引用本文： 李梓敬, 廖韵如, 曾鹏, 曾睿, 蓝育青. 视网膜和视网膜色素上皮联合错构瘤患眼多模式影像特征观察. 中华眼底病杂志, 2019, 35(4): 338-341. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.04.005 复制
视网膜和RPE联合错构瘤（CHRRPE）为一种少见的眼底良性肿瘤，可累及黄斑和视盘，主要位于视网膜后极部，呈轻度隆起，表面可见色素沉着及血管扭曲[1]。既往关于CHRRPE的文献报道较少，对其临床特征，特别是影像特征仍缺乏了解。CHRRPE易与特发性视网膜前膜、脉络膜肿瘤、RPE发育不良等眼底疾病相混淆。近年随着眼底影像技术的发展，国内外有研究者利用OCT、FFA、ICGA、FAF等多种影像设备对其进行观察[2-3]，发现可多方位展现疾病的特点，为其确诊提供更多依据。我们回顾分析了一组CHRRPE患者的眼底多模式影像特征。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究，本研究经中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会审核批准（批准号：2017-06）。
2013年1月至2017年12月在中山大学孙逸仙纪念医院眼科检查确诊的CHRRPE患者6例6只眼纳入研究。其中，男性4例，女性2例；均为单眼。年龄6～28岁，平均年龄（12.0± 8.1）岁。以单眼视力下降、斜视就诊分别为5、1例。就诊时患眼BCVA≤0.1者5只眼，＞1.0者1只眼。眼压正常。角膜映光检查提示外斜15°者1只眼，其余患眼眼前节检查未见异常。所有患眼均符合CHRRPE的诊断标准[1, 4]。排除标准：（1）特发性视网膜前膜、脉络膜肿瘤等视网膜脉络膜疾病；（2）既往有眼部外伤史及手术史；（3）有青光眼、葡萄膜炎病史。
所有患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、前置镜、OCT、FFA、ICGA、FAF及彩色多普勒血流显像（CDFI）检查。所有检查均由高年资眼科住院医师完成并记录数据；主治及以上职称的眼底病医师进行阅片并复核数据。OCT检查采用德国Zeiss公司Cirrus OCT或德国Heidelberg公司Spectralis HRA OCT仪。以黄斑中心凹为中心，横向及纵向黄斑扫描模式进行扫描。眼底彩色照相、FAF、FFA、ICGA检查均采用日本佳能公司免散瞳CR-2眼底照相机或德国Zeiss公司眼底造影仪。按照常规操作程序完成FFA、ICGA检查，观察并存储眼底图像直至注射荧光素钠后10 min。FAF模式下获取高对比度、高分辨FAF图像。CDFI检查采用德国西门子公司彩色超声多普勒仪，常规操作完成。根据Arepalli等[5]方法，将CHRRPE分为1、2、3型。1型：增生膜仅累及内层视网膜，形成锯齿样改变，称为“迷你峰”；2型：增生膜牵拉累及全层视网膜，形成视网膜皱褶和结构混乱，称为“大峰”；3型：同时具有上述两项表现。
观察并分析患眼的FAF、FFA、ICGA、OCT、CDFI影像特征。
2 结果
所有患眼CHRRPE病变均位于后极部，隆起呈视网膜前膜状；视网膜神经上皮层均有不同程度色素增生沉着、血管纡曲及视网膜皱褶（图1A，1B）。6只眼中，累及黄斑及视盘4只眼（66.7%），仅累及黄斑2只眼（33.3%）。累及黄斑中心凹的4只眼，BCVA均＜0.05，其中数指者2只眼；未累及黄斑中心凹的2只眼，BCVA均＞0.05，其中0.4者1只眼。
图1
