引用本文： 陈秀菊, 常青, 江睿, 周旻, 黄欣, 张艳琼, 徐格致, 王文吉. 玻璃体腔注射甲氨蝶呤治疗玻璃体视网膜淋巴瘤14例. 中华眼底病杂志, 2016, 32(4): 399-403. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.04.013 复制
玻璃体视网膜淋巴瘤(VRL)是中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的亚型，多数病理类型为非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤[1]。有中枢神经系统累及的VRL患者预后差[2]。目前临床关于VRL的治疗尚无统一意见[3]。有研究表明，静脉大剂量甲氨蝶呤(MTX)化学药物治疗(化疗)是PCNSL和(或)VRL的一线治疗方案；但血眼屏障限制了静脉化疗药物进入眼球，眼内肿瘤细胞无法完全清除或病情容易反复[4]。近年来，有学者应用MTX眼局部化疗治疗有眼部受累的PCNSL患者取得较好疗效[5, 6]。我们采用玻璃体腔注射MTX对一组VRL患者进行了治疗，现将其疗效和安全性观察结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性非对照病例系列研究。2010年9月至2015年6月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科经诊断性玻璃体切割手术病理检查确诊为原发性VRL(PVRL)的10例患者以及脑部组织病理检查确诊中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)后经临床检查确诊为VRL的4例患者共计14例26只眼纳入本研究。所有患者肿瘤性质均为弥漫大B细胞淋巴瘤。
患者中男性8例，占57.1%；女性6例，占42.9%。年龄38~64岁，平均年龄57岁。单眼发病1例，占7.1%；双眼发病13例，占92.9%，其中1例1只眼因继发新生血管性青光眼行眼球摘除手术。14例患者中，仅有眼部病灶2例，占14.3%；首发眼部病灶，1~14个月后出现脑部病灶8例，占57.1%；首发脑部病灶，2~12个月后出现眼部病灶4例，占28.6%。曾接受静脉大剂量MTX化疗13例，占所有患者的92.9%；曾接受过颅脑放射治疗(放疗)6例，占所有患者的42.9%。伴有脑部病灶的12例患者中，经全身化疗或颅脑放疗后脑部病灶消退10例，占所有患者的71.4%；脑部病灶缩小2例，占所有患者的14.3%。
所有患眼均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、眼底彩色照相和光相干断层扫描(OCT)检查。视力检查采用Snellen视力表进行。24只眼可记录到视力。其中，视力≥0.1者17只眼，为0.35~0.55，平均视力0.45±0.20；视力<0.1者7只眼，为光感~眼前手动。眼底彩色照相检查发现，所有患眼玻璃体混浊(图 1A)和(或)视网膜下黄白色病灶(图 1B)。OCT检查发现，与彩色眼底像对应的黄白色病灶处可见视网膜色素上皮(RPE)下隆起(图 2)。26只眼中，玻璃体型16只眼，占61.5%；视网膜型1只眼，占3.8%；玻璃体和视网膜型9只眼，占34.7%。
图1
图 1 患眼彩色眼底像。1A.玻璃体混浊；1B.视网膜下黄白色病灶 图 2 图 1同眼OCT像。RPE下隆起
