特发性黄斑毛细血管扩张症(IPT)是一种以黄斑中心凹及中心凹旁毛细血管扩张为特征的视网膜血管异常性疾病。以视网膜毛细血管扩张、视网膜透明度降低、视网膜小静脉扩张、黄色渗出、视网膜色素上皮病变、视网膜小片出血灶、黄斑萎缩、黄斑裂孔或板层孔、视网膜下新生血管及视网膜脱离为主要临床特征。根据临床特点及荧光素眼底血管造影特征,IPT可分为3种类型6个亚型。激光光凝、光动力疗法以及玻璃体腔注射糖皮质激素或抗血管内皮生长因子药物治疗,在减轻黄斑水肿及控制新生血管上有一定作用。但由于IPT病因尚不明确,现有这些治疗措施均缺乏针对病因的特异性并且存在一些问题。正确认识IPT临床特征,深入探讨其发病因素,在此基础上进行有针对性的治疗尚有待临床工作者不断努力。
引用本文： 胡立影, 李志清, 于荣国, 李筱荣, 王林妮, 杨锦. 特发性黄斑毛细血管扩张症的研究现状与进展. 中华眼底病杂志, 2016, 32(4): 440-444. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.04.026 复制
特发性黄斑毛细血管扩张症(IPT)是一种以黄斑中心凹及中心凹旁毛细血管扩张为特征的视网膜血管异常性疾病，眼底可见动脉瘤样改变、黄斑中心凹旁毛细血管扩张、黄斑囊样水肿、硬性渗出、黄斑萎缩及视网膜下新生血管等改变[1]。根据临床特点及荧光素眼底血管造影(FFA)特征，该病可分为3种类型6个亚型，各型的发病机制及临床特点不尽相同。有关IPT的确切病因目前尚不明确，所以也缺乏特异的治疗措施。临床更多是依据不同临床特点采用相应的对症治疗方法。现就IPT的发病因素、临床表现特点及治疗预后作一综述，以期加深临床医师对该病的认识。
1 IPT的分型及临床特征
IPT的临床特征包括视网膜毛细血管扩张、视网膜透明度降低、视网膜小静脉扩张、黄色渗出、视网膜色素上皮(RPE)病变、视网膜小片出血灶、黄斑萎缩、黄斑裂孔或板层孔、视网膜下新生血管及视网膜脱离等。Gass和Blodi[2]依据病因推测及生物显微镜、FFA表现将IPT分为了3种类型6个亚型，亚型分类还考虑到人口统计学的差异及临床表现的严重性。
1.1 1型
1型主要为男性患者，单眼发病，发病年龄为40~70岁；与高血压有很大关系。视力下降主要由黄斑水肿及硬性渗出引起[3]。临床主要表现为视网膜静脉或动脉瘤样扩张，片状的毛细血管缺血及脂质渗出。Gass和Blodi[2]认为，动脉瘤样毛细血管扩张表现根据临床特点不同而多样。在视网膜血液循环中，微血管变化非常显著，液体渗漏至视网膜内，导致黄斑囊样水肿，可见小范围的缺血改变，但并没有证据显示脉络膜新生血管(CNV)形成[4]。脂质沉积是1型患者另一个重要特征，黄色渗出液体从病理的扩张毛细血管渗出，当渗出超过视网膜邻近血管的再吸收能力，视网膜外丛状层出现类脂质和蛋白质沉积，形成硬性渗出环。一般不伴有色素增生，也不伴有玻璃体视网膜结晶样沉着或视网膜盘状瘢痕形成。尽管血管病变主要在黄斑区周围或黄斑中心凹旁，但随着病情发展，病变往往向视网膜中周部甚至更前的部位进展。临床遇到这种情况需考虑Coats病。黄斑旁动脉瘤样毛细血管扩张有可能是Coats病在黄斑区的一种特殊表现形式。
1A型为先天性单眼黄斑旁毛细血管扩张症。其特点是显著的视网膜毛细血管扩张，通常累及黄斑颞侧2个视盘直径范围甚至更大，并伴有数量不等的黄色渗出。扩张的毛细血管主要来源于深部毛细血管网[2]。但也有学者同时在内层和外层视网膜循环中发现了扩张的毛细血管[5]。90％以上的患者为男性且为单眼发病，平均发病年龄39岁。Tripathi和Ashton[6]认为，1A型毛细血管扩张的原因是血视网膜屏障功能性或结构性破坏，从而导致血管壁受损、动脉瘤形成或毛细血管扩张。 1B型即特发性单眼黄斑旁毛细血管扩张症，多为男性患者，单眼发病。病变明显，可见渗出，常表现为小范围内的局部毛细血管扩张，主要为中心凹旁无血管区周围无功能的毛细血管异常扩张。Gass和Blodi[2]提出，1B型是1A型的一个轻度表现形式。Yannuzzi等[5]认为，1B型病变程度会随着时间进展而发展至1A型，因此1A型和1B型可根据病变范围及程度进行区分。该研究还发现，病变局限于中心凹旁小范围的病变往往较轻，大多数情况下为单眼动脉瘤样毛细血管扩张，仅1例女性患者为双眼发病，且该组所有患者均无相关的全身性疾病[5]。