CHRRPE患眼彩色眼底、OCT像。1A示彩色眼底像，病灶中央呈黄白色，周边呈青灰色，位于黄斑中心凹旁靠近下方血管弓处，附近静脉及毛细血管纡曲；1B示彩色眼底像，病灶位于黄斑中心凹处，呈灰黄色，牵拉上下血管弓血管及其分支，被牵拉血管高度纡曲；1C示OCT像，病灶部位视网膜隆起，视网膜内层表面呈膜样强反射信号，病灶下方可见强弱信号混杂，椭圆体带中断
OCT检查发现，所有患眼视网膜层次结构紊乱，尤其是视网膜神经上皮层结构不清晰，局限性增厚，信号强弱不均。病灶表面增生膜反射信号最强，其下方组织呈弱反射信号，椭圆体带与RPE层信号减弱（图1C）。6只眼中，病灶仅位于黄斑区2只眼（33.3%），累及黄斑及黄斑外区域4只眼（66.7%）。所有患眼均可见内层表面黄斑前膜，其中病灶累及视网膜全层2只眼（33.3%），仅累及视网膜神经上皮层4只眼（66.7%）。可见与RPE相连的强反射信号2只眼，其余患眼未见类似改变。6只眼中，2型4只眼（66.7%），3型 2只眼（33.3%）。
FFA检查发现，早期，病灶部位脉络膜背景荧光减弱，病灶呈稍弱荧光；静脉期，因病灶增生膜牵拉视网膜血管，可见血管纡曲，少量荧光素渗漏；晚期，病灶周边毛细血管扩张、荧光素明显渗漏，病灶增生膜处荧光着染明显（图2A，2B）。ICGA检查发现，早期，病灶部位可见弱荧光；晚期，不同程度染料渗漏。所有患眼均未发现视网膜出血、渗出、新生血管、无血管区等（图2C，2D）。
图2
CHRRPE患眼FFA、ICGA、FAF像。2A、2B分别示FFA早期、晚期像。早期脉络膜背景荧光减弱，病灶呈弱荧光，其下方血管弓及视盘颞侧血管纡曲；晚期荧光素明显渗漏，病灶荧光着染明显，边界欠清晰。2C、2D分别示ICGA早期、晚期像。早期病灶呈弱荧光，其下血管弓处可见稍强荧光；晚期染料渗漏，病灶着染，边界较清晰。2E示FAF像。病灶及其周围部位呈弱AF，其中均夹杂少量强AF
FAF检查发现，所有患眼病灶部位及其周围均呈弱自身荧光（AF），其中均夹杂少量强AF（图2E）。
3 讨论
OCT检查显示CHRRPE患眼视网膜层次结构紊乱，但可有一定差异。Kumar等[6]将CHRRPE患眼黄斑区OCT中黄斑前膜及其下视网膜结构紊乱的表现称为 “欧米伽征”，并提出“欧米伽征”为CHRRPE的特征性表现。既往有学者对CHRRPE患眼进行病理检查，发现病灶主要包括结构紊乱的视网膜组织、胶质细胞、血管组织及增生的RPE样组织[7-8]。根据本组患眼OCT的多样化表现，我们认为胶质细胞、RPE细胞等在同一病灶中分布不均匀，OCT表现为视网膜内层紊乱结构的反射信号强弱不均；并且随着细胞成分的变化和增生膜厚度、位置的改变，不同患眼OCT表现也有差异，识别CHRRPE不能采用单一的“欧米伽征”进行概括。本研究结果显示，2只眼可见与RPE相连的强反射信号，其原因我们推测可能是因为病灶内RPE细胞成分较多，在RPE层附近形成致密的纤维组织。当致密的纤维增生组织较接近视网膜内层时，因其大量反射设备光源，可能使病灶下方信号完全消失。虽然本组患眼OCT未见此类表现，但张鹏等[9]曾报道，可作为前述推断的佐证。
本研究结果显示，视力预后主要与是否累及黄斑中心凹密切相关，累及黄斑中心凹的患眼一般视力较差。OCT在辨别病灶层次及部位方面有较大优势。Arepalli等[5]根据OCT影像中的“峰型”进行区分，其意义也在于辨别病灶层次、区分牵拉程度，从而指导治疗。仅有“迷你峰”可能表示目前增生膜牵拉对视网膜结构影响较轻，可暂时观察；具有“大峰”或混合上述两峰表示增生膜对视网膜结构影响较大。
