引用本文： 林海双, 梁奇华, 林祖顺, 胡旭颋, 吴荣瀚, 胡志翔. 玻璃体切割联合内界膜剥除去除黄斑表面粘附硅油滴四例. 中华眼底病杂志, 2018, 34(2): 174-175. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.016 复制
硅油作为玻璃体填充物在治疗复杂性视网膜脱离（RD）中有重要作用。但由于硅油的表面张力较空气低，故会发生乳化[1]。乳化的硅油通常聚集在前房，偶尔可见粘附于角膜内皮、后囊表面以及视网膜表面，导致白内障、青光眼等并发症[2]。硅油滴粘附于黄斑表面较为罕见，因其光感受器细胞毒性及视力损伤作用，需在手术中完全去除[3]。当硅油滴粘附于黄斑表面时，因其粘连非常紧密，无法简单的通过气液交换、玻璃体切割头或笛针去除硅油滴。本研究采用玻璃体切割联合内界膜剥除的手术技术，安全有效地完全去除了紧密粘连于黄斑表面的硅油滴。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床分析。2016年7月至2017年4月在我院行硅油取出手术且手术中出现残留硅油滴粘附于黄斑表面的4例患者4只眼纳入本研究。4只眼此前均因RD于我院行玻璃体切割联合硅油（法国FCI公司）填充手术，手术中均使用了重水（F-Octane，德国Fluoron GmbH公司）。患者中，男女性各2例；年龄28～53岁。硅油取出手术前最佳矫正视力（BCVA）为0.05～0.3。均经频域光相干断层扫描（SD-OCT）检查确认其黄斑中心凹结构尚可。
图1
患眼硅油取出手术前SD-OCT像。黄斑中心凹结构尚可
所有患者在排除手术禁忌症并签署知情同意书后，于球后阻滞麻醉下采用23G玻璃体切割系统行硅油取出手术。硅油取出手术中，在大部分硅油取出后可见残留硅油滴紧密粘附于黄斑表面，患眼硅油滴大小范围为1～4个视盘直径（DD），紧密粘附的硅油滴无法通过气液交换、玻璃体切割头或笛针吸除。采用吲哚青绿（5 mg/ml，辽宁天医生物制药）对内界膜进行染色，剥膜镊于黄斑颞侧掀起内界膜包裹硅油滴，玻璃体切割吸除部分硅油后继续剥除内界膜，在内界膜剥除和玻璃体切割吸除硅油的配合下完全去除残余硅油滴（图2）。
图2
手术视频截图。2A. 手术中见黄斑区3 DD大小残留硅油滴紧密粘附于黄斑表面，无法通过玻璃体切割头吸除；2B. 内界膜染色后采用剥膜镊掀起内界膜包裹硅油滴；2C. 玻璃体切割吸除大部分硅油；2D. 剥除内界膜，完全去除硅油滴
手术后随访观察1～3个月，观察患眼手术后BCVA、SD-OCT特征以及硅油残留、并发症发生情况。
2 结果
手术后患者无眼前黑影等不适主诉。BCVA为0.1～0.6。眼底检查，所有患眼黄斑区均未见硅油残留。SD-OCT检查，黄斑中心凹未见明显异常，较手术前无明显改变（图3）。
图3
图1同眼硅油取出手术后SD-OCT像。黄斑中心凹未见明显异常，较手术前无明显改变
3 讨论
研究表明，粘性硅油滴的形成与初次玻璃体手术时黄斑区内界膜的剥除、硅油粘度、硅油填充时间或硅油品牌均无相关性，而与硅油填充手术中重水的使用相关[4, 5]。重水的极性成分积聚于视网膜表面时，可作为简单的表面活性剂改变与周围介质的相互作用；当重水与硅油相接触并相互作用时，硅油的粘性会增加。本组4只眼在硅油填充手术时均使用了重水。我们分析认为，本组患眼硅油填充手术中重水的少量残留并与硅油的长期接触可能是硅油取出手术中出现残余硅油滴的原因。
