酸逆行到视网膜中央动脉的起始部；当注射压力释放时玻尿酸流入远端的眼动脉分支、视网膜动脉，阻塞眼动脉远端及视网膜的血供，造成视力障碍、失明、眼球疼痛及运动障碍[3]。玻尿酸进入血管内或者一定量的玻尿酸注射到血管周围形成张力性栓子，迅速发生缺血性损害[4]。面部微注射玻尿酸的血管阻塞并发症发生率虽然不高，但发生严重并发症的潜在风险非常高。
研究发现，透明质酸酶注射液对由面部微注射玻尿酸引起的眼动脉阻塞和RAO也有一定的疗效，特别是眼动脉逆行动脉溶栓是恢复视网膜血流灌注的方法，并能最大限度地降低失明、青光眼和眼球萎缩的风险[5]。根据眼动脉和滑车上动脉的解剖分布和血管吻合情况，通过眼动脉的末端部分来进行药物的动脉内溶栓治疗，需要相对小的注射量，但动脉内注射透明质酸酶进入眼眶的并发症可能是玻璃体脱离和玻璃体破裂[5]。目前对于自发性RAO行眼动脉超选择性、眼动脉分支逆行介入溶栓或静脉溶栓是有效治疗方法，特别是在动脉溶栓过程中溶栓药物直接到达栓子和血栓部位，局部药物浓度高，作用迅速直接，因而具有较好的临床效果。
本研究对两组患者均采用了经滑车上动脉逆行眼动脉溶栓、经颈内动脉顺行眼动脉溶栓或静脉溶栓，两组中3种治疗方法选择的例数相同。我们对其治疗结果进行分析后发现，两组患者经溶栓治疗后A-Rct和FT较溶栓前均有缩短，视力均有提高，且两组治疗前后A-Rct和FT缩短时间无明显差异。这证实玻尿酸致眼动脉阻塞、RAO应用尿激酶溶栓治疗有效。尿激酶并非玻尿酸特异性溶解酶，溶栓治疗效果尚不明确。我们推测，尿激酶溶栓治疗玻尿酸致眼动脉阻塞及RAO有效的可能原因是玻尿酸进入血液后会在其周围发生血小板、血细胞和纤维蛋白原聚集，导致继发性血栓，尿激酶可以充分溶解血栓性栓子以及玻尿酸性栓子周围继发性血栓，使得缺血范围缩小。
本研究结果显示，两组患者尿激酶溶栓治疗均有效，视力都得到提高，但治疗后玻尿酸组视力和视力差值低于对照组。其可能的原因是玻尿酸导致眼动脉阻塞和RAO后视网膜缺血程度更为严重，导致RGC缺血损伤坏死程度较重，影响视功能恢复。我们还发现，玻尿酸组治疗前后FT均较对照组延长，证实了玻尿酸阻塞眼动脉、视网膜动脉后视网膜血液循环更差，RGC不可逆的坏死区域扩大，而可恢复的缺血半暗带区域缩小。分析可能的原因：（1）栓子性质的差异。自发性RAO栓子常见的反光性栓子（胆固醇栓子）来源于颈内动脉或颈总动脉粥样溃疡斑块，白色栓子（钙化栓子）来源于心脏瓣膜组织，非反光性栓子（血小板-纤维素栓子）来源于颈动脉的附壁血栓或颈动脉溃疡斑块。我们的前期研究证实，动脉、静脉溶栓治疗RAO有效[6-8]。玻尿酸微注射后眼动脉阻塞及RAO的栓子为玻尿酸，即透明质酸，是糖胺聚糖，由重复的糖基组成的带负电荷的未支链聚合物，在体内的相对分子质量4～20×106 之间，这些不同大小的透明质酸分子具有不同的生物学效应[9]。玻尿酸极具亲水性，具有较高的水化能力，进入血管内后体积膨胀，形成较大的栓子[10]。玻尿酸栓子进入血管后造成血管阻塞，栓子体积膨胀后造成远端血流减少，视网膜缺血进一步加重，是溶栓治疗后FT延长的原因之一。到目前为止，还没有针对面部微注射玻尿酸后眼动脉阻塞和RAO的明确治疗指南[11]。对于自发性RAO，推荐使用尿激酶或阿替普酶，但溶解玻尿酸性栓子特异性药物为透明质酸酶，大多用于局部注射，还没有应用于血管内注射。