1.2 2型
2型一般双眼发病，病变局限于黄斑中心凹旁的区域，临床表现有视物模糊、视物变形及旁中心暗点等；发病率无明显性别差异，男女大致相当，多为中老年患者；与糖尿病及高血压有一定关系。2A型即后天特发性双眼黄斑旁毛细血管扩张症，黄斑中心凹颞侧视网膜毛细血管扩张明显，视力损伤严重。2A型可分为5期。Ⅰ期：隐匿性血管异常，只表现为FFA晚期荧光素轻度染色；Ⅱ期：视网膜透明度降低，无明显临床可见的扩张血管；Ⅲ期：扩张的视网膜小静脉呈直角进入旁中心凹深部； Ⅳ期：RPE增生肥大形成星状视网膜色素沉积；Ⅴ期：视网膜下新生血管形成或视网膜下间隙血管渗漏。2B型即青年隐匿性黄斑旁毛细血管扩张症，以眼底黄斑旁轻度毛细血管扩张程度和视网膜下新生血管为典型临床表现，多发生于青壮年，视力损伤较缓和。
病变早期往往可见黄斑颞侧毛细血管扩张区域视网膜透明度降低，通常表现为视网膜颜色变为浅灰色。一方面，与Müller细胞功能异常有关，Müller细胞可以作为光传导纤维，并且它们参与维持视网膜内液体和离子稳定性[7, 8]。另一方面，视网膜神经上皮层结构改变，如细胞外和(或)细胞内水肿的存在使得视网膜透明度降低，黄斑中心凹反光消失。
影响视力的主要原因为黄斑萎缩或CNV形成[2, 5, 9]。视网膜光感受器细胞层萎缩刺激了RPE细胞增生和化生，病变处往往被RPE萎缩包围，患者可表现为中心暗点。在不伴有新生血管存在时，一般视网膜出血较少，通常可在几周内自行吸收。随着疾病进展，神经上皮层会出现萎缩变薄，以及来自深层毛细血管丛的慢性渗出可使外层视网膜萎缩，继而出现黄斑区萎缩，功能受损。视网膜下新生血管是IPT的另一重要特征，可能发生在病程的任何阶段。病变常常伴随视网膜水肿、黄色渗出灶或视网膜内和(或)下出血，或周围伴有色素沉着或神经上皮层萎缩。这种类型新生血管来源与老年性黄斑变性(AMD)的CNV形成不同[2, 10, 11]。Yannuzzi等[5]发现了视网膜内及视网膜下血管吻合现象，这在之前的文献中不曾报道。这些直角血管可能引起在视网膜深层血液循环形成增生的血管网，这个血管网甚至可以延伸至视网膜下，形成视网膜-视网膜血管吻合或视网膜-视网膜下血管吻合。由此可见，视网膜下新生血管形成不一定与RPE增生和移行有关，而CNV往往是由于RPE层破坏引起。IPT患者的RPE层通常是完整健康的，这与AMD不同，RPE脱离在AMD中非常常见，而在毛细血管扩张症中则很少出现。若来自扩张的视网膜毛细血管床或脉络膜毛细血管的新生血管侵入视网膜下间隙，可致浆液性或出血性视网膜脱离。
1.3 3型
3型以进行性双侧增生毛细血管闭塞、毛细血管扩张、渗出较少为特征，临床较为少见。Gass和Blodi[2]发现，140例IPT患者中仅7例属于3型，其中3例为全身血管闭塞性疾病，4例为家族性眼脑血管闭塞综合症。该病引起的视力下降多由血管闭塞引起视网膜功能异常所致。治疗措施非常有限。它是一种缺血性黄斑病变，病变周围是一些扩张的毛细血管，考虑这是毛细血管无灌注区的代偿反应。Yannuzzi等[5]认为，黄斑中心凹旁毛细血管无灌注区形成只是全身性或家族性脑血管疾病的一个眼部表现而已。因此建议可以将该型从特发性黄斑部毛细血管扩张的分类中省略。3A型即闭塞性黄斑旁毛细血管扩张症，表现为双眼中心凹旁毛细血管网广泛的闭塞，视力下降迅速，但渗出较少。 3B型为与中枢神经系统血管病变有关的闭塞性黄斑旁毛细血管扩张症。
2 IPT的诊断与鉴别诊断
2.1 诊断
根据黄斑中心凹颞侧毛细血管扩张纡曲，可伴有黄色渗出及视网膜下新生血管等眼底改变，临床结合辅助检查往往可作出诊断。
