引用本文： 卢彦, 郑鹏翔, 叶祖科, 尹小芳, 何明光. 多发性一过性白点综合征患眼的眼底多模式影像特征观察. 中华眼底病杂志, 2019, 35(4): 333-337. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.04.004 复制
多发性一过性白点综合征（MEWDS）由Jampol等[1]于1984年首次描述。由于眼底改变轻微缺乏特异性，且白点斑点病灶呈一过性表现，临床易漏诊、误诊。随着近年眼底多模式影像诊断学的发展，尤其无创性检查如频域OCT、FAF等在临床的广泛应用，使得更多患者得以确诊和跟踪随访[2-8]。同时多模式多层面的眼底影像检查加深了对该疾病的发病机制以及疾病转归的认识。我们回顾性分析了一组MEWDS患者的临床资料，对其多模式影像特征以及疾病转归进行了观察。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。2015年9月至2017年4月在佛山市第二人民医院眼科中心检查确诊且资料完整的MEWDS患者18例18只眼纳入研究。纳入标准[2-3]：（1）患者主诉闪光感、眼前黑影及不同程度视力下降；（2）眼底出现典型MEWDS白色斑点或FFA检查显示点状或斑状强荧光；（3）ICGA检查晚期显示MEWDS典型弥漫性弱荧光斑块。排除标准：（1）既往有葡萄膜炎病史、多灶性脉络膜炎（MC）和（或）点状内层脉络膜病变（PIC）、急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）、鸟枪弹样视网膜脉络膜病变、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变（APMPPE）等；（2）眼内外手术史、视网膜激光光凝治疗史。
18例患者中，男性6例，女性12例；均为单眼发病。年龄18～56岁，平均年龄35.9岁。其中，19～39岁14例，49～55岁4例。病程（出现症状至就诊时间）3～90 d，平均病程14 d，其中2例患者病程分别为50、90 d。就诊时均主诉眼前黑影、视力下降、闪光感等。轻至高度近视10例，正视3例，不详5例。发病前有感冒病史2例，妊娠、哺乳期各1例。既往误诊为视神经炎或球后视神经炎2例。有糖尿病病史1例。
患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜联合+90D前置镜、眼底彩色照相、FAF、频域OCT（SD-OCT）检查。行FFA检查6只眼，FFA联合ICGA检查12只眼；行视野检查6只眼。
采用日本Topcon公司TRC-NW8散瞳/无散瞳一体眼底照相机行眼底彩色照相。采用德国Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT仪行FAF、SD-OCT、FFA和（或）ICGA检查。FAF激发光波长488 nm。SD-OCT检查以黄斑中心凹为中心进行多线扫描，扫描范围30°，扫描长度9 mm，速度40 000A扫描/s，实时平均叠加降噪设置为100帧。FFA和（或）ICGA常规操作完成。荧光素钠注射后0～5、6～10、10 min以后分别视为FFA早、中、晚期；吲哚青绿（ICG）注射后5、6～20、21～30 min分别视为ICGA早、中、晚期。根据MEWDS诊断标准[1-3, 7]，由高年资眼底病医生根据患眼彩色眼底像、FAF、FFA、ICGA及SD-OCT检查结果，对比分析后作出MEWDS诊断。采用蔡司Humphrey 750行30°中心视野检查。