（2）玻尿酸致眼动脉多个分支阻塞也是影响治疗效果的原因。分子量大的玻尿酸从高注射压力向后移动而引起的近端眼动脉完全阻塞，也可能是小颗粒随着注射压力的降低而回到视网膜中央动脉和后睫状体动脉起源，并向各分支分散，引起弥漫性阻塞[12]。玻尿酸导致眼动脉、视网膜动脉顺行或逆行阻塞，逆行阻塞可进入眼动脉、视网膜中央动脉或后睫状动脉，导致视网膜缺血坏死、严重眼痛、失明等严重后果[13]。而自发性RAO患者合并眼动脉阻塞较少，眼动脉完全性阻塞后，患者无光觉，眼痛头痛；FFA在早期表现为脉络膜和视网膜无灌注；上睑下垂、眼外肌麻痹、眼部疼痛可能是由于脉络膜缺血和眼外肌动脉梗阻引起的，眼动神经的血供也被阻断，导致提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌的肌肉瘫痪。完全性眼动脉阻塞尽管给予溶栓治疗，但视力仍然很差。在玻尿酸注射后眼动脉不完全阻塞患者中，初发时FFA可见脉络膜和视网膜环流有部分充血，玻尿酸在视网膜环流中吸收缓慢，视网膜和脉络膜的梗阻持续时间较长。玻尿酸凝胶颗粒大小是400 µm，可能阻塞眼动脉分支、视网膜中央动脉或较小的视网膜分支动脉[14]。本组玻尿酸组患者中13例为眼动脉阻塞，均为不完全阻塞，玻尿酸栓子造成眼动脉分支以及视网膜动脉主干、分支阻塞。（3）视网膜低灌注是影响治疗效果的原因。玻尿酸组FT显著延长提示视网膜处于低灌注状态，眼动脉阻塞或视网膜中央动脉主干阻塞是造成视网膜血流灌注降低的主要原因。另外就是玻尿酸的亲水和体积膨胀特性会加剧注入区域缺血，面部、眼眶等远端组织内压力升高导致眼动脉正向血流受阻。当注入的玻尿酸吸水后膨胀，面部动脉和角动脉或其分支受压，在缺血性组织水肿和亲水性、体积膨胀特性的双重作用下，注射区域的血供进一步减少。远端组织压力的增加使眼动脉到远端分支的压力梯度减小，眼动脉血流减慢，脑血管造影证实眼动脉的滑车上分支或眶上分支出现早期停滞现象。玻尿酸的颗粒大小更为均匀，可造成眼动脉、视网膜动脉远端阻塞[15]。
面部注射玻尿酸后眼动脉阻塞和RAO的最佳治疗时间窗尚未确定，但是可以肯定的是越早治疗效果越好，及时确定诊断和采取有效的治疗措施很有必要，积极采用动脉溶栓或静脉溶栓治疗能在一定程度上改善视网膜动脉循环和视力，否则导致失明、血管源性青光眼、眼球萎缩的可能性非常大[16]。本组患者治疗过程中及治疗后均未见颅内、眼部和消化道出血等并发症，证实此方法安全有效。但由于本研究样本量较小，其有效性及安全性尚有待进一步研究加以验证。
眼动脉阻塞及视网膜动脉阻塞（RAO）是面部微注射玻尿酸美容所致的严重并发症之一，其可引起视力减退，甚至失明。常规的扩血管、降眼压、高压氧、前房穿刺及按摩眼球等治疗效果甚微。溶栓治疗是目前治疗RAO较为有效的手段，透明质酸酶能够溶解玻尿酸，但不能血管内注射溶解玻尿酸。为观察其疗效，本研究应用尿激酶经滑车上动脉逆行眼动脉溶栓、经颈内动脉顺行眼动脉溶栓及静脉溶栓治疗了一组面部微注射玻尿酸后眼动脉阻塞、RAO患者以及自发性RAO患者，对比分析了其临床效果。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性研究。2014年1月至2018年2月西安市第四医院眼科收治的面部注射玻尿酸后以视力障碍为主的眼动脉阻塞、RAO患者22例22只眼（玻尿酸组）纳入本研究。其中，男性2例，女性20例。年龄22～41岁，平均年龄（28.59±5.16）岁。均为单眼；右眼12只，左眼10只。发病时间8～72 h，平均发病时间（33.77±16.88）h。选取同期住院治疗的自发性RAO患者22例22只眼作为对照组。其中，男性10例，女性12例。年龄46～80岁，平均年龄（61.14±8.89）岁。均为单眼；右眼10只，左眼12只。发病时间18～72 h，平均发病时间（33.27±13.96）h。