光相干断层扫描(OCT)可用来帮助确定异常的血管、视网膜色素改变、黄斑区萎缩以及视网膜内囊样水肿等改变。IPT的OCT主要表现是视网膜神经上皮层间弱反射腔、视网膜厚度异常、椭圆体区反射不连续、视网膜内或视网膜下强反射影、晚期神经上皮层萎缩等[12]。从OCT图像中可以清楚看到毛细血管扩张、黄斑水肿是否存在及其水肿程度，并可观察到黄斑区渗出性改变。一般情况下，通过眼底及FFA检查也可发现黄斑区水肿，但部分患者水肿发展至视网膜神经上皮层下导致黄斑区视网膜浅脱离时，只有借助OCT进行观察最为直观。此外，OCT还可显示视网膜变薄、中心凹形状改变、在内层和外层视网膜可见弱反射腔形成以及椭圆体区的连续性破坏。椭圆体区连续性破坏表明视网膜功能丧失，并且可作为反映光感受器完整性和视觉功能的一项重要指标[13]。有研究表明，椭圆体区破坏范围扩大及发生率增加与视网膜敏感性下降有关。
FFA是诊断IPT的金标准，是IPT分型和分期的重要依据。FFA典型表现为早期可见黄斑中心凹周围表面和深层的毛细血管扩张，晚期呈弥漫性荧光素渗漏。视网膜内大量的浆液性渗出时，可出现黄斑囊样水肿。 视网膜外层受累时，黄斑区色素分布异常，从脉络膜背景荧光上可表现为透见荧光[14]。对于1型患者，早期可看到动脉瘤样扩张，晚期荧光素弥漫渗漏，黄斑区囊样水肿；吲哚青绿血管造影晚期可见动脉瘤着色。FFA可以显示一些轻度扩张的毛细血管呈强荧光渗漏，而直接检眼镜不能观察到眼底病变。提示FFA可以发现更早期的病灶。
1982年，Gass和Oyakawa[1]首先对3型患者进行电生理研究，发现其眼电图及视网膜电图均无明显异常。然而，最近有研究报道了1例患者在视网膜电图检查时出现了视锥细胞功能障碍，后被诊断为2型[15]。提示有关IPT患者的电生理特征尚需要进行更大规模的研究，尤其是对多焦视网膜电生理的研究。
有研究通过对组织病理的观察，发现由于视网膜静脉的血流瘀滞，在水平缝上下跨越视网膜动脉时尤为明显，形成了特征性扩张的直角静脉；视网膜毛细血管异常由基底膜脂质蓄积、周细胞变性和内皮细胞变性等多因素共同引起[16]。还有研究发现，1型的病理结果主要为毛细血管扩张、动脉瘤、液体渗漏以及小范围的无灌注区形成等[6]。
2.2 鉴别诊断
IPT需与Coats病、AMD、糖尿病视网膜病变、视网膜分支静脉阻塞、高血压视网膜病变及放射性视网膜病变等其他引起黄斑水肿及渗出性疾病相鉴别。
IPT与Coats病同属视网膜毛细血管扩张，早期病理改变为血视网膜屏障功能和结构破坏，可出现类似黄斑旁毛细血管扩张的眼底表现。但患者多为青年人，病灶分布不局限于黄斑区及其周围，而是往往整个视网膜或某象限受累。有人认为，IPT是Coats病的一种局部表现形式。AMD早期可见黄斑区玻璃膜疣，晚期黄斑区呈地图样萎缩或CNV膜形成，周围可见出血及渗出灶。FFA可见新生血管膜，晚期荧光素渗漏，但无毛细血管扩张及血管瘤存在，结合OCT检查可进一步鉴别。糖尿病黄斑病变也会出现黄斑区水肿、黄色渗出灶、毛细血管扩张及血管瘤病变，因此需与IPT相鉴别。除此之外，糖尿病视网膜病变多发生于中老年患者，有明确的糖尿病病史，眼底还会出现全视网膜可见的视网膜微血管瘤、出血、渗出甚至视网膜新生血管等改变，眼底血管造影检查可进一步与该病相鉴别。视网膜分支静脉阻塞累及黄斑区时可出现黄斑水肿，眼底可见阻塞静脉相应支配部位视网膜火焰状出血，可见渗出灶；FFA可见受累静脉血流中断、远端扩张纡曲、黄斑区受累及无灌注区形成。高血压视网膜病变也可出现黄斑区毛细血管扩张及微血管瘤改变，常为小动脉缺血或阻塞所致的视网膜缺血引起。此外，眼底还可见片状出血灶及棉绒斑。FFA可见视网膜动脉、小动脉和毛细血管床狭窄。肿瘤患者进行眶部放射线照射几个月或几年，眼底可出现放射性视网膜病变。轻微的放射性视网膜病变可见后极部出现分散的小毛细血管阻塞病灶，病灶周围毛细血管不规则扩张。FFA可以确定毛细血管渗漏范围，随着病变发展出现微动脉瘤，扩张侧支循环和丧失功能的毛细血管网，逐渐发展为缺血性视网膜病变；也可以合并渗出和视网膜浅层出血，视力改变比较缓慢。随着病情进展，眼底可出现广泛的毛细血管闭塞和视网膜血管异常、黄斑水肿、渗出和视力下降。急性缺血性视网膜病变可以发生在使用大剂量的放射治疗后，眼底出现广泛的视网膜坏死和小动脉闭塞、棉绒斑、视网膜浅层和深层出血，随着病程发展可能出现视网膜和视盘新生血管、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、虹膜红变，甚至眼球萎缩。视网膜周边部可受累或不受累。