患眼BCVA 0.04～1.0，平均BCVA 0.2。可见前房数个细胞1只眼，其余患眼眼前节检查未见异常；玻璃体腔可见细胞；呈豹纹状眼底4只眼。对侧眼眼底检查均未见异常。18例患者中，视盘强荧光伴视网膜血管荧光素渗漏7例，给予小剂量糖皮质激素治疗，0.8～1.0 mg/kg，连续1～3个月；给予复方血栓通、营养神经等治疗1例；自行服用中药2例。未行任何治疗，仅观察8例。
随访时间6个月～2年，平均随访时间4.5个月。随访时采用相同的设备和方法行相关检查。随访期间完成FAF、SD-OCT检查10只眼，FAF、SD-OCT、FFA联合ICGA检查4只眼，视野检查5只眼。观察患眼眼底彩色照相、SD-OCT、FFA和ICGA影像特征及疾病转归。
2 结果
眼底彩色照相检查结果显示，初诊时可见白色斑点病灶14只眼。位于浅层视网膜的病灶呈灰白色点状（图1A），直径50～100 μm；位于深层视网膜的病灶呈淡黄色斑片状（图1B），直径＞100～1000 μm。病灶数量不可数。以视盘和后极部视网膜为中心，斑片状病灶融合成片，向中周部蔓延；斑点状病灶呈一过性，1～2周复查时斑点消失。豹纹状眼底4只眼，白色斑点病灶不可见。黄斑区黄色颗粒样改变7只眼（38.9%），视盘充血和视网膜血管纡曲（图1A，1B）5只眼（27.8%）。
图1
MEWDS患眼彩色眼底像。1A示点状颗粒状灰白色病灶，黄斑区黄色颗粒样改变，视盘充血和视网膜血管纡曲；1B示圆形或椭圆形斑片状黄白色深层病灶，黄斑区黄色颗粒样改变，视盘充血和视网膜血管纡曲
FAF检查结果显示，病灶呈点状颗粒状或斑片状强自身荧光（AF）（图2A，2B）。FFA检查结果显示，早期，病灶呈针尖样花环状排列或片状融合的强荧光（图2C，2D），均与彩色眼底像中的点状、斑片状病灶所在部位相对应；晚期，无明显荧光素渗漏。视网膜静脉壁节段性荧光素着染伴渗漏（图2E）5只眼（27.8%）；视盘荧光染色、呈强荧光（图2E，2F）11只眼（61.1%）。
ICGA检查结果显示，早期未见明显异常改变；中期病灶呈颗粒状弱荧光（图3A）或中央呈黑色弱荧光，周边呈浅灰色晕轮状片状弱荧光（图3B）。晚期黑色片状弱荧光边界更清晰，范围较FAF、彩色眼底像显示更大（图3C）。点状和斑片状病灶重叠共存（图3D）10只眼（55.6%），晚期斑片状病灶融合成片（图3E），其内弥漫点状颗粒、泥沙状弱荧光，以视盘和后极部视网膜为中心，向中周部蔓延并逐渐减少。
SD-OCT检查结果显示，所有患眼椭圆体带断裂、萎缩，结构不清，累及黄斑中心凹（图4A，4B）11只眼，其中伴强反射物质沉积9只眼（50.0%），呈钉状或锥状突起；以椭圆体带为中心垂直分布，由外向内可累及交叉带、椭圆体带、外界膜、外核层、外丛状层（图4C），个体之间受累层次和程度表现不一。强反射物质与眼底白色斑点病灶对应。玻璃体腔可见细胞（图4C）9只眼（50.0%）。
图4
MEWDS患眼SD-OCT像。4A示椭圆体带断裂、萎缩，结构不清；4B示黄斑区椭圆体带结构不清；4C示呈钉状或锥状突起的强反射沉积物，由外向内累及交叉带、椭圆体带、外界膜、外核层、外丛状层，伴玻璃体腔细胞
行视野检查的6只眼，生理盲点扩大，伴中心或旁中心暗点。生理盲点扩大与ICGA检查所见病灶以视盘为中心呈弱荧光对应。
发病后1～3个月，患者自诉BCVA恢复至发病前17例，眼部不适症状均消失；复发1例。随访期间完成SD-OCT、FAF检查的10只眼，SD-OCT首先观察到强反射物质和玻璃体腔细胞消失，外界膜恢复，其后椭圆体带结构恢复；FAF显示强AF消失。复查视野检查的5只眼，视野均恢复正常。行FFA联合ICGA检查的4只眼，发病后3个月FFA强荧光和ICGA弱荧光均消退。随访期间未见复发和并发脉络膜新生血管。
