引用本文： 周梦文, 郭小健, 胡正萍, 王琛, 罗静. 非人免疫缺陷病毒感染巨细胞病毒性视网膜炎一例. 中华眼底病杂志, 2018, 34(4): 397-398. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.04.020 复制
患者女，59岁。因左眼无痛性视力下降伴眼前黑影15 d来我院眼科就诊。无发热，头痛等不适。患者1年前于当地医院诊断为类风湿性关节炎，一直服用糖皮质激素治疗。眼部检查：右眼最佳矫正视力（BCVA）1.0，左眼BCVA数指/30 cm。双眼眼压正常。左眼角膜下方可见尘埃状KP；前房细胞（+）；晶状体核型混浊；玻璃体混浊明显；眼底隐约可见视盘周围有白色病灶，其余窥不清。右眼眼前节及眼底检查未见明显异常。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，左眼鼻上方及中周部云雾样渗漏及部分血管壁粗糙染色（图1）。实验室检查红细胞沉降率48 mm/h；为排除淋巴瘤行头颅及眼眶MRI检查，未见异常。初步诊断：左眼视网膜血管炎；急性视网膜坏死（ARN）；并发性白内障。
图1
患者左眼FFA像。1A. 鼻上方；1B. 周边。可见云雾样荧光素渗漏及部分血管壁粗糙染色
入院后行左眼超声乳化白内障摘除联合玻璃体切割手术。手术中见视盘边界欠清楚，后极部视网膜可见黄白色病灶；中周部动静脉周围可见渗出，但周边未见视网膜坏死病灶及裂孔。考虑ARN可能性不大，但仍考虑病毒感染所致，手术后予以无环鸟苷全身静脉滴注。手术中抽取房水和玻璃体液送检。手术后1 d，左眼前房积脓和大量丝状物；取房水和丝状物送检未见细菌和真菌。手术后1周，仍可见前房积脓和渗出膜（图2A）；眼底呈现典型的暴发型巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR）表现（图2B）。光相干断层扫描（OCT）检查，视网膜增厚（图3）。手术中房水、玻璃体液检查结果，CMV-DNA 8.25E+06 copies/ml；血液检查CMV-DNA 2.36E+06 copies/ml。修正诊断：左眼CMVR；并发性白内障。给予静脉滴注和玻璃体腔注射更昔洛韦，2次/周。治疗4周后，左眼眼前节炎症反应明显好转，眼底黄白色病灶吸收；OCT检查显示视网膜水肿明显减轻。
图2
左眼手术后1周眼前节、彩色眼底像。2A. 眼前节像，前房积脓，大量纤维素样渗出；2B. 彩色眼底像，呈奶酪番茄酱样改变
图3
左眼手术后1周OCT像。视网膜增厚，视网膜各层不清楚，全层反射增强
讨论 CMVR最常见于人免疫缺陷病毒（HIV）/获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者，AIDS患者最常见的机会感染和致盲原因。此外，长期使用免疫抑制剂或其他原因导致患者全身免疫力低下，如器官移植后应用大剂量糖皮质激素和（或）免疫抑制剂亦增加了CMVR的机会[1, 2]。非HIV感染患者罹患CMVR中，84%为全身性免疫功能障碍，如各种淋巴瘤、白血病、自身免疫性疾病等，16%与局部免疫抑制相关[2]。
典型CMVR临床表现为病灶外观致密，呈融合的白色混浊，难以看到相应部位的脉络膜，病灶常伴有出血和血管鞘，视网膜坏死灶常沿血管分布，本例患者就诊后即逐渐呈现出类似眼底改变。HIV/AIDS患者的CMVR由于免疫缺陷，玻璃体和前房反应均轻微或缺如，此点常被视为与其他疾病鉴别的要点之一。但非HIV感染的CMVR患者临床表现更复杂多变，如出现葡萄膜炎样，血管炎样的改变及玻璃体混浊等[3-5]。
回顾本例患者的整个诊疗过程，导致患者误诊的原因主要有以下两点：（1）忽略了患者曾罹患类风湿性关节炎并接受糖皮质激素治疗可能导致免疫缺陷；（2）患者玻璃体混浊明显，而CMVR通常不伴或仅伴有轻度玻璃体炎症反应，因此初诊时更倾向于考虑ARN、淋巴瘤等疾病。在以下两种情况下CMVR可以伴有明显的玻璃体混浊：（1）HIV/AIDS患者接受高效抗逆转录病毒疗法治疗后，免疫功能重建后发生免疫重建葡萄膜炎；（2）非HIV感染患者由于存在一定的免疫功能，可启动机体对巨细胞病毒的抵抗，表现出明显的玻璃体炎和前部葡萄膜炎[3-5]，本例患者属于第2种情况。