参照文献[1]急性脑梗死溶栓治疗适应证和禁忌症制定本组患者急诊治疗干预的纳入和排除标准。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）发病时间72 h以内；（3）血压低于180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、血小板计数均在正常范围；（5）脑CT等影像学检查排除颅内出血或急性大面积脑梗死；（6）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）CT检查证实颅内出血或既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史，最近3个月有颅内手术、头颅外伤或卒中史；（2）最近21 d有消化道、泌尿系统等活动性出血史；（3）最近14 d有外科手术史；（4）有明显出血倾向；（5）严重心、肺、肾脏、肝脏病史。
所有患者均行BCVA、瞳孔、眼球运动、裂隙灯显微镜、眼前后节照相、FFA、视野、OCT以及颅脑MRI检查。BCVA检查采用国际标准视力表进行，并将结果转换为logMAR视力记录。采用Topcon50EX眼底相机荧光造影测量臂-视网膜循环时间（A-Rct）及视网膜主干-分支末梢充盈时间（FT），专人严格规范操作，确保循环时间记录的准确性。两名医师阅读眼底彩色照片。眼后节照相检查，患眼眼底动脉闭塞或纤细，后极部视网膜灰白色水肿，黄斑樱桃红（图1A）；FFA检查，患眼A-Rct＞15 s，或FT延长、逆行充盈或动脉血管节段性充盈不良（图1B，1C）；OCT检查可见患眼视网膜水肿增厚，各层解剖层次不清、反射增强。以15 s＜A-Rct＜35 s且FT＜35 s为不完全阻塞；A-Rct≥35 s或FT≥35 s为完全阻塞。玻尿酸组患者中，眼动脉阻塞13例，单纯RAO 9例。眼动脉阻塞13例均为不完全阻塞，其导致RAO之外还累及睫状动脉阻塞1例和眼肌动脉5例；眼肌动脉5例中，并发面部皮肤坏死2例（图1D）。单纯RAO 9例患者中，视网膜中央动脉阻塞（CRAO）4例，视网膜分支动脉阻塞（BRAO）5例。颅脑MRI检查，颅内新发阻塞病灶9例（图1E，1F）。对照组患者均为RAO，包括CRAO 10例，BRAO 12例；未发现合并有睫状动脉、眼肌动脉阻塞。两组患者年龄及FT比较，差异有统计学意义（t =14.840、3.263，P=0.000、0.003）；视力、发病时间和A-Rct比较，差异无统计学意义（t =0.461、0.107、1.101，P=0.647、0.915、0.277）（表1）。
图1