随访期间复发1例。男性，56岁。出现症状至就诊时间50 d；既往有糖尿病史。初诊时BCVA 0.2。给予糖皮质激素治疗后，SD-OCT检查显示强反射物质消失，椭圆体带结构恢复。其后糖皮质激素减量时以及患者自行停药后，BCVA再次下降；SD-OCT检查显示椭圆体带结构不清伴玻璃体腔细胞、钉状突起的强反射物质。末次随访时，BCVA数指/40 cm。黄斑区椭圆体带萎缩，团块状强反射物质沉积。
3 讨论
MEWDS病因不明，普遍认为是一种炎症性脉络膜视网膜病变[1-3, 7-8]。好发于年轻女性，常伴近视，单眼发病多见，伴眼前黑影或生理盲点扩大，多表现为黄斑颗粒样改变和视盘水肿[8]。本组18例18只眼中，女性12例，均为单眼发病；7只眼可见黄斑颗粒样改变，11只眼FFA检查发现视盘毛细血管扩张，荧光素渗漏。
眼底白色斑点病灶大小不一，呈颗粒状或斑片状。眼底彩色照相、FFA、FAF、ICGA和SD-OCT之间病灶有较好的一致性[3, 7-8]。患者就诊时并非一定可见白色斑点病灶或者眼底表现轻微，单纯眼底检查易漏诊、误诊[7-8]。本组18只眼中，就诊时眼底可见白色斑点病灶14只眼，呈一过性，2周左右消失。2只眼误诊为视神经炎或球后视神经炎。对于不能解释的视力下降患者，尤其是年轻女性、合并近视的患者，通过SD-OCT、FAF、FFA、ICGA等多模式影像检查能提高该病的诊断率，尤其FFA联合ICGA特征性表现有助于本病的诊断[3, 7]。MEWDS好转时，SD-OCT检查强反射物质消失，椭圆体带结构恢复，复发时椭圆体带结构不清，再次可见强反射物质。因此，SD-OCT等非侵入性检查有助于病情的跟踪随访[7, 9-10]。
MEWDS病因不明[1, 3, 7, 11]。有学者认为是脉络膜疾病，继发RPE和外层视网膜病变；也有认为原发病灶是椭圆体带，RPE和脉络膜是继发者；甚至有学者认为脉络膜、RPE和外层视网膜均受到影响。本组患眼多模式影像检查结果，眼底彩色照相显示病灶位于视网膜浅层或深层；5只眼FFA显示视盘强荧光、视网膜血管渗漏，病变累及视网膜内层；SD-OCT可见椭圆体带萎缩断裂以及以其为中心的强反射物质沉积。ICGA显示斑片状弱荧光对应脉络膜小叶解剖形态，可能是脉络膜炎性浸润，脉络膜小叶受损和灌注不良的表现，也可能是RPE功能受损，摄取ICG能力减弱，与ICG无亲和力的炎性产物沉着的表现。外层视网膜由脉络膜供血，脉络膜和外层视网膜功能密不可分，相互影响。因此，我们也认为炎症病变可能导致脉络膜、RPE和外层视网膜甚至内层视网膜均受到影响。
MEWDS普遍认为属于自限性疾病，预后较好[7]。由于本病一直被认为是脉络膜视网膜炎症，也有建议使用糖皮质激素或抗病毒治疗。本组18例中，8例患者未给予任何治疗，1例患者仅使用扩张血管药物保守治疗，随访1～3个月自行缓解，患者主述视力恢复至发病前。6例合并视网膜血管和视盘荧光素渗漏的患者给予小剂量糖皮质激素治疗后，视力恢复，影像检查恢复正常。糖皮质激素可缩短病程，尤其对于病情严重的患者。本组1例患者经糖皮质激素治疗后病情缓解，视力提高，SD-OCT显示椭圆体带恢复；自行停药或糖皮质激素减量期间复发2次，最终椭圆体带未恢复，视力仅有数指/40 cm。本例患者治疗效果差，可能与其病程长，年龄大、合并糖尿病、依从性差有关。本组多数患者预后良好，眼底彩色照相、FAF、FFA、ICGA均显示白色斑点病灶完全消退，SD-OCT显示视网膜结构恢复，视野暗点消失。与MC、PIC、AZOOR、APMPPE等遗留视网膜结构或功能的异常表现不同，也是鉴别要点之一。