非HIV感染患者的CMVR越来越常见，需要临床医生增强对其认识，充分了解患者的病史和全身情况，从而避免误诊及延误治疗。
患者女，59岁。因左眼无痛性视力下降伴眼前黑影15 d来我院眼科就诊。无发热，头痛等不适。患者1年前于当地医院诊断为类风湿性关节炎，一直服用糖皮质激素治疗。眼部检查：右眼最佳矫正视力（BCVA）1.0，左眼BCVA数指/30 cm。双眼眼压正常。左眼角膜下方可见尘埃状KP；前房细胞（+）；晶状体核型混浊；玻璃体混浊明显；眼底隐约可见视盘周围有白色病灶，其余窥不清。右眼眼前节及眼底检查未见明显异常。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，左眼鼻上方及中周部云雾样渗漏及部分血管壁粗糙染色（图1）。实验室检查红细胞沉降率48 mm/h；为排除淋巴瘤行头颅及眼眶MRI检查，未见异常。初步诊断：左眼视网膜血管炎；急性视网膜坏死（ARN）；并发性白内障。
图1
患者左眼FFA像。1A. 鼻上方；1B. 周边。可见云雾样荧光素渗漏及部分血管壁粗糙染色
入院后行左眼超声乳化白内障摘除联合玻璃体切割手术。手术中见视盘边界欠清楚，后极部视网膜可见黄白色病灶；中周部动静脉周围可见渗出，但周边未见视网膜坏死病灶及裂孔。考虑ARN可能性不大，但仍考虑病毒感染所致，手术后予以无环鸟苷全身静脉滴注。手术中抽取房水和玻璃体液送检。手术后1 d，左眼前房积脓和大量丝状物；取房水和丝状物送检未见细菌和真菌。手术后1周，仍可见前房积脓和渗出膜（图2A）；眼底呈现典型的暴发型巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR）表现（图2B）。光相干断层扫描（OCT）检查，视网膜增厚（图3）。手术中房水、玻璃体液检查结果，CMV-DNA 8.25E+06 copies/ml；血液检查CMV-DNA 2.36E+06 copies/ml。修正诊断：左眼CMVR；并发性白内障。给予静脉滴注和玻璃体腔注射更昔洛韦，2次/周。治疗4周后，左眼眼前节炎症反应明显好转，眼底黄白色病灶吸收；OCT检查显示视网膜水肿明显减轻。
图2
左眼手术后1周眼前节、彩色眼底像。2A. 眼前节像，前房积脓，大量纤维素样渗出；2B. 彩色眼底像，呈奶酪番茄酱样改变
图3
左眼手术后1周OCT像。视网膜增厚，视网膜各层不清楚，全层反射增强
讨论 CMVR最常见于人免疫缺陷病毒（HIV）/获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者，AIDS患者最常见的机会感染和致盲原因。此外，长期使用免疫抑制剂或其他原因导致患者全身免疫力低下，如器官移植后应用大剂量糖皮质激素和（或）免疫抑制剂亦增加了CMVR的机会[1, 2]。非HIV感染患者罹患CMVR中，84%为全身性免疫功能障碍，如各种淋巴瘤、白血病、自身免疫性疾病等，16%与局部免疫抑制相关[2]。
典型CMVR临床表现为病灶外观致密，呈融合的白色混浊，难以看到相应部位的脉络膜，病灶常伴有出血和血管鞘，视网膜坏死灶常沿血管分布，本例患者就诊后即逐渐呈现出类似眼底改变。HIV/AIDS患者的CMVR由于免疫缺陷，玻璃体和前房反应均轻微或缺如，此点常被视为与其他疾病鉴别的要点之一。但非HIV感染的CMVR患者临床表现更复杂多变，如出现葡萄膜炎样，血管炎样的改变及玻璃体混浊等[3-5]。
回顾本例患者的整个诊疗过程，导致患者误诊的原因主要有以下两点：（1）忽略了患者曾罹患类风湿性关节炎并接受糖皮质激素治疗可能导致免疫缺陷；（2）患者玻璃体混浊明显，而CMVR通常不伴或仅伴有轻度玻璃体炎症反应，因此初诊时更倾向于考虑ARN、淋巴瘤等疾病。在以下两种情况下CMVR可以伴有明显的玻璃体混浊：（1）HIV/AIDS患者接受高效抗逆转录病毒疗法治疗后，免疫功能重建后发生免疫重建葡萄膜炎；（2）非HIV感染患者由于存在一定的免疫功能，可启动机体对巨细胞病毒的抵抗，表现出明显的玻璃体炎和前部葡萄膜炎[3-5]，本例患者属于第2种情况。
非HIV感染患者的CMVR越来越常见，需要临床医生增强对其认识，充分了解患者的病史和全身情况，从而避免误诊及延误治疗。