FAF主要显示RPE细胞代谢产物脂褐质的多寡，间接反映活体RPE及光感受器细胞的代谢状态[10]。CHRRPE呈弱AF，其原因可能是病灶含大量色素而遮蔽下方RPE；也可能是病灶本身并不产生脂褐质。但本组所有患眼病灶中FAF均夹杂少量强AF。我们认为可能是视网膜前膜、黄斑水肿或光感受器细胞层变薄使得病灶所含色素对检查设备的激发光吸收减少，特别是视网膜前膜比较致密时，可大量反射激发光，从而形成强AF；另一方面，也可能是病灶部分组织中细胞外液含强AF蛋白如类视黄醇等。而在FFA、ICGA检查中，病灶早期主要呈弱荧光，夹杂少量稍强荧光，大致与FAF表现相对应。说明CHRRPE所含色素遮蔽背景荧光，且增生膜厚薄不均。晚期荧光素渗漏，可见血管纡曲及毛细血管扩张，可能是增生膜牵拉血管组织或者是病灶产生炎性物质使血管受损，但目前尚无统一定论[11]。
FFA、ICGA为目前诊断多种眼底疾病的金标准，可以较直观地掌握血管渗漏情况[12]。但是，传统眼底血管造影检查均需注入造影剂，并不适用于全身情况不佳及对造影剂过敏的患者[13]。相比之下，FAF和OCT为无创眼底影像检查，检查耗时少，可辨别病灶在视网膜中的层次，近年来在临床上广泛应用[14]。CHRRPE主要是不伴血管增生的膜样增生，且含较多色素，具有一定遮蔽作用，弱AF及OCT强反射均为其鲜明特征性。但在诊断中还需结合患者年龄（本组患者发病年龄较小）、病程，并作相关排除诊断。
结合临床经验和相关文献，CHRRPE初诊率最高可达97%[15]。需鉴别的疾病有特发性视网膜前膜、脉络膜肿瘤、RPE发育不良等[16-17]。特发性视网膜前膜病灶主要呈金箔样反光，色素增生较CHRRPE少见，OCT示病变主要位于视网膜内层，强反射带下视网膜组织层次尚清晰。脉络膜肿瘤如脉络膜黑色素瘤，瘤体含大量色素，隆起度较CHRRPE高，CDFI可见其呈半球形或蘑菇状，瘤体内有丰富血流。RPE发育不良在FAF及FFA上有特征性的“反转表现”，FAF强荧光区域在FFA上呈弱荧光，而FFA上病灶周边强荧光区域FAF呈弱荧光[18-19]。
本研究存在一定局限性，因CHRRPE属少见病，样本量偏小，可能造成一定的信息偏倚；衡量视功能指标偏少，未能全面分析视功能与视网膜形态的关系。
视网膜和RPE联合错构瘤（CHRRPE）为一种少见的眼底良性肿瘤，可累及黄斑和视盘，主要位于视网膜后极部，呈轻度隆起，表面可见色素沉着及血管扭曲[1]。既往关于CHRRPE的文献报道较少，对其临床特征，特别是影像特征仍缺乏了解。CHRRPE易与特发性视网膜前膜、脉络膜肿瘤、RPE发育不良等眼底疾病相混淆。近年随着眼底影像技术的发展，国内外有研究者利用OCT、FFA、ICGA、FAF等多种影像设备对其进行观察[2-3]，发现可多方位展现疾病的特点，为其确诊提供更多依据。我们回顾分析了一组CHRRPE患者的眼底多模式影像特征。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究，本研究经中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会审核批准（批准号：2017-06）。
2013年1月至2017年12月在中山大学孙逸仙纪念医院眼科检查确诊的CHRRPE患者6例6只眼纳入研究。其中，男性4例，女性2例；均为单眼。年龄6～28岁，平均年龄（12.0± 8.1）岁。以单眼视力下降、斜视就诊分别为5、1例。就诊时患眼BCVA≤0.1者5只眼，＞1.0者1只眼。眼压正常。角膜映光检查提示外斜15°者1只眼，其余患眼眼前节检查未见异常。所有患眼均符合CHRRPE的诊断标准[1, 4]。排除标准：（1）特发性视网膜前膜、脉络膜肿瘤等视网膜脉络膜疾病；（2）既往有眼部外伤史及手术史；（3）有青光眼、葡萄膜炎病史。