研究表明，聚集于前房的硅油可使用玻璃体切割头直接取出；一旦硅油滴形成，硅油取出将变得困难[6]。在强力去除视网膜表面粘附硅油滴的手术中，28例中有3例发生脉络膜出血、周边视网膜撕裂等严重并发症[5]。而不去除粘连于黄斑中心凹处的硅油滴会导致手术后视力的明显下降[4]。因此，安全有效地去除黄斑区粘附硅油滴是有必要的。本研究采用玻璃体切割联合内界膜剥除手术来去除紧密粘连于黄斑表面的残留硅油滴，通过掀起内界膜包裹硅油滴，游离硅油滴根部（视网膜和硅油滴的接触面），利用内界膜作为分离的界面，再通过玻璃体切割头吸除硅油，在吸除大部分硅油后剥除内界膜，完全去除硅油滴，从而避免更大的医源性损伤和手术后继发黄斑前膜的可能。由于硅油滴粘附紧密，玻璃体切割头增加吸力或者滴针反复抽吸会增加医源性黄斑裂孔的风险，而手术中对黄斑区存在多次操作和刺激，剥除内界膜可以避免手术后继发黄斑前膜的可能。
我们分析玻璃体切割联合内界膜剥除取出粘附于黄斑表面的硅油滴，其优势在于掀起内界膜增加硅油滴的表面张力，使得玻璃体切割头可吸除部分硅油，在内界膜剥除和玻璃体切割吸除硅油的配合下逐渐减小硅油滴的大小，最终剥除内界膜完全去除硅油滴。需要注意的是，该手术方式涉及到分步剥除内界膜，故对手术者的手术操作技巧要求较高：在掀开内界膜时，掀开范围不宜过大，感受到硅油滴表面张力减小时即可停止，以免硅油滴与视网膜表面的接触面积增加；在掀开内界膜后，不要急于用玻璃体切割头强力吸除硅油滴，需小心缓慢地吸除表面张力减小的部分硅油。
本研究结果表明，当出现黄斑表面残余硅油滴时，为了减少硅油残留对手术后视力的影响，可通过玻璃体切割联合内界膜剥除的方式完整地去除粘附硅油滴。
硅油作为玻璃体填充物在治疗复杂性视网膜脱离（RD）中有重要作用。但由于硅油的表面张力较空气低，故会发生乳化[1]。乳化的硅油通常聚集在前房，偶尔可见粘附于角膜内皮、后囊表面以及视网膜表面，导致白内障、青光眼等并发症[2]。硅油滴粘附于黄斑表面较为罕见，因其光感受器细胞毒性及视力损伤作用，需在手术中完全去除[3]。当硅油滴粘附于黄斑表面时，因其粘连非常紧密，无法简单的通过气液交换、玻璃体切割头或笛针去除硅油滴。本研究采用玻璃体切割联合内界膜剥除的手术技术，安全有效地完全去除了紧密粘连于黄斑表面的硅油滴。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床分析。2016年7月至2017年4月在我院行硅油取出手术且手术中出现残留硅油滴粘附于黄斑表面的4例患者4只眼纳入本研究。4只眼此前均因RD于我院行玻璃体切割联合硅油（法国FCI公司）填充手术，手术中均使用了重水（F-Octane，德国Fluoron GmbH公司）。患者中，男女性各2例；年龄28～53岁。硅油取出手术前最佳矫正视力（BCVA）为0.05～0.3。均经频域光相干断层扫描（SD-OCT）检查确认其黄斑中心凹结构尚可。
图1
患眼硅油取出手术前SD-OCT像。黄斑中心凹结构尚可