取得患者的知情同意后对患眼进行玻璃体腔注射MTX的眼内化疗。距角巩膜缘3~4 mm进针玻璃体腔缓慢注入4000 μg/ml的MTX(辉瑞制药公司)0.1 ml，眼内化疗方案为诱导期每周2次，共治疗4次； 巩固期每周1次，共治疗4次；维持期每月1次，共治疗10次。经诊断性玻璃体切割手术后玻璃体肿瘤细胞清除的8只眼不进行维持期治疗或酌情减少维持期治疗次数。患者脑部出现新发病灶或全身因素无法配合时中止眼内化疗。14例26只眼中，完成眼内化疗方案11例20只眼，占患眼的76.9%；未完成眼内化疗方案3例6只眼，占患眼的23.1%。完成眼内化疗方案的11例20只眼中，经诊断性玻璃体切割手术后玻璃体肿瘤细胞清除、视网膜未见肿瘤细胞或肿瘤病灶已消退(图 3) 6例8只眼；有肿瘤细胞浸润5例12只眼。未完成眼内化疗方案的3例6只眼中，因全身因素无法配合治疗1例2只眼；因脑部病灶进展，眼内化疗1~2次后改为MTX全身化疗2例4只眼。玻璃体视网膜内均可见肿瘤细胞浸润。26只眼玻璃体腔注射次数为1~19次，平均注射(11.5±6.3)次。
图3
患眼彩色眼底像。3A. 诊断性玻璃体切割手术前玻璃体腔均质混浊；3B.诊断性玻璃体切割手术后玻璃体腔肿瘤细胞清除，颞下血管见视网膜色素萎缩病灶
自眼内化疗开始随访2~48个月，随访中位时间18个月。随访期间采用与治疗前相同的设备与方法行相关检查，观察其视力、眼压、眼前节、玻璃体腔和眼底肿瘤细胞浸润情况以及玻璃体混浊程度、视网膜肿瘤病灶情况。以常规玻璃体视网膜检查未见肿瘤细胞，眼底彩色照相和OCT检查未见肿瘤病灶或肿瘤病灶已消退为临床缓解。以视力提高2行及以上为视力显著提高，提高小于2行为视力轻度提高；以视力下降2行及以上为视力显著下降，下降小于2行为视力轻度下降。
采用SPSS 21.0及Graphpad Prism 6.0统计软件进行统计学分析处理。治疗前后视力比较采用配对t 检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
完成眼内化疗的20只眼经玻璃体腔平均注射(3.5±3.6)次后临床缓解。其中眼内化疗前有肿瘤细胞的12只眼经玻璃体腔注射1~13次，平均注射(5.8±3.0)次后临床缓解(图 4)。
图4
完成眼内化疗的患眼不同注射次数达到临床缓解的眼数
眼底彩色照相检查发现，经眼内化疗玻璃体腔注射4次后患眼下方仍可见玻璃体混浊，但混浊程度较治疗前好转(图 5)。经眼内化疗玻璃体腔注射6次后视网膜下黄白色病灶消退(图 6)；同时期OCT检查发现，与眼底黄白色病灶对应处RPE萎缩(图 7)。
治疗前视力≥0.1的17只眼，眼内化疗诱导期平均视力为0.36±0.23，治疗结束后平均视力为0.56±0.20。与治疗前比较，眼内化疗诱导期平均视力轻度下降，但差异无统计学意义(t=1.541，P>0.05)；治疗结束后平均视力轻度提高，差异有统计学意义(t=2.639，P<0.05)(图 8，9)。治疗前视力<0.1的7只眼，治疗结束后视力为无光感~0.1。
图8
图 8 眼内化疗前及眼内化疗诱导期患眼视力分布 图 9 眼内化疗前及眼内化疗结束后患眼视力分布
26只眼中，眼内化疗诱导期和巩固期出现点状上皮脱落为主的角膜上皮病变12只眼，占46.2%，均在眼内化疗维持期缓解。眼压升高≥22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)3只眼，占11.5%；其中1只眼虹膜瞳孔缘出现新生血管，2只眼房角出现新生血管；3只眼均未见房角关闭。2只眼经玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物治疗后虹膜和房角新生血管均在3 d内消退，1周后眼压恢复正常；1只眼因患者配合度不佳，未进行抗VEGF药物治疗，2个月后复诊视力为无光感。
