引用本文： 黄志坚, 陈晓, 洪玲, 晏颖, 曾苗. 黄斑下重水继发黄斑裂孔一例. 中华眼底病杂志, 2018, 34(2): 181-182. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.020 复制
患者女，39岁。因左眼视力下降伴视物遮挡1周于2016年11月2日来我院眼科就诊。否认眼部外伤史，近视20余年；无糖尿病、高血压等病史。全身检查未见明显异常。眼部检查：右眼视力0.6，左眼视力手动/20 cm。右眼眼压12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压10 mmHg。双眼眼前节未见明显异常。右眼眼底可见视网膜周边部条带状变性。左眼玻璃体混浊；视盘边界清楚，颜色淡红；上方及颞侧视网膜灰白色隆起脱离并波及黄斑区，颞上方视网膜周边部可见约3个视盘直径（DD）大小不规则裂孔。光相干断层扫描（OCT）检查，左眼黄斑区视网膜神经上皮层高度隆起脱离。诊断：左眼孔源性视网膜脱离。11月4日行左眼玻璃体切割手术。手术中切除混浊玻璃体，重水压平视网膜，上方视网膜周边部变性区及颞上方视网膜周边部裂孔给予激光光凝及冷冻，填充硅油约7 ml。手术后3 d，左眼视力0.02；眼压12 mmHg。眼底视网膜平复，上方视网膜周边部可见新鲜反应良好激光光斑，黄斑区视网膜浊肿。OCT检查，黄斑区视网膜高度隆起，神经上皮层下重水残留（图1A）。12月27日复查，左眼视力数指/20 cm；眼压11 mmHg。眼底视网膜平复，上方视网膜周边部可见陈旧性激光光斑，黄斑区视网膜浊肿。OCT检查，黄斑区视网膜高度隆起，神经上皮层下重水残留。患者未同意行硅油及视网膜下重水取出手术，观察。2017年1月10日复查，左眼视力数指/20 cm；眼压12 mmHg。OCT检查，左眼视网膜平复，黄斑裂孔（图1B）。1月11日行左眼硅油取出、内界膜剥除、气体填充手术。手术中取出硅油后，以黄斑裂孔为中心剥除直径约3 DD内界膜，过滤空气填充。1月23日复查，左眼视力0.03；眼压13 mmHg。OCT检查，视网膜平复，黄斑裂孔边缘与视网膜贴复良好，裂孔未闭合。2月13日复查，左眼视力0.03，眼压12 mmHg，OCT检查示，左眼视网膜平复，黄斑裂孔形成，裂孔边缘上翘。2月15日在原内界膜剥除边缘颞侧再次剥除内界膜填塞裂孔，过滤空气填充。3月2日复查，左眼视力0.04，眼压12 mmHg。OCT检查，左眼视网膜平复，黄斑裂孔闭合。目前患者仍在随访中。
图1
左眼OCT像。1A. 黄斑区神经上皮层下重水残留；1B. 黄斑区视网膜全层断裂缺失，裂孔形成
讨论 重水具有比重高、粘度低、毒性小、无色透明，而且不与血、水和硅油相混而形成轮廓分明的界面，不仅简化手术操作，还可显著地提高复杂性视网膜脱离的手术成功率。但其并发症之一是进入视网膜下及残留眼内[1]。本例患者为上方及颞侧视网膜灰白色隆起脱离并波及黄斑区，颞上方视网膜周边部3 DD不规则裂孔。为更好完成视网膜裂孔周围激光光凝治疗，手术中使用重水压平视网膜；手术后3 d检查发现黄斑区视网膜下重水残留。手术后2个月随访时，考虑到重水残留对视网膜具有一定毒性[2]，建议取出硅油及视网膜下重水；但因故未能及时手术，2周后复诊时发现黄斑裂孔形成。再次手术后1个月黄斑裂孔仍未闭合，裂孔边缘上翘。为预防黄斑裂孔性视网膜脱离，再次在原内界膜剥除边缘的颞侧剥除内界膜填塞裂孔。手术后2周黄斑裂孔闭合，但重水残留已导致患眼视功能不可逆损伤。
本例患者黄斑下重水继发黄斑裂孔，我们分析其原因可能是手术中玻璃体腔填充重水时，为更好显示裂孔前缘进行激光光凝治疗，不恰当顶压周边部视网膜，导致重水从裂孔边缘进入视网膜下。预防重水进入视网膜下，首先应彻底切除视网膜裂孔周围的玻璃体，避免玻璃体牵拉视网膜裂孔，使裂孔边缘上翘，重水易进入视网膜下；其次是顶压视网膜周边时，缓慢伸进顶压器，轻柔地顶压，缓慢退出顶压器。手术后3 d检查发现黄斑区视网膜下重水残留时，因视网膜激光光凝治疗尚未牢固粘连，固暂缓取出视网膜下重水。黄斑裂孔形成的原因可能是重水残留黄斑时间较长，造成黄斑区视网膜毒性；神经上皮层变薄，重水顶压张力大，导致黄斑区神经上皮全层破裂，重水溢出。
