引用本文： 王熙娟, 梁建宏, 尹虹, 黎晓新. 巩膜扣带手术和玻璃体切割手术治疗家族性渗出性玻璃体视网膜病变疗效观察. 中华眼底病杂志, 2016, 32(1): 36-39. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.01.009 复制
家族性渗出性玻璃体视网膜病变(FEVR)眼底改变可较轻微，仅表现为周边视网膜血管发育异常、无灌注区或后极部正常的周边视网膜退行性改变；较严重时则表现为纤维血管增生、牵拉性视网膜脱离、放射状视网膜皱襞[1]。针对不同病情程度的FEVR患眼，选用不同的手术干预方式有利于改善预后，避免不必要的手术并发症。有研究表明，对于裂孔明确，不伴有眼中增生性玻璃体视网膜病变者，采用巩膜扣带手术不仅能达到良好的视网膜复位效果，而且可以避免玻璃体手术并发症；而对于合并玻璃体积血、病变范围较大或增生较严重者，玻璃体切割手术是其有效手段[2, 3]。但目前并没有明确的方案指导临床对不同病情FEVR进行治疗。为此，我们依据病情程度的不同分别选择了巩膜扣带手术及玻璃体切割手术对一组FEVR患眼进行了治疗，现将其疗效观察结果报道如下。
1 对象和方法
2009年1月至2014年3月在北京大学人民医院眼科中心确诊为FEVR并经巩膜扣带手术或玻璃切割手术治疗的27例患者34只眼纳入本研究。其中，男性17例22只眼，女性10例12只眼。首次就诊年龄1个月~28岁，中位年龄11个月。所有患者出生孕周均大于36周，出生体重大于2500 g，且否认出生后窒息吸氧史。12例患者有阳性家族史，占44.44%。单眼20例，占74.07%；双眼7例，占25.93%。所有患者均行常规眼部检查和B型超声检查，不能配合者采用广角数码视网膜成像系统行眼底照相检查。所有患者均符合FEVR的诊断标准[4]：周边视网膜毛细血管无灌注区、无血管区与后极部血管化的视网膜交界处有新生血管生长；纤维血管组织收缩可牵拉视网膜形成视网膜皱褶，部分可连至晶状体赤道部；严重时视网膜内或视网膜下有脂质渗出，可发生牵引性、渗出性甚至孔源性视网膜脱离。参照文献[4]对病变程度进行分期。1期：周边部视网膜无血管区，血管分支无明显增多。2期：周边部视网膜无血管区伴血管分支明显增多；2A期不伴渗出，2B期伴有渗出。3期：次全视网膜脱离，未累及黄斑；3A期渗出为主，3B期牵引为主。4期：次全视网膜脱离，累及黄斑中心凹；4A期渗出为主，4B期牵引为主。5期：视网膜全脱离；5A期开漏斗型，5B期闭漏斗型。34只眼中，2B期2只眼，占5.56%；3B期(图 1)7只眼，占19.44%；4A期1只眼，占2.78%；4B期(图 2)16只眼，占47.22%；5期(图 3)8只眼，占25.00%。合并孔源性视网膜脱离5只眼，包括2B期2只眼，4B期2只眼，5期1只眼。排除有外伤史或伴有角膜病、青光眼、葡萄膜炎或其他视网膜血管性疾病、视神经病变等眼病者。
图1
3B期患眼彩色眼底像。视盘附近增生膜与鼻侧视网膜形成牵拉，牵拉累及视盘及周边视网膜大于2个象限，可见新生血管网形成及晶状体后囊混浊，下方伴有玻璃体积血 图 2 4B期患者双眼彩色眼底像。2A.右眼，牵拉性视网膜脱离伴视网膜皱襞形成，累及视盘及颞侧周边视网膜大于2个象限；2B.左眼，视盘附近增生膜伴视网膜皱襞形成，其余视网膜在位 图 3 5期患眼彩色眼底像。裂孔位于颞下方视网膜中周部，裂孔周围大量增生膜形成，伴全视网膜脱离
取得所有患者及其家属的知情同意后，根据患眼的分期、增生膜的严重程度、累及范围及形态，选择巩膜扣带手术或玻璃体切割手术治疗。3B期以上的FEVR，考虑行玻璃体切割手术；病变程度发展至5期，考虑行晶状体切割联合玻璃体切割手术。增生膜位于视网膜极周边且累及小于2个象限，行巩膜外加压手术；增生膜牵拉累及后极部视网膜或病变位于周边但累及大于等于2个象限，行玻璃体切割手术。病变位置不影响经睫状体平坦部玻璃体切割手术建立手术入路，尽可能保留晶状体；病变累及晶状体光学部、玻璃体基底部或牵拉性视网膜脱离位置位于极周边甚至靠近晶状体影响手术入路的建立，联合晶状体切割手术。34只眼中，行巩膜扣带手术治疗13只眼，包括2B期2只眼、3B期4只眼、4A期1只眼、4B期6只眼；行玻璃体切割手术治疗21只眼，包括3B期3只眼、4B期10只眼、5期8只眼(表 1)。其中1例双眼4B期(图 2)患者，右眼牵拉性视网膜脱离伴视网膜皱襞形成累及视盘及颞侧周边视网膜大于2个象限，行玻璃体切割、断膜手术；左眼仅累及1个象限，行巩膜外加压手术。