14例患者中，2例患者因脑部病灶进展，分别于确诊PCSNL后42、48个月死亡。完成眼内化疗的20只眼在随访期内均未发生眼内肿瘤复发。
3 讨论
目前VRL的最佳治疗方法尚未明确。国际PCNSL协作组研讨会提出的VRL治疗建议是，对于 无中枢神经系统累及的PVRL患者，若单眼受累则局部治疗，若双眼受累则全身化疗时考虑增加眼部治疗[3]。近年来全身化疗的必要性意见尚不统一[7]。对于中枢神经系统累及的VRL患者，推荐大剂量MTX全身化疗联合局部治疗，部分不耐受全身化疗患者考虑全颅放疗结合眼部治疗[3]。
本组13例患者既往接受了MTX全身化疗，1例PCNSL伴双眼受累患者因年龄及全身因素未行全身化疗，脑部病灶经全颅放疗后缓解。Smith等[8]研究发现，进行眼内化疗时联合全身化疗、鞘内化疗等其他治疗可能对眼内化疗的疗效评估有所影响。本组13例患者在进行眼内化疗前均进行了大剂量MTX全身化疗，眼内化疗在玻璃体腔注射MTX 4次后患眼下方仍可见玻璃体混浊。说明全身化疗对眼内肿瘤细胞有作用，但不足以完全清除眼内的肿瘤细胞，其下方仍有肿瘤细胞浸润。经眼内化疗玻璃体腔注射MTX 6次后，患眼视网膜黄白色病灶消退，OCT可见病灶对应处RPE萎缩。我们推测眼内化疗取得的疗效是基于全身化疗之上。眼内化疗时未同期进行其他治疗，较大程度排除了全身化疗等其他治疗的干扰。初步表明眼内化疗比全身化疗能更快、更有效地清除眼内肿瘤细胞。
MTX是小分子药物，代谢快，半衰期短，需要频繁注射才能使其在眼内处于有效治疗浓度。400 μg MTX每周2次玻璃体腔注射可以使眼内MTX持续保持在有效治疗浓度以上，故多数化疗方案的初始诱导期注射频率为每周2次[9]。Frenkel等[6]采取的眼内化疗方案为诱导期每周2次，共治疗8次；巩固期每周1次，共治疗8次；维持期每月1次，共治疗9次。结果显示，26例44只眼经玻璃体腔平均注射6.5次后临床缓解；95%以上的患眼在完成眼内化疗的诱导期和巩固期后临床缓解[6]。本研究采用的眼内化疗方案为诱导期每周2次，共治疗4次；巩固期每周1次，共治疗4次；维持期每月1次，治疗次数视情况而定。结果显示，完成眼内化疗的20只眼经玻璃体腔平均注射(3.5±3.6)次后临床缓解；眼内化疗前有肿瘤细胞浸润的12只眼经玻璃体腔平均注射(5.8±3.0)次后临床缓解。与Frenkel等[6]研究结果相似。说明简化的眼内化疗方案也能有效地使患眼临床缓解，但长期疗效有待进一步研究。
我们还发现，8只眼经诊断性玻璃体切割手术清除玻璃体腔肿瘤细胞后，未见视网膜下病灶，眼内化疗前即为临床缓解。说明对于玻璃体混浊引起的视物模糊，诊断性玻璃体切割手术可以显著改善此症状，且有利于后续的眼内化疗，更好地控制眼部病灶。
眼内肿瘤细胞浸润视网膜或RPE，若累及黄斑区则对视力造成严重损害，也是进行视力挽救治疗的指征[2]。眼内化疗期间最常见的并发症为角膜上皮病变，点状上皮缺失为主，多在注射频繁的诱导期出现，随后缓解[10]。与之吻合，本组患眼视力轻度下降出现在注射频繁的眼内化疗诱导期，12只眼同时出现了角膜上皮病变，而这一症状在眼内化疗的维持期即缓解，视力也随之改善。
本研究是国内首个对VRL进行玻璃体腔注射MTX化疗的临床研究。由于疾病的罕见性，纳入观察样本量较小，加上VRL疾病表现多样，有脑部病灶时需联合其他治疗，难以不受干扰地完成眼内化疗方案。这增加了不同治疗方案之间的疗效评价和预后分析的难度。期待国际性多中心的协作，深入研究VRL的生物学特性及发病机制，确定最佳治疗时机并完善和规范疗效评估手段。