29岁女性患者鼻背和双侧鼻翼部注射玻尿酸后眼底、面部及颅脑MRI检查像。1A示右眼彩色眼底像，上半部视网膜明显灰白色水肿，视网膜颞上、鼻上动脉纤细，下半部视网膜轻度水肿，黄斑略呈樱桃红；1B示FFA像，A-Rct 20.7 s，视网膜颞上、鼻上分支动脉无荧光素显影；1C示FFA 41.4 s像，下半视网膜动脉荧光素充盈，视网膜颞上、鼻上分支动脉仍无荧光素充盈，颞上和鼻下静脉主干荧光素充盈，但其上方静脉分支及鼻上静脉无荧光素充盈；1D示面部像，鼻背部皮肤坏死；1E示颅脑MRI像T1WI序列，右侧颞叶边界清楚的小片状弱信号缺血灶（白箭）；1F示颅脑MRI像T2WI序列，病灶呈强信号缺血灶（白箭）
表1
两组患者治疗前视力、A-Rct、FT比较（）
参照文献[2]的方法对所有患者行尿激酶溶栓治疗。溶栓治疗标准参照急性脑梗死溶栓治疗适应证和禁忌症[1]。患者血压控制在正常范围，血常规、出凝血时间、血纤维蛋白原均在正常范围，无严重心肺肾病变。玻尿酸组、对照组患者各有6例采用经滑车上动脉逆行眼动脉溶栓、6例采用经颈内动脉顺行眼动脉溶栓、10例采用静脉溶栓。尿激酶（南京南大药业有限责任公司生产，国药准字H32023290，10万U/支）。动脉溶栓用量为50万U；静脉溶栓用量为3000 U/kg·次，2次/d，加入250 ml的0.9%氯化钠液体中静脉滴注，30 min内滴完，2次间隔8～10 h，连续治疗5 d。治疗后24 h复查FFA。治疗后30 d复查视力。对比分析两组患者治疗前后视力及A-Rct、FT的改变。
采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示。两组间计量资料均数比较采用 t 检验，计数资料均数比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
眼后节照相检查，患眼眼底动脉纤细，后极部视网膜灰白色水肿消退，黄斑樱桃红消失（图2A）；FFA检查，患眼A-Rct、FT较治疗前有所改善，但仍存在无荧光素充盈血管（图2B，2C）。
图2
图1患者眼动脉顺行介入溶栓治疗后24 h眼部检查像。2A示右眼彩色眼底像，上半部视网膜淡灰色水肿，视网膜颞上、鼻上动脉纤细，下半部视网膜水肿消退，黄斑樱桃红消失；2B示FFA像，A-Rct 17.3 s，视网膜颞上、鼻上分支动脉近端荧光素显影；2C示FFA 30.7 s像，下半视网膜动脉充盈较溶栓前增快，视网膜颞上、鼻上分支动脉远端仍无荧光素充盈，颞上和鼻下静脉主干荧光素充盈时间缩短，但其上方静脉分支及鼻上静脉仍无荧光素充盈
治疗后24 h，玻尿酸组患者A-Rct、FT分别为（21.05±3.42）、（5.05±2.52）s，较治疗前明显缩短，差异有统计学意义（t=4.569、2.730，P=0.000、0.000）；对照组患者A-Rct、FT分别为（19.55±4.14）、（2.55±0.91） s，较治疗前明显缩短，差异有统计学意义（t=4.114、7.601，P=0.000、0.000）。两组患者治疗后24 h A-Rct比较，差异无统计学意义（t=1.311，P=0.197）；FT比较，差异有统计学意义（t=4.382，P=0.000）。两组患者治疗后24 h A-Rct、FT较治疗前的缩短时间比较，差异无统计学意义（t=0.330、0.510，P=0.743、0.613）（表2）。
表2
两组患者治疗后A-Rct、FT、logMAR视力及治疗前后A-Rct、FT缩短时间、视力差值比较（）