3 IPT的治疗及预后转归
IPT治疗措施有限，目前尚缺乏特效的治疗方法。有学者认为激光光凝可用于减轻黄斑水肿及渗出[1]。也有学者认为，激光光凝只对1型有效，对2型无效，并且仅限于扩张的毛细血管距离黄斑中心凹较远的个别病例[2]。治疗效果取决于长期黄斑水肿或脂质渗出物所致的神经感觉层受损程度。但激光光凝有可能导致视网膜下出血或刺激新生血管形成，需密切观察患者的病情变化[9, 17]。
光动力疗法(PDT)最早被用来治疗视网膜下新生血管导致的视力下降。Engelbrecht等[10]发现，IPT患者经PDT治疗后视力提高2行并保持稳定达7个月。PDT治疗IPT的原理在于抑制新生血管膜，从而减轻黄斑区血管渗漏。一些学者认为，PDT治疗IPT黄斑水肿或CNV在稳定新生血管、减轻黄斑水肿及提高视力上有一定效果[18-20]。但也有学者认为，光敏剂被激活后有可能从黄斑区周围扩张的毛细血管中渗漏出来，对视网膜造成药物毒性[17]。Shanmugam和Agarwal[21]认为，PDT可能会对RPE细胞造成破坏，导致RPE萎缩。
糖皮质激素治疗IPT黄斑水肿的好处在于其可以减轻炎症反应，稳定血视网膜屏障以及抑制血管内皮生长因子(VEGF)的表达。Shukla和Venkatesh等[22]采用玻璃体腔注射曲安奈德治疗IPT取得了较好效果。Loutfi等[23]发现，玻璃体腔内植入地塞米松在减轻1型黄斑水肿上比曲安奈德效果更好。然而，糖皮质激素引起眼内压升高及并发性白内障的发生率较高，这限制了其应用[24, 25]。
近年来，抗VEGF药物在眼部得到了广泛应用，可用于治疗糖尿病黄斑水肿或视网膜静脉阻塞性黄斑水肿。抗VEGF药物治疗可通过抑制VEGF表达，稳定血管壁、减轻血管渗漏，从而减轻黄斑水肿[26-29]。IPT患者视网膜毛细血管扩张及渗漏明显，玻璃体腔注射抗VEGF药物短期内即可消除黄斑水肿，患者视功能有不同程度改善[30-32]。此外，许多IPT患者可伴有视网膜下新生血管形成，而抗VEGF药物治疗对于新生血管疗效明显[33]。有研究应用抗VEGF药物治疗IPT新生血管取得了良好效果，大部分患者视力提高[34-36]。另有研究表明，对于1型患者，渗出性视网膜病变广泛时，可采用抗VEGF联合激光光凝治疗，对于减轻黄斑水肿、减少渗出及提高视力具有较好的治疗效果，但尚需要进一步研究证实[37]。尽管抗VEGF药物治疗可使黄斑区水肿消退，但其存在一定的缺陷，如不能阻止黄斑中心凹旁光感受器萎缩性改变及中心暗点进行性扩大[28, 38]；且其药物作用时间较短，需要反复注射。
4 IPT的病因假说
IPT的确切病因至今仍未明确，因此产生了众多假说。Gass[39]曾依据临床特点提出，IPT是由于自身视网膜毛细血管早先发生异常而导致视网膜和Müller细胞缺乏营养，最终形成IPT。Green等[40]通过电子显微镜观察发现，IPT患者视网膜毛细血管层增厚，管径缩小；增厚的基底膜由多层细胞组成，可见变性的周细胞及内皮细胞，视网膜毛细血管增生可至外层视网膜甚至达光感受器细胞层。随着新技术的发展，人们发现Müller细胞功能的异常其实优先于毛细血管内皮细胞变性、再生。因此Gass[39]提出新假说，Müller细胞损伤优先发生于视网膜毛细血管异常，且是导致视网膜毛细血管异常的关键因素。但该假说仍未得到理论或临床上的证实。
Gass和Oyakawa[1]认为，黄斑中心到颞侧分水界的上方或下方视网膜小静脉与相关视网膜小动脉的特殊分布，使该区域容易慢性低度充血，这可能也是引起IPT的原因之一。Chew等[41]认为糖尿病是IPT的一个危险因素。Green等[40]应用光电显微镜对1例非糖尿病IPT患者进行观察，发现这些表面看来是扩张的毛细血管，其实是由于血管内皮细胞基底膜的向心性增生而导致的管腔狭窄。眼底大多数毛细血管壁明显增厚呈板状，多数毛细血管内皮正常，数目也大致正常，周细胞大面积变性，数目明显减少，这种变化与糖尿病或糖尿病前期所见类似。与糖尿病微血管病变不同的是，其没有视网膜前增生的改变。Millay等[42]发现，IPT患者中糖耐量受损的发生率较高。