患者女，39岁。因左眼视力下降伴视物遮挡1周于2016年11月2日来我院眼科就诊。否认眼部外伤史，近视20余年；无糖尿病、高血压等病史。全身检查未见明显异常。眼部检查：右眼视力0.6，左眼视力手动/20 cm。右眼眼压12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压10 mmHg。双眼眼前节未见明显异常。右眼眼底可见视网膜周边部条带状变性。左眼玻璃体混浊；视盘边界清楚，颜色淡红；上方及颞侧视网膜灰白色隆起脱离并波及黄斑区，颞上方视网膜周边部可见约3个视盘直径（DD）大小不规则裂孔。光相干断层扫描（OCT）检查，左眼黄斑区视网膜神经上皮层高度隆起脱离。诊断：左眼孔源性视网膜脱离。11月4日行左眼玻璃体切割手术。手术中切除混浊玻璃体，重水压平视网膜，上方视网膜周边部变性区及颞上方视网膜周边部裂孔给予激光光凝及冷冻，填充硅油约7 ml。手术后3 d，左眼视力0.02；眼压12 mmHg。眼底视网膜平复，上方视网膜周边部可见新鲜反应良好激光光斑，黄斑区视网膜浊肿。OCT检查，黄斑区视网膜高度隆起，神经上皮层下重水残留（图1A）。12月27日复查，左眼视力数指/20 cm；眼压11 mmHg。眼底视网膜平复，上方视网膜周边部可见陈旧性激光光斑，黄斑区视网膜浊肿。OCT检查，黄斑区视网膜高度隆起，神经上皮层下重水残留。患者未同意行硅油及视网膜下重水取出手术，观察。2017年1月10日复查，左眼视力数指/20 cm；眼压12 mmHg。OCT检查，左眼视网膜平复，黄斑裂孔（图1B）。1月11日行左眼硅油取出、内界膜剥除、气体填充手术。手术中取出硅油后，以黄斑裂孔为中心剥除直径约3 DD内界膜，过滤空气填充。1月23日复查，左眼视力0.03；眼压13 mmHg。OCT检查，视网膜平复，黄斑裂孔边缘与视网膜贴复良好，裂孔未闭合。2月13日复查，左眼视力0.03，眼压12 mmHg，OCT检查示，左眼视网膜平复，黄斑裂孔形成，裂孔边缘上翘。2月15日在原内界膜剥除边缘颞侧再次剥除内界膜填塞裂孔，过滤空气填充。3月2日复查，左眼视力0.04，眼压12 mmHg。OCT检查，左眼视网膜平复，黄斑裂孔闭合。目前患者仍在随访中。
图1
左眼OCT像。1A. 黄斑区神经上皮层下重水残留；1B. 黄斑区视网膜全层断裂缺失，裂孔形成
讨论 重水具有比重高、粘度低、毒性小、无色透明，而且不与血、水和硅油相混而形成轮廓分明的界面，不仅简化手术操作，还可显著地提高复杂性视网膜脱离的手术成功率。但其并发症之一是进入视网膜下及残留眼内[1]。本例患者为上方及颞侧视网膜灰白色隆起脱离并波及黄斑区，颞上方视网膜周边部3 DD不规则裂孔。为更好完成视网膜裂孔周围激光光凝治疗，手术中使用重水压平视网膜；手术后3 d检查发现黄斑区视网膜下重水残留。手术后2个月随访时，考虑到重水残留对视网膜具有一定毒性[2]，建议取出硅油及视网膜下重水；但因故未能及时手术，2周后复诊时发现黄斑裂孔形成。再次手术后1个月黄斑裂孔仍未闭合，裂孔边缘上翘。为预防黄斑裂孔性视网膜脱离，再次在原内界膜剥除边缘的颞侧剥除内界膜填塞裂孔。手术后2周黄斑裂孔闭合，但重水残留已导致患眼视功能不可逆损伤。
本例患者黄斑下重水继发黄斑裂孔，我们分析其原因可能是手术中玻璃体腔填充重水时，为更好显示裂孔前缘进行激光光凝治疗，不恰当顶压周边部视网膜，导致重水从裂孔边缘进入视网膜下。预防重水进入视网膜下，首先应彻底切除视网膜裂孔周围的玻璃体，避免玻璃体牵拉视网膜裂孔，使裂孔边缘上翘，重水易进入视网膜下；其次是顶压视网膜周边时，缓慢伸进顶压器，轻柔地顶压，缓慢退出顶压器。手术后3 d检查发现黄斑区视网膜下重水残留时，因视网膜激光光凝治疗尚未牢固粘连，固暂缓取出视网膜下重水。黄斑裂孔形成的原因可能是重水残留黄斑时间较长，造成黄斑区视网膜毒性；神经上皮层变薄，重水顶压张力大，导致黄斑区神经上皮全层破裂，重水溢出。