本研究为回顾性分析，样本量小，随访时间较短。今后的研究中将扩大样本量，前瞻性观察自然病程，并比较糖皮质激素使用与否的预后差异。
多发性一过性白点综合征（MEWDS）由Jampol等[1]于1984年首次描述。由于眼底改变轻微缺乏特异性，且白点斑点病灶呈一过性表现，临床易漏诊、误诊。随着近年眼底多模式影像诊断学的发展，尤其无创性检查如频域OCT、FAF等在临床的广泛应用，使得更多患者得以确诊和跟踪随访[2-8]。同时多模式多层面的眼底影像检查加深了对该疾病的发病机制以及疾病转归的认识。我们回顾性分析了一组MEWDS患者的临床资料，对其多模式影像特征以及疾病转归进行了观察。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。2015年9月至2017年4月在佛山市第二人民医院眼科中心检查确诊且资料完整的MEWDS患者18例18只眼纳入研究。纳入标准[2-3]：（1）患者主诉闪光感、眼前黑影及不同程度视力下降；（2）眼底出现典型MEWDS白色斑点或FFA检查显示点状或斑状强荧光；（3）ICGA检查晚期显示MEWDS典型弥漫性弱荧光斑块。排除标准：（1）既往有葡萄膜炎病史、多灶性脉络膜炎（MC）和（或）点状内层脉络膜病变（PIC）、急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）、鸟枪弹样视网膜脉络膜病变、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变（APMPPE）等；（2）眼内外手术史、视网膜激光光凝治疗史。
18例患者中，男性6例，女性12例；均为单眼发病。年龄18～56岁，平均年龄35.9岁。其中，19～39岁14例，49～55岁4例。病程（出现症状至就诊时间）3～90 d，平均病程14 d，其中2例患者病程分别为50、90 d。就诊时均主诉眼前黑影、视力下降、闪光感等。轻至高度近视10例，正视3例，不详5例。发病前有感冒病史2例，妊娠、哺乳期各1例。既往误诊为视神经炎或球后视神经炎2例。有糖尿病病史1例。
患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜联合+90D前置镜、眼底彩色照相、FAF、频域OCT（SD-OCT）检查。行FFA检查6只眼，FFA联合ICGA检查12只眼；行视野检查6只眼。
采用日本Topcon公司TRC-NW8散瞳/无散瞳一体眼底照相机行眼底彩色照相。采用德国Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT仪行FAF、SD-OCT、FFA和（或）ICGA检查。FAF激发光波长488 nm。SD-OCT检查以黄斑中心凹为中心进行多线扫描，扫描范围30°，扫描长度9 mm，速度40 000A扫描/s，实时平均叠加降噪设置为100帧。FFA和（或）ICGA常规操作完成。荧光素钠注射后0～5、6～10、10 min以后分别视为FFA早、中、晚期；吲哚青绿（ICG）注射后5、6～20、21～30 min分别视为ICGA早、中、晚期。根据MEWDS诊断标准[1-3, 7]，由高年资眼底病医生根据患眼彩色眼底像、FAF、FFA、ICGA及SD-OCT检查结果，对比分析后作出MEWDS诊断。采用蔡司Humphrey 750行30°中心视野检查。