治疗后30 d，玻尿酸组、对照组患者logMAR视力分别为0.62±0.32、0.43±0.17，均较治疗前改善，差异有统计学意义（t=2.289、5.169，P=0.029、0.000）。两组患者治疗后logMAR视力比较，差异有统计学意义（t=2.872，P=0.008）。两组患者治疗前后logMAR视力差值比较，差异有统计学意义（t=2.239，P=0.025）（表2）。
所有患者治疗过程中及治疗后均未发生眼部及全身不良反应。
3 讨论
面部微注射玻尿酸所致眼动脉阻塞及RAO的发生机制为顺行性和逆行性阻塞。玻尿酸意外注入眼动脉分支血管，通过血管逆行进入眼动脉循环，包括内眦动脉、角动脉、鼻背动脉、滑车上动脉和眶上动脉。注射过程中动脉内压力的周期性变化使玻尿酸在舒张期向颈动脉系统移动，当注入这些分支血管的压力超过动脉内压力时，玻尿酸逆行到视网膜中央动脉的起始部；当注射压力释放时玻尿酸流入远端的眼动脉分支、视网膜动脉，阻塞眼动脉远端及视网膜的血供，造成视力障碍、失明、眼球疼痛及运动障碍[3]。玻尿酸进入血管内或者一定量的玻尿酸注射到血管周围形成张力性栓子，迅速发生缺血性损害[4]。面部微注射玻尿酸的血管阻塞并发症发生率虽然不高，但发生严重并发症的潜在风险非常高。
研究发现，透明质酸酶注射液对由面部微注射玻尿酸引起的眼动脉阻塞和RAO也有一定的疗效，特别是眼动脉逆行动脉溶栓是恢复视网膜血流灌注的方法，并能最大限度地降低失明、青光眼和眼球萎缩的风险[5]。根据眼动脉和滑车上动脉的解剖分布和血管吻合情况，通过眼动脉的末端部分来进行药物的动脉内溶栓治疗，需要相对小的注射量，但动脉内注射透明质酸酶进入眼眶的并发症可能是玻璃体脱离和玻璃体破裂[5]。目前对于自发性RAO行眼动脉超选择性、眼动脉分支逆行介入溶栓或静脉溶栓是有效治疗方法，特别是在动脉溶栓过程中溶栓药物直接到达栓子和血栓部位，局部药物浓度高，作用迅速直接，因而具有较好的临床效果。
本研究对两组患者均采用了经滑车上动脉逆行眼动脉溶栓、经颈内动脉顺行眼动脉溶栓或静脉溶栓，两组中3种治疗方法选择的例数相同。我们对其治疗结果进行分析后发现，两组患者经溶栓治疗后A-Rct和FT较溶栓前均有缩短，视力均有提高，且两组治疗前后A-Rct和FT缩短时间无明显差异。这证实玻尿酸致眼动脉阻塞、RAO应用尿激酶溶栓治疗有效。尿激酶并非玻尿酸特异性溶解酶，溶栓治疗效果尚不明确。我们推测，尿激酶溶栓治疗玻尿酸致眼动脉阻塞及RAO有效的可能原因是玻尿酸进入血液后会在其周围发生血小板、血细胞和纤维蛋白原聚集，导致继发性血栓，尿激酶可以充分溶解血栓性栓子以及玻尿酸性栓子周围继发性血栓，使得缺血范围缩小。
本研究结果显示，两组患者尿激酶溶栓治疗均有效，视力都得到提高，但治疗后玻尿酸组视力和视力差值低于对照组。其可能的原因是玻尿酸导致眼动脉阻塞和RAO后视网膜缺血程度更为严重，导致RGC缺血损伤坏死程度较重，影响视功能恢复。我们还发现，玻尿酸组治疗前后FT均较对照组延长，证实了玻尿酸阻塞眼动脉、视网膜动脉后视网膜血液循环更差，RGC不可逆的坏死区域扩大，而可恢复的缺血半暗带区域缩小。分析可能的原因：（1）栓子性质的差异。自发性RAO栓子常见的反光性栓子（胆固醇栓子）来源于颈内动脉或颈总动脉粥样溃疡斑块，白色栓子（钙化栓子）来源于心脏瓣膜组织，非反光性栓子（血小板-纤维素栓子）来源于颈动脉的附壁血栓或颈动脉溃疡斑块。