表1
不同分期患眼的手术方式(眼数，只)
随访时间4~60个月，平均随访时间(18.00±14.61)个月。随访期间采用治疗前的相同设备和方法行相关检查。参照文献[5]的方法，以黄斑复位、部分视网膜复位而黄斑未复位、视网膜未复位3种情况对手术效果进行评价。黄斑复位：黄斑区视网膜在位，周边部视网膜可表现为在位或仍有局限性视网膜脱离，但未累及黄斑区；部分视网膜复位而黄斑未复位：视网膜脱离程度较手术前改善，但仍存在视网膜脱离且累及黄斑区；视网膜未复位；视网膜脱离程度较手术前无改善，甚至发展为全视网膜脱离。
2 结果
经巩膜扣带手术治疗的13只眼中，黄斑复位2只眼，占15.38%；部分视网膜复位而黄斑未复位11只眼，占84.62%。其中，2B期2只眼均为黄斑复位，占100.00%。3B期4只眼均为部分视网膜复位而黄斑未复位，占100.00%。4期7只眼均为部分视网膜复位而黄斑未复位，占100.00%(表 2)。
表2
经巩膜扣带手术治疗患眼的黄斑复位情况(眼数，只)
经玻璃体切割手术治疗的21只眼中，黄斑复位(图 4，5)8只眼，占38.10%；部分视网膜复位而黄斑未复位9只眼，占42.86%；视网膜未复位4只眼，占19.05%。3B期3只眼中，黄斑复位2只眼，占66.67%；视网膜未复位1只眼，占33.33%。4B期10只眼中，黄斑复位4只眼，占40.00%；部分视网膜复位而黄斑未复位4只眼，占40.00%；视网膜未复位2只眼，占20.00%。5期8只眼中，黄斑复位2只眼，占25.00%；部分视网膜复位而黄斑未复位5只眼，占62.50%；视网膜未复位1只眼，占12.50%(表 3)。
表3
经玻璃体切割手术治疗患眼的黄斑复位情况(眼数，只)
因双眼病情程度不一而分别采用不同手术方式的4B期患者，右眼经玻璃体切割手术治疗后视网膜前增生逐渐加重，引起全视网膜脱离，并累及晶状体颞侧(图 6)，再次给予晶状体切割联合玻璃体切割、剥膜手术后未能控制病变进展，最终发展为视网膜全脱离、角膜带状变性(图 7)；左眼经巩膜外加压手术治疗后仅残留视盘至颞侧周边视网膜皱褶，周边部可见视网膜前机化膜形成(图 8)，病变趋于稳定。
3 讨论
FEVR的临床表现多样，轻者仅表现为后极部正常而仅有周边无血管区，重者可发生纤维增生直至全视网膜脱离。我们根据病情程度进行分期，并根据不同分期及病变范围、位置采用了不同的干预方法。以往研究认为，对于FEVR患者年龄大于3岁并且病变分期小于等于2A期的患眼仅需密切随访，而2B期伴有视网膜内、视网膜下渗出或出现视网膜新生血管时，应积极采用氩激光光凝治疗[6]。本组1例2B期患者，因其双眼伴有孔源性视网膜脱离且范围局限，所以给予了巩膜扣带手术治疗，手术后黄斑复位。提示对于裂孔明确，玻璃体无明显增生改变者，应用巩膜扣带手术可使视网膜达到解剖复位，同时可避免玻璃体手术相关并发症的发生。
有研究认为，如果血管纤维化增生位于视网膜极周边且累及小于2个象限，则可应用巩膜外加压手术[1]。本组共有13只眼接受巩膜扣带手术，手术后所有患眼视网膜部分复位甚至达到黄斑复位。这说明对于伴有纤维增生的FEVR患眼，如果增生牵拉位于极周边且范围较局限，不伴有并发性白内障及玻璃体积血，则选择巩膜扣带手术也可达到控制病情进一步发展的目的。国外研究报道，血管内皮细胞受到牵拉会提高其对血管内皮生长因子的敏感度，促进新生血管生成[7]。而巩膜扣带手术或许可以通过减轻增生膜对视网膜血管的牵拉从而降低其敏感度，减少新生血管的进一步形成[1]。