近期有研究发现一对同卵双生子，经确诊为2A型IPT[18]。提示遗传因素也可能是IPT的病因之一。也有学者推测IPT有家族性[41]。但Gass和Oyakawa[1]报道27例IPT患者，无1例有类似疾病的家族史。因此，IPT是否具有家族遗传性尚需要进一步研究探讨。
还有学者认为炎症反应、恶病质等全身疾病及头颈部的放射治疗可能也参与了IPT的发生[19]。
特发性黄斑毛细血管扩张症(IPT)是一种以黄斑中心凹及中心凹旁毛细血管扩张为特征的视网膜血管异常性疾病，眼底可见动脉瘤样改变、黄斑中心凹旁毛细血管扩张、黄斑囊样水肿、硬性渗出、黄斑萎缩及视网膜下新生血管等改变[1]。根据临床特点及荧光素眼底血管造影(FFA)特征，该病可分为3种类型6个亚型，各型的发病机制及临床特点不尽相同。有关IPT的确切病因目前尚不明确，所以也缺乏特异的治疗措施。临床更多是依据不同临床特点采用相应的对症治疗方法。现就IPT的发病因素、临床表现特点及治疗预后作一综述，以期加深临床医师对该病的认识。
1 IPT的分型及临床特征
IPT的临床特征包括视网膜毛细血管扩张、视网膜透明度降低、视网膜小静脉扩张、黄色渗出、视网膜色素上皮(RPE)病变、视网膜小片出血灶、黄斑萎缩、黄斑裂孔或板层孔、视网膜下新生血管及视网膜脱离等。Gass和Blodi[2]依据病因推测及生物显微镜、FFA表现将IPT分为了3种类型6个亚型，亚型分类还考虑到人口统计学的差异及临床表现的严重性。
1.1 1型
1型主要为男性患者，单眼发病，发病年龄为40~70岁；与高血压有很大关系。视力下降主要由黄斑水肿及硬性渗出引起[3]。临床主要表现为视网膜静脉或动脉瘤样扩张，片状的毛细血管缺血及脂质渗出。Gass和Blodi[2]认为，动脉瘤样毛细血管扩张表现根据临床特点不同而多样。在视网膜血液循环中，微血管变化非常显著，液体渗漏至视网膜内，导致黄斑囊样水肿，可见小范围的缺血改变，但并没有证据显示脉络膜新生血管(CNV)形成[4]。脂质沉积是1型患者另一个重要特征，黄色渗出液体从病理的扩张毛细血管渗出，当渗出超过视网膜邻近血管的再吸收能力，视网膜外丛状层出现类脂质和蛋白质沉积，形成硬性渗出环。一般不伴有色素增生，也不伴有玻璃体视网膜结晶样沉着或视网膜盘状瘢痕形成。尽管血管病变主要在黄斑区周围或黄斑中心凹旁，但随着病情发展，病变往往向视网膜中周部甚至更前的部位进展。临床遇到这种情况需考虑Coats病。黄斑旁动脉瘤样毛细血管扩张有可能是Coats病在黄斑区的一种特殊表现形式。
1A型为先天性单眼黄斑旁毛细血管扩张症。其特点是显著的视网膜毛细血管扩张，通常累及黄斑颞侧2个视盘直径范围甚至更大，并伴有数量不等的黄色渗出。扩张的毛细血管主要来源于深部毛细血管网[2]。但也有学者同时在内层和外层视网膜循环中发现了扩张的毛细血管[5]。90％以上的患者为男性且为单眼发病，平均发病年龄39岁。Tripathi和Ashton[6]认为，1A型毛细血管扩张的原因是血视网膜屏障功能性或结构性破坏，从而导致血管壁受损、动脉瘤形成或毛细血管扩张。 1B型即特发性单眼黄斑旁毛细血管扩张症，多为男性患者，单眼发病。病变明显，可见渗出，常表现为小范围内的局部毛细血管扩张，主要为中心凹旁无血管区周围无功能的毛细血管异常扩张。Gass和Blodi[2]提出，1B型是1A型的一个轻度表现形式。Yannuzzi等[5]认为，1B型病变程度会随着时间进展而发展至1A型，因此1A型和1B型可根据病变范围及程度进行区分。该研究还发现，病变局限于中心凹旁小范围的病变往往较轻，大多数情况下为单眼动脉瘤样毛细血管扩张，仅1例女性患者为双眼发病，且该组所有患者均无相关的全身性疾病[5]。
1.2 2型