所有患者在排除手术禁忌症并签署知情同意书后，于球后阻滞麻醉下采用23G玻璃体切割系统行硅油取出手术。硅油取出手术中，在大部分硅油取出后可见残留硅油滴紧密粘附于黄斑表面，患眼硅油滴大小范围为1～4个视盘直径（DD），紧密粘附的硅油滴无法通过气液交换、玻璃体切割头或笛针吸除。采用吲哚青绿（5 mg/ml，辽宁天医生物制药）对内界膜进行染色，剥膜镊于黄斑颞侧掀起内界膜包裹硅油滴，玻璃体切割吸除部分硅油后继续剥除内界膜，在内界膜剥除和玻璃体切割吸除硅油的配合下完全去除残余硅油滴（图2）。
图2
手术视频截图。2A. 手术中见黄斑区3 DD大小残留硅油滴紧密粘附于黄斑表面，无法通过玻璃体切割头吸除；2B. 内界膜染色后采用剥膜镊掀起内界膜包裹硅油滴；2C. 玻璃体切割吸除大部分硅油；2D. 剥除内界膜，完全去除硅油滴
手术后随访观察1～3个月，观察患眼手术后BCVA、SD-OCT特征以及硅油残留、并发症发生情况。
2 结果
手术后患者无眼前黑影等不适主诉。BCVA为0.1～0.6。眼底检查，所有患眼黄斑区均未见硅油残留。SD-OCT检查，黄斑中心凹未见明显异常，较手术前无明显改变（图3）。
图3
图1同眼硅油取出手术后SD-OCT像。黄斑中心凹未见明显异常，较手术前无明显改变
3 讨论
研究表明，粘性硅油滴的形成与初次玻璃体手术时黄斑区内界膜的剥除、硅油粘度、硅油填充时间或硅油品牌均无相关性，而与硅油填充手术中重水的使用相关[4, 5]。重水的极性成分积聚于视网膜表面时，可作为简单的表面活性剂改变与周围介质的相互作用；当重水与硅油相接触并相互作用时，硅油的粘性会增加。本组4只眼在硅油填充手术时均使用了重水。我们分析认为，本组患眼硅油填充手术中重水的少量残留并与硅油的长期接触可能是硅油取出手术中出现残余硅油滴的原因。
研究表明，聚集于前房的硅油可使用玻璃体切割头直接取出；一旦硅油滴形成，硅油取出将变得困难[6]。在强力去除视网膜表面粘附硅油滴的手术中，28例中有3例发生脉络膜出血、周边视网膜撕裂等严重并发症[5]。而不去除粘连于黄斑中心凹处的硅油滴会导致手术后视力的明显下降[4]。因此，安全有效地去除黄斑区粘附硅油滴是有必要的。本研究采用玻璃体切割联合内界膜剥除手术来去除紧密粘连于黄斑表面的残留硅油滴，通过掀起内界膜包裹硅油滴，游离硅油滴根部（视网膜和硅油滴的接触面），利用内界膜作为分离的界面，再通过玻璃体切割头吸除硅油，在吸除大部分硅油后剥除内界膜，完全去除硅油滴，从而避免更大的医源性损伤和手术后继发黄斑前膜的可能。由于硅油滴粘附紧密，玻璃体切割头增加吸力或者滴针反复抽吸会增加医源性黄斑裂孔的风险，而手术中对黄斑区存在多次操作和刺激，剥除内界膜可以避免手术后继发黄斑前膜的可能。
我们分析玻璃体切割联合内界膜剥除取出粘附于黄斑表面的硅油滴，其优势在于掀起内界膜增加硅油滴的表面张力，使得玻璃体切割头可吸除部分硅油，在内界膜剥除和玻璃体切割吸除硅油的配合下逐渐减小硅油滴的大小，最终剥除内界膜完全去除硅油滴。需要注意的是，该手术方式涉及到分步剥除内界膜，故对手术者的手术操作技巧要求较高：在掀开内界膜时，掀开范围不宜过大，感受到硅油滴表面张力减小时即可停止，以免硅油滴与视网膜表面的接触面积增加；在掀开内界膜后，不要急于用玻璃体切割头强力吸除硅油滴，需小心缓慢地吸除表面张力减小的部分硅油。
本研究结果表明，当出现黄斑表面残余硅油滴时，为了减少硅油残留对手术后视力的影响，可通过玻璃体切割联合内界膜剥除的方式完整地去除粘附硅油滴。