我们的前期研究证实，动脉、静脉溶栓治疗RAO有效[6-8]。玻尿酸微注射后眼动脉阻塞及RAO的栓子为玻尿酸，即透明质酸，是糖胺聚糖，由重复的糖基组成的带负电荷的未支链聚合物，在体内的相对分子质量4～20×106 之间，这些不同大小的透明质酸分子具有不同的生物学效应[9]。玻尿酸极具亲水性，具有较高的水化能力，进入血管内后体积膨胀，形成较大的栓子[10]。玻尿酸栓子进入血管后造成血管阻塞，栓子体积膨胀后造成远端血流减少，视网膜缺血进一步加重，是溶栓治疗后FT延长的原因之一。到目前为止，还没有针对面部微注射玻尿酸后眼动脉阻塞和RAO的明确治疗指南[11]。对于自发性RAO，推荐使用尿激酶或阿替普酶，但溶解玻尿酸性栓子特异性药物为透明质酸酶，大多用于局部注射，还没有应用于血管内注射。（2）玻尿酸致眼动脉多个分支阻塞也是影响治疗效果的原因。分子量大的玻尿酸从高注射压力向后移动而引起的近端眼动脉完全阻塞，也可能是小颗粒随着注射压力的降低而回到视网膜中央动脉和后睫状体动脉起源，并向各分支分散，引起弥漫性阻塞[12]。玻尿酸导致眼动脉、视网膜动脉顺行或逆行阻塞，逆行阻塞可进入眼动脉、视网膜中央动脉或后睫状动脉，导致视网膜缺血坏死、严重眼痛、失明等严重后果[13]。而自发性RAO患者合并眼动脉阻塞较少，眼动脉完全性阻塞后，患者无光觉，眼痛头痛；FFA在早期表现为脉络膜和视网膜无灌注；上睑下垂、眼外肌麻痹、眼部疼痛可能是由于脉络膜缺血和眼外肌动脉梗阻引起的，眼动神经的血供也被阻断，导致提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌的肌肉瘫痪。完全性眼动脉阻塞尽管给予溶栓治疗，但视力仍然很差。在玻尿酸注射后眼动脉不完全阻塞患者中，初发时FFA可见脉络膜和视网膜环流有部分充血，玻尿酸在视网膜环流中吸收缓慢，视网膜和脉络膜的梗阻持续时间较长。玻尿酸凝胶颗粒大小是400 µm，可能阻塞眼动脉分支、视网膜中央动脉或较小的视网膜分支动脉[14]。本组玻尿酸组患者中13例为眼动脉阻塞，均为不完全阻塞，玻尿酸栓子造成眼动脉分支以及视网膜动脉主干、分支阻塞。（3）视网膜低灌注是影响治疗效果的原因。玻尿酸组FT显著延长提示视网膜处于低灌注状态，眼动脉阻塞或视网膜中央动脉主干阻塞是造成视网膜血流灌注降低的主要原因。另外就是玻尿酸的亲水和体积膨胀特性会加剧注入区域缺血，面部、眼眶等远端组织内压力升高导致眼动脉正向血流受阻。当注入的玻尿酸吸水后膨胀，面部动脉和角动脉或其分支受压，在缺血性组织水肿和亲水性、体积膨胀特性的双重作用下，注射区域的血供进一步减少。远端组织压力的增加使眼动脉到远端分支的压力梯度减小，眼动脉血流减慢，脑血管造影证实眼动脉的滑车上分支或眶上分支出现早期停滞现象。玻尿酸的颗粒大小更为均匀，可造成眼动脉、视网膜动脉远端阻塞[15]。
面部注射玻尿酸后眼动脉阻塞和RAO的最佳治疗时间窗尚未确定，但是可以肯定的是越早治疗效果越好，及时确定诊断和采取有效的治疗措施很有必要，积极采用动脉溶栓或静脉溶栓治疗能在一定程度上改善视网膜动脉循环和视力，否则导致失明、血管源性青光眼、眼球萎缩的可能性非常大[16]。本组患者治疗过程中及治疗后均未见颅内、眼部和消化道出血等并发症，证实此方法安全有效。但由于本研究样本量较小，其有效性及安全性尚有待进一步研究加以验证。