玻璃体视网膜淋巴瘤(VRL)是中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的亚型，多数病理类型为非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤[1]。有中枢神经系统累及的VRL患者预后差[2]。目前临床关于VRL的治疗尚无统一意见[3]。有研究表明，静脉大剂量甲氨蝶呤(MTX)化学药物治疗(化疗)是PCNSL和(或)VRL的一线治疗方案；但血眼屏障限制了静脉化疗药物进入眼球，眼内肿瘤细胞无法完全清除或病情容易反复[4]。近年来，有学者应用MTX眼局部化疗治疗有眼部受累的PCNSL患者取得较好疗效[5, 6]。我们采用玻璃体腔注射MTX对一组VRL患者进行了治疗，现将其疗效和安全性观察结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性非对照病例系列研究。2010年9月至2015年6月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科经诊断性玻璃体切割手术病理检查确诊为原发性VRL(PVRL)的10例患者以及脑部组织病理检查确诊中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)后经临床检查确诊为VRL的4例患者共计14例26只眼纳入本研究。所有患者肿瘤性质均为弥漫大B细胞淋巴瘤。
患者中男性8例，占57.1%；女性6例，占42.9%。年龄38~64岁，平均年龄57岁。单眼发病1例，占7.1%；双眼发病13例，占92.9%，其中1例1只眼因继发新生血管性青光眼行眼球摘除手术。14例患者中，仅有眼部病灶2例，占14.3%；首发眼部病灶，1~14个月后出现脑部病灶8例，占57.1%；首发脑部病灶，2~12个月后出现眼部病灶4例，占28.6%。曾接受静脉大剂量MTX化疗13例，占所有患者的92.9%；曾接受过颅脑放射治疗(放疗)6例，占所有患者的42.9%。伴有脑部病灶的12例患者中，经全身化疗或颅脑放疗后脑部病灶消退10例，占所有患者的71.4%；脑部病灶缩小2例，占所有患者的14.3%。
所有患眼均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、眼底彩色照相和光相干断层扫描(OCT)检查。视力检查采用Snellen视力表进行。24只眼可记录到视力。其中，视力≥0.1者17只眼，为0.35~0.55，平均视力0.45±0.20；视力<0.1者7只眼，为光感~眼前手动。眼底彩色照相检查发现，所有患眼玻璃体混浊(图 1A)和(或)视网膜下黄白色病灶(图 1B)。OCT检查发现，与彩色眼底像对应的黄白色病灶处可见视网膜色素上皮(RPE)下隆起(图 2)。26只眼中，玻璃体型16只眼，占61.5%；视网膜型1只眼，占3.8%；玻璃体和视网膜型9只眼，占34.7%。
图1
图 1 患眼彩色眼底像。1A.玻璃体混浊；1B.视网膜下黄白色病灶 图 2 图 1同眼OCT像。RPE下隆起