所有患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、前置镜、OCT、FFA、ICGA、FAF及彩色多普勒血流显像（CDFI）检查。所有检查均由高年资眼科住院医师完成并记录数据；主治及以上职称的眼底病医师进行阅片并复核数据。OCT检查采用德国Zeiss公司Cirrus OCT或德国Heidelberg公司Spectralis HRA OCT仪。以黄斑中心凹为中心，横向及纵向黄斑扫描模式进行扫描。眼底彩色照相、FAF、FFA、ICGA检查均采用日本佳能公司免散瞳CR-2眼底照相机或德国Zeiss公司眼底造影仪。按照常规操作程序完成FFA、ICGA检查，观察并存储眼底图像直至注射荧光素钠后10 min。FAF模式下获取高对比度、高分辨FAF图像。CDFI检查采用德国西门子公司彩色超声多普勒仪，常规操作完成。根据Arepalli等[5]方法，将CHRRPE分为1、2、3型。1型：增生膜仅累及内层视网膜，形成锯齿样改变，称为“迷你峰”；2型：增生膜牵拉累及全层视网膜，形成视网膜皱褶和结构混乱，称为“大峰”；3型：同时具有上述两项表现。
观察并分析患眼的FAF、FFA、ICGA、OCT、CDFI影像特征。
2 结果
所有患眼CHRRPE病变均位于后极部，隆起呈视网膜前膜状；视网膜神经上皮层均有不同程度色素增生沉着、血管纡曲及视网膜皱褶（图1A，1B）。6只眼中，累及黄斑及视盘4只眼（66.7%），仅累及黄斑2只眼（33.3%）。累及黄斑中心凹的4只眼，BCVA均＜0.05，其中数指者2只眼；未累及黄斑中心凹的2只眼，BCVA均＞0.05，其中0.4者1只眼。
图1
CHRRPE患眼彩色眼底、OCT像。1A示彩色眼底像，病灶中央呈黄白色，周边呈青灰色，位于黄斑中心凹旁靠近下方血管弓处，附近静脉及毛细血管纡曲；1B示彩色眼底像，病灶位于黄斑中心凹处，呈灰黄色，牵拉上下血管弓血管及其分支，被牵拉血管高度纡曲；1C示OCT像，病灶部位视网膜隆起，视网膜内层表面呈膜样强反射信号，病灶下方可见强弱信号混杂，椭圆体带中断
OCT检查发现，所有患眼视网膜层次结构紊乱，尤其是视网膜神经上皮层结构不清晰，局限性增厚，信号强弱不均。病灶表面增生膜反射信号最强，其下方组织呈弱反射信号，椭圆体带与RPE层信号减弱（图1C）。6只眼中，病灶仅位于黄斑区2只眼（33.3%），累及黄斑及黄斑外区域4只眼（66.7%）。所有患眼均可见内层表面黄斑前膜，其中病灶累及视网膜全层2只眼（33.3%），仅累及视网膜神经上皮层4只眼（66.7%）。可见与RPE相连的强反射信号2只眼，其余患眼未见类似改变。6只眼中，2型4只眼（66.7%），3型 2只眼（33.3%）。
FFA检查发现，早期，病灶部位脉络膜背景荧光减弱，病灶呈稍弱荧光；静脉期，因病灶增生膜牵拉视网膜血管，可见血管纡曲，少量荧光素渗漏；晚期，病灶周边毛细血管扩张、荧光素明显渗漏，病灶增生膜处荧光着染明显（图2A，2B）。ICGA检查发现，早期，病灶部位可见弱荧光；晚期，不同程度染料渗漏。所有患眼均未发现视网膜出血、渗出、新生血管、无血管区等（图2C，2D）。
图2
CHRRPE患眼FFA、ICGA、FAF像。2A、2B分别示FFA早期、晚期像。早期脉络膜背景荧光减弱，病灶呈弱荧光，其下方血管弓及视盘颞侧血管纡曲；晚期荧光素明显渗漏，病灶荧光着染明显，边界欠清晰。2C、2D分别示ICGA早期、晚期像。早期病灶呈弱荧光，其下血管弓处可见稍强荧光；晚期染料渗漏，病灶着染，边界较清晰。2E示FAF像。病灶及其周围部位呈弱AF，其中均夹杂少量强AF
FAF检查发现，所有患眼病灶部位及其周围均呈弱自身荧光（AF），其中均夹杂少量强AF（图2E）。
3 讨论
