引用本文： 干霖洋, 高斐, 叶俊杰. 伴有系统和中枢神经系统淋巴瘤改变的眼内淋巴瘤一例. 中华眼底病杂志, 2018, 34(5): 491-492. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.05.017 复制
患者女，60岁。因右、左眼视力分别下降3、1个月并加重5 d于2017年8月29日来我院眼科就诊。2017年5月初患者因右眼前黑影飘动，伴眼红、视力模糊1周于当地医院就诊；诊断右眼葡萄膜炎，局部糖皮质激素治疗无好转。6月8日右眼视力降至手动，左眼视力0.5。当地医院检查双眼眼前节活动性炎症，玻璃体混浊。考虑双眼葡萄膜炎、急性视网膜坏死（ARN）可能性大。给予甲泼尼龙、更昔洛韦静脉滴注；多次玻璃体腔注射更昔洛韦。治疗后病情无好转。7月11日右眼视力下降至光感，左眼视力0.5。因玻璃体混浊较重，治疗效果差，当地医院于7月18、25日先后行双眼诊断性玻璃体切割联合硅油填充手术。手术中抽取双眼玻璃体液检测，Epstein-Barr病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）1型DNA均为阴性。
眼部检查：右眼视力光感不确切，左眼视力眼前手动。右眼眼压32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压21 mmHg。右眼角膜水肿；虹膜后粘连，其上大量新生血管；瞳孔膜闭。左眼角膜透明，角膜后沉着物（+），房水闪光（+），浮游体（+）；玻璃体腔硅油填充。眼底视盘及后极部视网膜水肿，周边散在黄白色坏死灶及片状出血（图1）。拟诊：玻璃体视网膜淋巴瘤。为进一步诊治收入院。
入院后患者逐渐出现右侧肢体无力，行头颅增强MRI检查，左侧岛叶及颞叶占位病灶（图2）。于2017年9月4日抽取右眼房水标本检测，EBV、CMV、HSV和水痘带状疱疹病毒DNA均为阴性。白细胞介素（IL）-10 13 855.6 pg/ml、IL-6 23 230.5 pg/ml。9月7日神经外科会诊后行颅内病灶活检。病理检查，成片肿瘤细胞伴大片退变坏死（图3）；免疫组织化学，AE1/AE3（−）、CD20（+）、CD3（−）、CD79α（+）、Bcl-2（+）、Bcl-6（90%+）、CD5（散在+）、CD10（−）、Mum-1（70%+）、GFAP（−）、Ki-67（90%）。病理诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤。转入血液科进一步诊治。PET-CT检查，左侧脑室外侧代谢异常增高团块；左颈部、腋窝、腹膜后多发代谢增高淋巴结（图4）。修正诊断：（1）弥漫大B细胞淋巴瘤；（2）继发中枢神经系统受累；（3）双眼玻璃体视网膜淋巴瘤。给予大剂量甲氨蝶呤联合美罗华+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松全身化学药物治疗。
图1
左眼彩色眼底像。视盘水肿，后极部及周边部黄白色病灶，其上散在片状出血，视网膜静脉纡曲 图2 头颅增强MRI像。2A. 左侧岛叶及颞叶团块状占位病灶（白箭），明显强化，周围脑组织水肿，侧脑室受压；2B. 右侧眼环结节状突起（白箭），中度强化
图3
脑组织病理检查像。成片肿瘤细胞伴大片退变坏死 苏木精-伊红 ×200 图4 全身PET-CT像。4A. 左侧脑室外侧代谢异常增高团块（红箭）；4B. 左颈根部、左锁骨上、左侧腋窝、腹膜后腹主动脉旁及脊柱旁、左侧髂血管旁多发代谢增高淋巴结（红箭），大小0.7～2.2 cm，标准摄取值1.7～8.3