患眼BCVA 0.04～1.0，平均BCVA 0.2。可见前房数个细胞1只眼，其余患眼眼前节检查未见异常；玻璃体腔可见细胞；呈豹纹状眼底4只眼。对侧眼眼底检查均未见异常。18例患者中，视盘强荧光伴视网膜血管荧光素渗漏7例，给予小剂量糖皮质激素治疗，0.8～1.0 mg/kg，连续1～3个月；给予复方血栓通、营养神经等治疗1例；自行服用中药2例。未行任何治疗，仅观察8例。
随访时间6个月～2年，平均随访时间4.5个月。随访时采用相同的设备和方法行相关检查。随访期间完成FAF、SD-OCT检查10只眼，FAF、SD-OCT、FFA联合ICGA检查4只眼，视野检查5只眼。观察患眼眼底彩色照相、SD-OCT、FFA和ICGA影像特征及疾病转归。
2 结果
眼底彩色照相检查结果显示，初诊时可见白色斑点病灶14只眼。位于浅层视网膜的病灶呈灰白色点状（图1A），直径50～100 μm；位于深层视网膜的病灶呈淡黄色斑片状（图1B），直径＞100～1000 μm。病灶数量不可数。以视盘和后极部视网膜为中心，斑片状病灶融合成片，向中周部蔓延；斑点状病灶呈一过性，1～2周复查时斑点消失。豹纹状眼底4只眼，白色斑点病灶不可见。黄斑区黄色颗粒样改变7只眼（38.9%），视盘充血和视网膜血管纡曲（图1A，1B）5只眼（27.8%）。
图1
MEWDS患眼彩色眼底像。1A示点状颗粒状灰白色病灶，黄斑区黄色颗粒样改变，视盘充血和视网膜血管纡曲；1B示圆形或椭圆形斑片状黄白色深层病灶，黄斑区黄色颗粒样改变，视盘充血和视网膜血管纡曲
FAF检查结果显示，病灶呈点状颗粒状或斑片状强自身荧光（AF）（图2A，2B）。FFA检查结果显示，早期，病灶呈针尖样花环状排列或片状融合的强荧光（图2C，2D），均与彩色眼底像中的点状、斑片状病灶所在部位相对应；晚期，无明显荧光素渗漏。视网膜静脉壁节段性荧光素着染伴渗漏（图2E）5只眼（27.8%）；视盘荧光染色、呈强荧光（图2E，2F）11只眼（61.1%）。
ICGA检查结果显示，早期未见明显异常改变；中期病灶呈颗粒状弱荧光（图3A）或中央呈黑色弱荧光，周边呈浅灰色晕轮状片状弱荧光（图3B）。晚期黑色片状弱荧光边界更清晰，范围较FAF、彩色眼底像显示更大（图3C）。点状和斑片状病灶重叠共存（图3D）10只眼（55.6%），晚期斑片状病灶融合成片（图3E），其内弥漫点状颗粒、泥沙状弱荧光，以视盘和后极部视网膜为中心，向中周部蔓延并逐渐减少。
SD-OCT检查结果显示，所有患眼椭圆体带断裂、萎缩，结构不清，累及黄斑中心凹（图4A，4B）11只眼，其中伴强反射物质沉积9只眼（50.0%），呈钉状或锥状突起；以椭圆体带为中心垂直分布，由外向内可累及交叉带、椭圆体带、外界膜、外核层、外丛状层（图4C），个体之间受累层次和程度表现不一。强反射物质与眼底白色斑点病灶对应。玻璃体腔可见细胞（图4C）9只眼（50.0%）。
图4
MEWDS患眼SD-OCT像。4A示椭圆体带断裂、萎缩，结构不清；4B示黄斑区椭圆体带结构不清；4C示呈钉状或锥状突起的强反射沉积物，由外向内累及交叉带、椭圆体带、外界膜、外核层、外丛状层，伴玻璃体腔细胞
行视野检查的6只眼，生理盲点扩大，伴中心或旁中心暗点。生理盲点扩大与ICGA检查所见病灶以视盘为中心呈弱荧光对应。
发病后1～3个月，患者自诉BCVA恢复至发病前17例，眼部不适症状均消失；复发1例。随访期间完成SD-OCT、FAF检查的10只眼，SD-OCT首先观察到强反射物质和玻璃体腔细胞消失，外界膜恢复，其后椭圆体带结构恢复；FAF显示强AF消失。复查视野检查的5只眼，视野均恢复正常。行FFA联合ICGA检查的4只眼，发病后3个月FFA强荧光和ICGA弱荧光均消退。随访期间未见复发和并发脉络膜新生血管。