2型一般双眼发病，病变局限于黄斑中心凹旁的区域，临床表现有视物模糊、视物变形及旁中心暗点等；发病率无明显性别差异，男女大致相当，多为中老年患者；与糖尿病及高血压有一定关系。2A型即后天特发性双眼黄斑旁毛细血管扩张症，黄斑中心凹颞侧视网膜毛细血管扩张明显，视力损伤严重。2A型可分为5期。Ⅰ期：隐匿性血管异常，只表现为FFA晚期荧光素轻度染色；Ⅱ期：视网膜透明度降低，无明显临床可见的扩张血管；Ⅲ期：扩张的视网膜小静脉呈直角进入旁中心凹深部； Ⅳ期：RPE增生肥大形成星状视网膜色素沉积；Ⅴ期：视网膜下新生血管形成或视网膜下间隙血管渗漏。2B型即青年隐匿性黄斑旁毛细血管扩张症，以眼底黄斑旁轻度毛细血管扩张程度和视网膜下新生血管为典型临床表现，多发生于青壮年，视力损伤较缓和。
病变早期往往可见黄斑颞侧毛细血管扩张区域视网膜透明度降低，通常表现为视网膜颜色变为浅灰色。一方面，与Müller细胞功能异常有关，Müller细胞可以作为光传导纤维，并且它们参与维持视网膜内液体和离子稳定性[7, 8]。另一方面，视网膜神经上皮层结构改变，如细胞外和(或)细胞内水肿的存在使得视网膜透明度降低，黄斑中心凹反光消失。
影响视力的主要原因为黄斑萎缩或CNV形成[2, 5, 9]。视网膜光感受器细胞层萎缩刺激了RPE细胞增生和化生，病变处往往被RPE萎缩包围，患者可表现为中心暗点。在不伴有新生血管存在时，一般视网膜出血较少，通常可在几周内自行吸收。随着疾病进展，神经上皮层会出现萎缩变薄，以及来自深层毛细血管丛的慢性渗出可使外层视网膜萎缩，继而出现黄斑区萎缩，功能受损。视网膜下新生血管是IPT的另一重要特征，可能发生在病程的任何阶段。病变常常伴随视网膜水肿、黄色渗出灶或视网膜内和(或)下出血，或周围伴有色素沉着或神经上皮层萎缩。这种类型新生血管来源与老年性黄斑变性(AMD)的CNV形成不同[2, 10, 11]。Yannuzzi等[5]发现了视网膜内及视网膜下血管吻合现象，这在之前的文献中不曾报道。这些直角血管可能引起在视网膜深层血液循环形成增生的血管网，这个血管网甚至可以延伸至视网膜下，形成视网膜-视网膜血管吻合或视网膜-视网膜下血管吻合。由此可见，视网膜下新生血管形成不一定与RPE增生和移行有关，而CNV往往是由于RPE层破坏引起。IPT患者的RPE层通常是完整健康的，这与AMD不同，RPE脱离在AMD中非常常见，而在毛细血管扩张症中则很少出现。若来自扩张的视网膜毛细血管床或脉络膜毛细血管的新生血管侵入视网膜下间隙，可致浆液性或出血性视网膜脱离。
1.3 3型
3型以进行性双侧增生毛细血管闭塞、毛细血管扩张、渗出较少为特征，临床较为少见。Gass和Blodi[2]发现，140例IPT患者中仅7例属于3型，其中3例为全身血管闭塞性疾病，4例为家族性眼脑血管闭塞综合症。该病引起的视力下降多由血管闭塞引起视网膜功能异常所致。治疗措施非常有限。它是一种缺血性黄斑病变，病变周围是一些扩张的毛细血管，考虑这是毛细血管无灌注区的代偿反应。Yannuzzi等[5]认为，黄斑中心凹旁毛细血管无灌注区形成只是全身性或家族性脑血管疾病的一个眼部表现而已。因此建议可以将该型从特发性黄斑部毛细血管扩张的分类中省略。3A型即闭塞性黄斑旁毛细血管扩张症，表现为双眼中心凹旁毛细血管网广泛的闭塞，视力下降迅速，但渗出较少。 3B型为与中枢神经系统血管病变有关的闭塞性黄斑旁毛细血管扩张症。
2 IPT的诊断与鉴别诊断
2.1 诊断
根据黄斑中心凹颞侧毛细血管扩张纡曲，可伴有黄色渗出及视网膜下新生血管等眼底改变，临床结合辅助检查往往可作出诊断。
光相干断层扫描(OCT)可用来帮助确定异常的血管、视网膜色素改变、黄斑区萎缩以及视网膜内囊样水肿等改变。IPT的OCT主要表现是视网膜神经上皮层间弱反射腔、视网膜厚度异常、椭圆体区反射不连续、视网膜内或视网膜下强反射影、晚期神经上皮层萎缩等[12]。从OCT图像中可以清楚看到毛细血管扩张、黄斑水肿是否存在及其水肿程度，并可观察到黄斑区渗出性改变。一般情况下，通过眼底及FFA检查也可发现黄斑区水肿，但部分患者水肿发展至视网膜神经上皮层下导致黄斑区视网膜浅脱离时，只有借助OCT进行观察最为直观。此外，OCT还可显示视网膜变薄、中心凹形状改变、在内层和外层视网膜可见弱反射腔形成以及椭圆体区的连续性破坏。椭圆体区连续性破坏表明视网膜功能丧失，并且可作为反映光感受器完整性和视觉功能的一项重要指标[13]。有研究表明，椭圆体区破坏范围扩大及发生率增加与视网膜敏感性下降有关。