讨论 原发性眼内淋巴瘤是中枢神经系统淋巴瘤的一个特殊类型[1]。继发性中枢神经系统淋巴瘤是指病情发生、进展过程中或者复发时累及中枢神经系统的全身性淋巴瘤，多数在疾病复发时出现，极少数患者在诊断时即有中枢神经系统受累[2]。本例患者为双眼全葡萄膜炎，玻璃体混浊，眼底后极部及周边部黄白色病灶，外院糖皮质激素及抗病毒治疗效果不佳，来我院就诊时高度怀疑眼内淋巴瘤。头颅MRI检查发现颅内病灶，房水IL-10浓度显著升高，经病理检查确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤。全身检查发现外周多发淋巴结受累，最终确诊为伴有系统和中枢神经系统受累的眼内淋巴瘤。Salomão等[3]在55例临床怀疑眼内淋巴瘤而行诊断性玻璃体切割手术的患者中，仅发现一例患者在诊断时即有眼部和外周淋巴结同时受累。
某些情况下眼内淋巴瘤和ARN鉴别诊断较困难。玻璃体视网膜淋巴瘤表现为慢性葡萄膜炎，早期眼底可见视网膜内或视网膜色素上皮（RPE）层黄白色病灶，呈奶油状；光相干断层扫描可见RPE层点状或结节状强反射信号[4]。而ARN呈急性病程，视网膜坏死最早出现于周边部，表现为多灶性、边界清楚的黄白色病灶，常累及视网膜全层；常伴有严重的闭塞性视网膜动脉炎，可先于视网膜坏死发生或与之同时发生，散在大小不等视网膜出血灶；晚期出现视网膜脱离[5]。
眼内淋巴瘤病情复杂多变。伴有视网膜黄白色病灶的葡萄膜炎，抗病毒及糖皮质激素治疗效果不佳时需要考虑本病。怀疑眼内淋巴瘤者，除头颅MRI检查外还需行全身影像学检查，推荐胸腹盆腔增强CT或PET-CT。若能尽早发现外周病灶，可避免行创伤更大的脑组织活检。继发性眼内淋巴瘤预后差，应尽量在中枢神经系统出现症状前给予全身化学药物治疗，可望改善患者视力预后及生活质量。
患者女，60岁。因右、左眼视力分别下降3、1个月并加重5 d于2017年8月29日来我院眼科就诊。2017年5月初患者因右眼前黑影飘动，伴眼红、视力模糊1周于当地医院就诊；诊断右眼葡萄膜炎，局部糖皮质激素治疗无好转。6月8日右眼视力降至手动，左眼视力0.5。当地医院检查双眼眼前节活动性炎症，玻璃体混浊。考虑双眼葡萄膜炎、急性视网膜坏死（ARN）可能性大。给予甲泼尼龙、更昔洛韦静脉滴注；多次玻璃体腔注射更昔洛韦。治疗后病情无好转。7月11日右眼视力下降至光感，左眼视力0.5。因玻璃体混浊较重，治疗效果差，当地医院于7月18、25日先后行双眼诊断性玻璃体切割联合硅油填充手术。手术中抽取双眼玻璃体液检测，Epstein-Barr病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）1型DNA均为阴性。
眼部检查：右眼视力光感不确切，左眼视力眼前手动。右眼眼压32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压21 mmHg。右眼角膜水肿；虹膜后粘连，其上大量新生血管；瞳孔膜闭。左眼角膜透明，角膜后沉着物（+），房水闪光（+），浮游体（+）；玻璃体腔硅油填充。眼底视盘及后极部视网膜水肿，周边散在黄白色坏死灶及片状出血（图1）。拟诊：玻璃体视网膜淋巴瘤。为进一步诊治收入院。