取得患者的知情同意后对患眼进行玻璃体腔注射MTX的眼内化疗。距角巩膜缘3~4 mm进针玻璃体腔缓慢注入4000 μg/ml的MTX(辉瑞制药公司)0.1 ml，眼内化疗方案为诱导期每周2次，共治疗4次； 巩固期每周1次，共治疗4次；维持期每月1次，共治疗10次。经诊断性玻璃体切割手术后玻璃体肿瘤细胞清除的8只眼不进行维持期治疗或酌情减少维持期治疗次数。患者脑部出现新发病灶或全身因素无法配合时中止眼内化疗。14例26只眼中，完成眼内化疗方案11例20只眼，占患眼的76.9%；未完成眼内化疗方案3例6只眼，占患眼的23.1%。完成眼内化疗方案的11例20只眼中，经诊断性玻璃体切割手术后玻璃体肿瘤细胞清除、视网膜未见肿瘤细胞或肿瘤病灶已消退(图 3) 6例8只眼；有肿瘤细胞浸润5例12只眼。未完成眼内化疗方案的3例6只眼中，因全身因素无法配合治疗1例2只眼；因脑部病灶进展，眼内化疗1~2次后改为MTX全身化疗2例4只眼。玻璃体视网膜内均可见肿瘤细胞浸润。26只眼玻璃体腔注射次数为1~19次，平均注射(11.5±6.3)次。
图3
患眼彩色眼底像。3A. 诊断性玻璃体切割手术前玻璃体腔均质混浊；3B.诊断性玻璃体切割手术后玻璃体腔肿瘤细胞清除，颞下血管见视网膜色素萎缩病灶
自眼内化疗开始随访2~48个月，随访中位时间18个月。随访期间采用与治疗前相同的设备与方法行相关检查，观察其视力、眼压、眼前节、玻璃体腔和眼底肿瘤细胞浸润情况以及玻璃体混浊程度、视网膜肿瘤病灶情况。以常规玻璃体视网膜检查未见肿瘤细胞，眼底彩色照相和OCT检查未见肿瘤病灶或肿瘤病灶已消退为临床缓解。以视力提高2行及以上为视力显著提高，提高小于2行为视力轻度提高；以视力下降2行及以上为视力显著下降，下降小于2行为视力轻度下降。
采用SPSS 21.0及Graphpad Prism 6.0统计软件进行统计学分析处理。治疗前后视力比较采用配对t 检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
完成眼内化疗的20只眼经玻璃体腔平均注射(3.5±3.6)次后临床缓解。其中眼内化疗前有肿瘤细胞的12只眼经玻璃体腔注射1~13次，平均注射(5.8±3.0)次后临床缓解(图 4)。
图4
完成眼内化疗的患眼不同注射次数达到临床缓解的眼数
眼底彩色照相检查发现，经眼内化疗玻璃体腔注射4次后患眼下方仍可见玻璃体混浊，但混浊程度较治疗前好转(图 5)。经眼内化疗玻璃体腔注射6次后视网膜下黄白色病灶消退(图 6)；同时期OCT检查发现，与眼底黄白色病灶对应处RPE萎缩(图 7)。
治疗前视力≥0.1的17只眼，眼内化疗诱导期平均视力为0.36±0.23，治疗结束后平均视力为0.56±0.20。与治疗前比较，眼内化疗诱导期平均视力轻度下降，但差异无统计学意义(t=1.541，P>0.05)；治疗结束后平均视力轻度提高，差异有统计学意义(t=2.639，P<0.05)(图 8，9)。治疗前视力<0.1的7只眼，治疗结束后视力为无光感~0.1。
图8
图 8 眼内化疗前及眼内化疗诱导期患眼视力分布 图 9 眼内化疗前及眼内化疗结束后患眼视力分布
26只眼中，眼内化疗诱导期和巩固期出现点状上皮脱落为主的角膜上皮病变12只眼，占46.2%，均在眼内化疗维持期缓解。眼压升高≥22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)3只眼，占11.5%；其中1只眼虹膜瞳孔缘出现新生血管，2只眼房角出现新生血管；3只眼均未见房角关闭。2只眼经玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物治疗后虹膜和房角新生血管均在3 d内消退，1周后眼压恢复正常；1只眼因患者配合度不佳，未进行抗VEGF药物治疗，2个月后复诊视力为无光感。