OCT检查显示CHRRPE患眼视网膜层次结构紊乱，但可有一定差异。Kumar等[6]将CHRRPE患眼黄斑区OCT中黄斑前膜及其下视网膜结构紊乱的表现称为 “欧米伽征”，并提出“欧米伽征”为CHRRPE的特征性表现。既往有学者对CHRRPE患眼进行病理检查，发现病灶主要包括结构紊乱的视网膜组织、胶质细胞、血管组织及增生的RPE样组织[7-8]。根据本组患眼OCT的多样化表现，我们认为胶质细胞、RPE细胞等在同一病灶中分布不均匀，OCT表现为视网膜内层紊乱结构的反射信号强弱不均；并且随着细胞成分的变化和增生膜厚度、位置的改变，不同患眼OCT表现也有差异，识别CHRRPE不能采用单一的“欧米伽征”进行概括。本研究结果显示，2只眼可见与RPE相连的强反射信号，其原因我们推测可能是因为病灶内RPE细胞成分较多，在RPE层附近形成致密的纤维组织。当致密的纤维增生组织较接近视网膜内层时，因其大量反射设备光源，可能使病灶下方信号完全消失。虽然本组患眼OCT未见此类表现，但张鹏等[9]曾报道，可作为前述推断的佐证。
本研究结果显示，视力预后主要与是否累及黄斑中心凹密切相关，累及黄斑中心凹的患眼一般视力较差。OCT在辨别病灶层次及部位方面有较大优势。Arepalli等[5]根据OCT影像中的“峰型”进行区分，其意义也在于辨别病灶层次、区分牵拉程度，从而指导治疗。仅有“迷你峰”可能表示目前增生膜牵拉对视网膜结构影响较轻，可暂时观察；具有“大峰”或混合上述两峰表示增生膜对视网膜结构影响较大。
FAF主要显示RPE细胞代谢产物脂褐质的多寡，间接反映活体RPE及光感受器细胞的代谢状态[10]。CHRRPE呈弱AF，其原因可能是病灶含大量色素而遮蔽下方RPE；也可能是病灶本身并不产生脂褐质。但本组所有患眼病灶中FAF均夹杂少量强AF。我们认为可能是视网膜前膜、黄斑水肿或光感受器细胞层变薄使得病灶所含色素对检查设备的激发光吸收减少，特别是视网膜前膜比较致密时，可大量反射激发光，从而形成强AF；另一方面，也可能是病灶部分组织中细胞外液含强AF蛋白如类视黄醇等。而在FFA、ICGA检查中，病灶早期主要呈弱荧光，夹杂少量稍强荧光，大致与FAF表现相对应。说明CHRRPE所含色素遮蔽背景荧光，且增生膜厚薄不均。晚期荧光素渗漏，可见血管纡曲及毛细血管扩张，可能是增生膜牵拉血管组织或者是病灶产生炎性物质使血管受损，但目前尚无统一定论[11]。
FFA、ICGA为目前诊断多种眼底疾病的金标准，可以较直观地掌握血管渗漏情况[12]。但是，传统眼底血管造影检查均需注入造影剂，并不适用于全身情况不佳及对造影剂过敏的患者[13]。相比之下，FAF和OCT为无创眼底影像检查，检查耗时少，可辨别病灶在视网膜中的层次，近年来在临床上广泛应用[14]。CHRRPE主要是不伴血管增生的膜样增生，且含较多色素，具有一定遮蔽作用，弱AF及OCT强反射均为其鲜明特征性。但在诊断中还需结合患者年龄（本组患者发病年龄较小）、病程，并作相关排除诊断。
结合临床经验和相关文献，CHRRPE初诊率最高可达97%[15]。需鉴别的疾病有特发性视网膜前膜、脉络膜肿瘤、RPE发育不良等[16-17]。特发性视网膜前膜病灶主要呈金箔样反光，色素增生较CHRRPE少见，OCT示病变主要位于视网膜内层，强反射带下视网膜组织层次尚清晰。脉络膜肿瘤如脉络膜黑色素瘤，瘤体含大量色素，隆起度较CHRRPE高，CDFI可见其呈半球形或蘑菇状，瘤体内有丰富血流。RPE发育不良在FAF及FFA上有特征性的“反转表现”，FAF强荧光区域在FFA上呈弱荧光，而FFA上病灶周边强荧光区域FAF呈弱荧光[18-19]。
本研究存在一定局限性，因CHRRPE属少见病，样本量偏小，可能造成一定的信息偏倚；衡量视功能指标偏少，未能全面分析视功能与视网膜形态的关系。