入院后患者逐渐出现右侧肢体无力，行头颅增强MRI检查，左侧岛叶及颞叶占位病灶（图2）。于2017年9月4日抽取右眼房水标本检测，EBV、CMV、HSV和水痘带状疱疹病毒DNA均为阴性。白细胞介素（IL）-10 13 855.6 pg/ml、IL-6 23 230.5 pg/ml。9月7日神经外科会诊后行颅内病灶活检。病理检查，成片肿瘤细胞伴大片退变坏死（图3）；免疫组织化学，AE1/AE3（−）、CD20（+）、CD3（−）、CD79α（+）、Bcl-2（+）、Bcl-6（90%+）、CD5（散在+）、CD10（−）、Mum-1（70%+）、GFAP（−）、Ki-67（90%）。病理诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤。转入血液科进一步诊治。PET-CT检查，左侧脑室外侧代谢异常增高团块；左颈部、腋窝、腹膜后多发代谢增高淋巴结（图4）。修正诊断：（1）弥漫大B细胞淋巴瘤；（2）继发中枢神经系统受累；（3）双眼玻璃体视网膜淋巴瘤。给予大剂量甲氨蝶呤联合美罗华+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松全身化学药物治疗。
图1
左眼彩色眼底像。视盘水肿，后极部及周边部黄白色病灶，其上散在片状出血，视网膜静脉纡曲 图2 头颅增强MRI像。2A. 左侧岛叶及颞叶团块状占位病灶（白箭），明显强化，周围脑组织水肿，侧脑室受压；2B. 右侧眼环结节状突起（白箭），中度强化
图3
脑组织病理检查像。成片肿瘤细胞伴大片退变坏死 苏木精-伊红 ×200 图4 全身PET-CT像。4A. 左侧脑室外侧代谢异常增高团块（红箭）；4B. 左颈根部、左锁骨上、左侧腋窝、腹膜后腹主动脉旁及脊柱旁、左侧髂血管旁多发代谢增高淋巴结（红箭），大小0.7～2.2 cm，标准摄取值1.7～8.3
讨论 原发性眼内淋巴瘤是中枢神经系统淋巴瘤的一个特殊类型[1]。继发性中枢神经系统淋巴瘤是指病情发生、进展过程中或者复发时累及中枢神经系统的全身性淋巴瘤，多数在疾病复发时出现，极少数患者在诊断时即有中枢神经系统受累[2]。本例患者为双眼全葡萄膜炎，玻璃体混浊，眼底后极部及周边部黄白色病灶，外院糖皮质激素及抗病毒治疗效果不佳，来我院就诊时高度怀疑眼内淋巴瘤。头颅MRI检查发现颅内病灶，房水IL-10浓度显著升高，经病理检查确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤。全身检查发现外周多发淋巴结受累，最终确诊为伴有系统和中枢神经系统受累的眼内淋巴瘤。Salomão等[3]在55例临床怀疑眼内淋巴瘤而行诊断性玻璃体切割手术的患者中，仅发现一例患者在诊断时即有眼部和外周淋巴结同时受累。
某些情况下眼内淋巴瘤和ARN鉴别诊断较困难。玻璃体视网膜淋巴瘤表现为慢性葡萄膜炎，早期眼底可见视网膜内或视网膜色素上皮（RPE）层黄白色病灶，呈奶油状；光相干断层扫描可见RPE层点状或结节状强反射信号[4]。而ARN呈急性病程，视网膜坏死最早出现于周边部，表现为多灶性、边界清楚的黄白色病灶，常累及视网膜全层；常伴有严重的闭塞性视网膜动脉炎，可先于视网膜坏死发生或与之同时发生，散在大小不等视网膜出血灶；晚期出现视网膜脱离[5]。
眼内淋巴瘤病情复杂多变。伴有视网膜黄白色病灶的葡萄膜炎，抗病毒及糖皮质激素治疗效果不佳时需要考虑本病。怀疑眼内淋巴瘤者，除头颅MRI检查外还需行全身影像学检查，推荐胸腹盆腔增强CT或PET-CT。若能尽早发现外周病灶，可避免行创伤更大的脑组织活检。继发性眼内淋巴瘤预后差，应尽量在中枢神经系统出现症状前给予全身化学药物治疗，可望改善患者视力预后及生活质量。