随访期间复发1例。男性，56岁。出现症状至就诊时间50 d；既往有糖尿病史。初诊时BCVA 0.2。给予糖皮质激素治疗后，SD-OCT检查显示强反射物质消失，椭圆体带结构恢复。其后糖皮质激素减量时以及患者自行停药后，BCVA再次下降；SD-OCT检查显示椭圆体带结构不清伴玻璃体腔细胞、钉状突起的强反射物质。末次随访时，BCVA数指/40 cm。黄斑区椭圆体带萎缩，团块状强反射物质沉积。
3 讨论
MEWDS病因不明，普遍认为是一种炎症性脉络膜视网膜病变[1-3, 7-8]。好发于年轻女性，常伴近视，单眼发病多见，伴眼前黑影或生理盲点扩大，多表现为黄斑颗粒样改变和视盘水肿[8]。本组18例18只眼中，女性12例，均为单眼发病；7只眼可见黄斑颗粒样改变，11只眼FFA检查发现视盘毛细血管扩张，荧光素渗漏。
眼底白色斑点病灶大小不一，呈颗粒状或斑片状。眼底彩色照相、FFA、FAF、ICGA和SD-OCT之间病灶有较好的一致性[3, 7-8]。患者就诊时并非一定可见白色斑点病灶或者眼底表现轻微，单纯眼底检查易漏诊、误诊[7-8]。本组18只眼中，就诊时眼底可见白色斑点病灶14只眼，呈一过性，2周左右消失。2只眼误诊为视神经炎或球后视神经炎。对于不能解释的视力下降患者，尤其是年轻女性、合并近视的患者，通过SD-OCT、FAF、FFA、ICGA等多模式影像检查能提高该病的诊断率，尤其FFA联合ICGA特征性表现有助于本病的诊断[3, 7]。MEWDS好转时，SD-OCT检查强反射物质消失，椭圆体带结构恢复，复发时椭圆体带结构不清，再次可见强反射物质。因此，SD-OCT等非侵入性检查有助于病情的跟踪随访[7, 9-10]。
MEWDS病因不明[1, 3, 7, 11]。有学者认为是脉络膜疾病，继发RPE和外层视网膜病变；也有认为原发病灶是椭圆体带，RPE和脉络膜是继发者；甚至有学者认为脉络膜、RPE和外层视网膜均受到影响。本组患眼多模式影像检查结果，眼底彩色照相显示病灶位于视网膜浅层或深层；5只眼FFA显示视盘强荧光、视网膜血管渗漏，病变累及视网膜内层；SD-OCT可见椭圆体带萎缩断裂以及以其为中心的强反射物质沉积。ICGA显示斑片状弱荧光对应脉络膜小叶解剖形态，可能是脉络膜炎性浸润，脉络膜小叶受损和灌注不良的表现，也可能是RPE功能受损，摄取ICG能力减弱，与ICG无亲和力的炎性产物沉着的表现。外层视网膜由脉络膜供血，脉络膜和外层视网膜功能密不可分，相互影响。因此，我们也认为炎症病变可能导致脉络膜、RPE和外层视网膜甚至内层视网膜均受到影响。
MEWDS普遍认为属于自限性疾病，预后较好[7]。由于本病一直被认为是脉络膜视网膜炎症，也有建议使用糖皮质激素或抗病毒治疗。本组18例中，8例患者未给予任何治疗，1例患者仅使用扩张血管药物保守治疗，随访1～3个月自行缓解，患者主述视力恢复至发病前。6例合并视网膜血管和视盘荧光素渗漏的患者给予小剂量糖皮质激素治疗后，视力恢复，影像检查恢复正常。糖皮质激素可缩短病程，尤其对于病情严重的患者。本组1例患者经糖皮质激素治疗后病情缓解，视力提高，SD-OCT显示椭圆体带恢复；自行停药或糖皮质激素减量期间复发2次，最终椭圆体带未恢复，视力仅有数指/40 cm。本例患者治疗效果差，可能与其病程长，年龄大、合并糖尿病、依从性差有关。本组多数患者预后良好，眼底彩色照相、FAF、FFA、ICGA均显示白色斑点病灶完全消退，SD-OCT显示视网膜结构恢复，视野暗点消失。与MC、PIC、AZOOR、APMPPE等遗留视网膜结构或功能的异常表现不同，也是鉴别要点之一。
本研究为回顾性分析，样本量小，随访时间较短。今后的研究中将扩大样本量，前瞻性观察自然病程，并比较糖皮质激素使用与否的预后差异。