FFA是诊断IPT的金标准，是IPT分型和分期的重要依据。FFA典型表现为早期可见黄斑中心凹周围表面和深层的毛细血管扩张，晚期呈弥漫性荧光素渗漏。视网膜内大量的浆液性渗出时，可出现黄斑囊样水肿。 视网膜外层受累时，黄斑区色素分布异常，从脉络膜背景荧光上可表现为透见荧光[14]。对于1型患者，早期可看到动脉瘤样扩张，晚期荧光素弥漫渗漏，黄斑区囊样水肿；吲哚青绿血管造影晚期可见动脉瘤着色。FFA可以显示一些轻度扩张的毛细血管呈强荧光渗漏，而直接检眼镜不能观察到眼底病变。提示FFA可以发现更早期的病灶。
1982年，Gass和Oyakawa[1]首先对3型患者进行电生理研究，发现其眼电图及视网膜电图均无明显异常。然而，最近有研究报道了1例患者在视网膜电图检查时出现了视锥细胞功能障碍，后被诊断为2型[15]。提示有关IPT患者的电生理特征尚需要进行更大规模的研究，尤其是对多焦视网膜电生理的研究。
有研究通过对组织病理的观察，发现由于视网膜静脉的血流瘀滞，在水平缝上下跨越视网膜动脉时尤为明显，形成了特征性扩张的直角静脉；视网膜毛细血管异常由基底膜脂质蓄积、周细胞变性和内皮细胞变性等多因素共同引起[16]。还有研究发现，1型的病理结果主要为毛细血管扩张、动脉瘤、液体渗漏以及小范围的无灌注区形成等[6]。
2.2 鉴别诊断
IPT需与Coats病、AMD、糖尿病视网膜病变、视网膜分支静脉阻塞、高血压视网膜病变及放射性视网膜病变等其他引起黄斑水肿及渗出性疾病相鉴别。
IPT与Coats病同属视网膜毛细血管扩张，早期病理改变为血视网膜屏障功能和结构破坏，可出现类似黄斑旁毛细血管扩张的眼底表现。但患者多为青年人，病灶分布不局限于黄斑区及其周围，而是往往整个视网膜或某象限受累。有人认为，IPT是Coats病的一种局部表现形式。AMD早期可见黄斑区玻璃膜疣，晚期黄斑区呈地图样萎缩或CNV膜形成，周围可见出血及渗出灶。FFA可见新生血管膜，晚期荧光素渗漏，但无毛细血管扩张及血管瘤存在，结合OCT检查可进一步鉴别。糖尿病黄斑病变也会出现黄斑区水肿、黄色渗出灶、毛细血管扩张及血管瘤病变，因此需与IPT相鉴别。除此之外，糖尿病视网膜病变多发生于中老年患者，有明确的糖尿病病史，眼底还会出现全视网膜可见的视网膜微血管瘤、出血、渗出甚至视网膜新生血管等改变，眼底血管造影检查可进一步与该病相鉴别。视网膜分支静脉阻塞累及黄斑区时可出现黄斑水肿，眼底可见阻塞静脉相应支配部位视网膜火焰状出血，可见渗出灶；FFA可见受累静脉血流中断、远端扩张纡曲、黄斑区受累及无灌注区形成。高血压视网膜病变也可出现黄斑区毛细血管扩张及微血管瘤改变，常为小动脉缺血或阻塞所致的视网膜缺血引起。此外，眼底还可见片状出血灶及棉绒斑。FFA可见视网膜动脉、小动脉和毛细血管床狭窄。肿瘤患者进行眶部放射线照射几个月或几年，眼底可出现放射性视网膜病变。轻微的放射性视网膜病变可见后极部出现分散的小毛细血管阻塞病灶，病灶周围毛细血管不规则扩张。FFA可以确定毛细血管渗漏范围，随着病变发展出现微动脉瘤，扩张侧支循环和丧失功能的毛细血管网，逐渐发展为缺血性视网膜病变；也可以合并渗出和视网膜浅层出血，视力改变比较缓慢。随着病情进展，眼底可出现广泛的毛细血管闭塞和视网膜血管异常、黄斑水肿、渗出和视力下降。急性缺血性视网膜病变可以发生在使用大剂量的放射治疗后，眼底出现广泛的视网膜坏死和小动脉闭塞、棉绒斑、视网膜浅层和深层出血，随着病程发展可能出现视网膜和视盘新生血管、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、虹膜红变，甚至眼球萎缩。视网膜周边部可受累或不受累。
3 IPT的治疗及预后转归
IPT治疗措施有限，目前尚缺乏特效的治疗方法。有学者认为激光光凝可用于减轻黄斑水肿及渗出[1]。也有学者认为，激光光凝只对1型有效，对2型无效，并且仅限于扩张的毛细血管距离黄斑中心凹较远的个别病例[2]。治疗效果取决于长期黄斑水肿或脂质渗出物所致的神经感觉层受损程度。但激光光凝有可能导致视网膜下出血或刺激新生血管形成，需密切观察患者的病情变化[9, 17]。