14例患者中，2例患者因脑部病灶进展，分别于确诊PCSNL后42、48个月死亡。完成眼内化疗的20只眼在随访期内均未发生眼内肿瘤复发。
3 讨论
目前VRL的最佳治疗方法尚未明确。国际PCNSL协作组研讨会提出的VRL治疗建议是，对于 无中枢神经系统累及的PVRL患者，若单眼受累则局部治疗，若双眼受累则全身化疗时考虑增加眼部治疗[3]。近年来全身化疗的必要性意见尚不统一[7]。对于中枢神经系统累及的VRL患者，推荐大剂量MTX全身化疗联合局部治疗，部分不耐受全身化疗患者考虑全颅放疗结合眼部治疗[3]。
本组13例患者既往接受了MTX全身化疗，1例PCNSL伴双眼受累患者因年龄及全身因素未行全身化疗，脑部病灶经全颅放疗后缓解。Smith等[8]研究发现，进行眼内化疗时联合全身化疗、鞘内化疗等其他治疗可能对眼内化疗的疗效评估有所影响。本组13例患者在进行眼内化疗前均进行了大剂量MTX全身化疗，眼内化疗在玻璃体腔注射MTX 4次后患眼下方仍可见玻璃体混浊。说明全身化疗对眼内肿瘤细胞有作用，但不足以完全清除眼内的肿瘤细胞，其下方仍有肿瘤细胞浸润。经眼内化疗玻璃体腔注射MTX 6次后，患眼视网膜黄白色病灶消退，OCT可见病灶对应处RPE萎缩。我们推测眼内化疗取得的疗效是基于全身化疗之上。眼内化疗时未同期进行其他治疗，较大程度排除了全身化疗等其他治疗的干扰。初步表明眼内化疗比全身化疗能更快、更有效地清除眼内肿瘤细胞。
MTX是小分子药物，代谢快，半衰期短，需要频繁注射才能使其在眼内处于有效治疗浓度。400 μg MTX每周2次玻璃体腔注射可以使眼内MTX持续保持在有效治疗浓度以上，故多数化疗方案的初始诱导期注射频率为每周2次[9]。Frenkel等[6]采取的眼内化疗方案为诱导期每周2次，共治疗8次；巩固期每周1次，共治疗8次；维持期每月1次，共治疗9次。结果显示，26例44只眼经玻璃体腔平均注射6.5次后临床缓解；95%以上的患眼在完成眼内化疗的诱导期和巩固期后临床缓解[6]。本研究采用的眼内化疗方案为诱导期每周2次，共治疗4次；巩固期每周1次，共治疗4次；维持期每月1次，治疗次数视情况而定。结果显示，完成眼内化疗的20只眼经玻璃体腔平均注射(3.5±3.6)次后临床缓解；眼内化疗前有肿瘤细胞浸润的12只眼经玻璃体腔平均注射(5.8±3.0)次后临床缓解。与Frenkel等[6]研究结果相似。说明简化的眼内化疗方案也能有效地使患眼临床缓解，但长期疗效有待进一步研究。
我们还发现，8只眼经诊断性玻璃体切割手术清除玻璃体腔肿瘤细胞后，未见视网膜下病灶，眼内化疗前即为临床缓解。说明对于玻璃体混浊引起的视物模糊，诊断性玻璃体切割手术可以显著改善此症状，且有利于后续的眼内化疗，更好地控制眼部病灶。
眼内肿瘤细胞浸润视网膜或RPE，若累及黄斑区则对视力造成严重损害，也是进行视力挽救治疗的指征[2]。眼内化疗期间最常见的并发症为角膜上皮病变，点状上皮缺失为主，多在注射频繁的诱导期出现，随后缓解[10]。与之吻合，本组患眼视力轻度下降出现在注射频繁的眼内化疗诱导期，12只眼同时出现了角膜上皮病变，而这一症状在眼内化疗的维持期即缓解，视力也随之改善。
本研究是国内首个对VRL进行玻璃体腔注射MTX化疗的临床研究。由于疾病的罕见性，纳入观察样本量较小，加上VRL疾病表现多样，有脑部病灶时需联合其他治疗，难以不受干扰地完成眼内化疗方案。这增加了不同治疗方案之间的疗效评价和预后分析的难度。期待国际性多中心的协作，深入研究VRL的生物学特性及发病机制，确定最佳治疗时机并完善和规范疗效评估手段。