光动力疗法(PDT)最早被用来治疗视网膜下新生血管导致的视力下降。Engelbrecht等[10]发现，IPT患者经PDT治疗后视力提高2行并保持稳定达7个月。PDT治疗IPT的原理在于抑制新生血管膜，从而减轻黄斑区血管渗漏。一些学者认为，PDT治疗IPT黄斑水肿或CNV在稳定新生血管、减轻黄斑水肿及提高视力上有一定效果[18-20]。但也有学者认为，光敏剂被激活后有可能从黄斑区周围扩张的毛细血管中渗漏出来，对视网膜造成药物毒性[17]。Shanmugam和Agarwal[21]认为，PDT可能会对RPE细胞造成破坏，导致RPE萎缩。
糖皮质激素治疗IPT黄斑水肿的好处在于其可以减轻炎症反应，稳定血视网膜屏障以及抑制血管内皮生长因子(VEGF)的表达。Shukla和Venkatesh等[22]采用玻璃体腔注射曲安奈德治疗IPT取得了较好效果。Loutfi等[23]发现，玻璃体腔内植入地塞米松在减轻1型黄斑水肿上比曲安奈德效果更好。然而，糖皮质激素引起眼内压升高及并发性白内障的发生率较高，这限制了其应用[24, 25]。
近年来，抗VEGF药物在眼部得到了广泛应用，可用于治疗糖尿病黄斑水肿或视网膜静脉阻塞性黄斑水肿。抗VEGF药物治疗可通过抑制VEGF表达，稳定血管壁、减轻血管渗漏，从而减轻黄斑水肿[26-29]。IPT患者视网膜毛细血管扩张及渗漏明显，玻璃体腔注射抗VEGF药物短期内即可消除黄斑水肿，患者视功能有不同程度改善[30-32]。此外，许多IPT患者可伴有视网膜下新生血管形成，而抗VEGF药物治疗对于新生血管疗效明显[33]。有研究应用抗VEGF药物治疗IPT新生血管取得了良好效果，大部分患者视力提高[34-36]。另有研究表明，对于1型患者，渗出性视网膜病变广泛时，可采用抗VEGF联合激光光凝治疗，对于减轻黄斑水肿、减少渗出及提高视力具有较好的治疗效果，但尚需要进一步研究证实[37]。尽管抗VEGF药物治疗可使黄斑区水肿消退，但其存在一定的缺陷，如不能阻止黄斑中心凹旁光感受器萎缩性改变及中心暗点进行性扩大[28, 38]；且其药物作用时间较短，需要反复注射。
4 IPT的病因假说
IPT的确切病因至今仍未明确，因此产生了众多假说。Gass[39]曾依据临床特点提出，IPT是由于自身视网膜毛细血管早先发生异常而导致视网膜和Müller细胞缺乏营养，最终形成IPT。Green等[40]通过电子显微镜观察发现，IPT患者视网膜毛细血管层增厚，管径缩小；增厚的基底膜由多层细胞组成，可见变性的周细胞及内皮细胞，视网膜毛细血管增生可至外层视网膜甚至达光感受器细胞层。随着新技术的发展，人们发现Müller细胞功能的异常其实优先于毛细血管内皮细胞变性、再生。因此Gass[39]提出新假说，Müller细胞损伤优先发生于视网膜毛细血管异常，且是导致视网膜毛细血管异常的关键因素。但该假说仍未得到理论或临床上的证实。
Gass和Oyakawa[1]认为，黄斑中心到颞侧分水界的上方或下方视网膜小静脉与相关视网膜小动脉的特殊分布，使该区域容易慢性低度充血，这可能也是引起IPT的原因之一。Chew等[41]认为糖尿病是IPT的一个危险因素。Green等[40]应用光电显微镜对1例非糖尿病IPT患者进行观察，发现这些表面看来是扩张的毛细血管，其实是由于血管内皮细胞基底膜的向心性增生而导致的管腔狭窄。眼底大多数毛细血管壁明显增厚呈板状，多数毛细血管内皮正常，数目也大致正常，周细胞大面积变性，数目明显减少，这种变化与糖尿病或糖尿病前期所见类似。与糖尿病微血管病变不同的是，其没有视网膜前增生的改变。Millay等[42]发现，IPT患者中糖耐量受损的发生率较高。
近期有研究发现一对同卵双生子，经确诊为2A型IPT[18]。提示遗传因素也可能是IPT的病因之一。也有学者推测IPT有家族性[41]。但Gass和Oyakawa[1]报道27例IPT患者，无1例有类似疾病的家族史。因此，IPT是否具有家族遗传性尚需要进一步研究探讨。
还有学者认为炎症反应、恶病质等全身疾病及头颈部的放射治疗可能也参与了IPT的发生[19]。