具体手术方式的选择除应考虑分期之外，还应考虑增生膜的严重程度、累及范围及形态。对于FEVR合并玻璃体积血、并发性白内障以及增生膜牵拉累及后极部视网膜，或病变位于周边视网膜但累及大于等于2个象限时，均应考虑玻璃体切割手术[1, 3]。即使在玻璃体切割手术后，周边的纤维血管膜也常常无法彻底清除；但手术解除了增生膜对于视网膜的牵拉，而准确定位的巩膜扣带手术也可解除这种牵拉，从而有效阻止病变进展。有学者认为3A期可以仅采用巩膜环扎手术治疗，而对于3B期以上者则应考虑玻璃体切割手术[5]。本组1例患者双眼均为4B期，但右眼累及颞侧周边视网膜大于2个象限，而左眼仅累及1个象限，故我们对右眼进行玻璃体切割、断膜手术，左眼行巩膜外加压手术。右眼手术后视网膜前增生逐渐加重，引起全视网膜脱离，并累及晶状体颞侧，再次给予晶状体切割联合玻璃体切割、剥膜手术后未能控制病变进展，最终发展为视网膜全脱离、角膜带状变性。而左眼经巩膜外加压手术治疗后仅残留视盘至颞侧周边视网膜皱褶，周边部可见视网膜前机化膜形成，病变趋于稳定。提示根据病变累及范围来决定手术方式是预后的关键。对于范围局限且小于2个象限者，手术效果较好；对于病变范围广泛者，即使我们积极通过玻璃体手术阻止病情进展，也很有可能不能彻底清除机化膜，手术效果可能不甚理想。
如病变位置不影响经睫状体平坦部玻璃体切割手术建立手术入路，则尽可能保留晶状体；如病变累及晶状体光学部、玻璃体基底部或牵拉性视网膜脱离位置位于极周边甚至靠近晶状体影响手术入路的建立，则应考虑联合晶状体切割手术。本组共有4只眼最终病情控制不佳并发展为全视网膜脱离，包括3B期1只眼，4B期2只眼、5期1只眼，病变均累及晶状体。说明病变范围广，累及晶状体后，即使采用晶状体切割联合玻璃体切割手术以尽可能解除增生膜牵拉，但其预后仍可能较差。
本组5期8只眼中，仅有1只眼视网膜未复位。说明FEVR病变程度发展至5期，应考虑行晶状体切割联合玻璃体切割手术。4B期10只眼经玻璃体切割手术治疗后，除2只眼视网膜未复位，其余患眼视网膜部分复位甚至达到黄斑复位。这可能是因为手术成功切除了纤维血管增生膜及其周围玻璃体，同时洗脱玻璃体腔内存在的血管内皮生长因子，从而缓解了病变的进一步进展[1]。
本研究结果表明，FEVR手术方式的选择除需考虑分期之外，还应考虑增生膜的严重程度、累及范围及形态。随着累及范围的逐渐广泛，病情愈重，预后愈差。但由于本研究样本量较小，对患者视力、屈光度等资料记录不完全，针对不同病情程度究竟选择哪一种手术方式更优还需进一步研究探讨。
家族性渗出性玻璃体视网膜病变(FEVR)眼底改变可较轻微，仅表现为周边视网膜血管发育异常、无灌注区或后极部正常的周边视网膜退行性改变；较严重时则表现为纤维血管增生、牵拉性视网膜脱离、放射状视网膜皱襞[1]。针对不同病情程度的FEVR患眼，选用不同的手术干预方式有利于改善预后，避免不必要的手术并发症。有研究表明，对于裂孔明确，不伴有眼中增生性玻璃体视网膜病变者，采用巩膜扣带手术不仅能达到良好的视网膜复位效果，而且可以避免玻璃体手术并发症；而对于合并玻璃体积血、病变范围较大或增生较严重者，玻璃体切割手术是其有效手段[2, 3]。但目前并没有明确的方案指导临床对不同病情FEVR进行治疗。为此，我们依据病情程度的不同分别选择了巩膜扣带手术及玻璃体切割手术对一组FEVR患眼进行了治疗，现将其疗效观察结果报道如下。
1 对象和方法
2009年1月至2014年3月在北京大学人民医院眼科中心确诊为FEVR并经巩膜扣带手术或玻璃切割手术治疗的27例患者34只眼纳入本研究。其中，男性17例22只眼，女性10例12只眼。首次就诊年龄1个月~28岁，中位年龄11个月。所有患者出生孕周均大于36周，出生体重大于2500 g，且否认出生后窒息吸氧史。12例患者有阳性家族史，占44.44%。单眼20例，占74.07%；双眼7例，占25.93%。所有患者均行常规眼部检查和B型超声检查，不能配合者采用广角数码视网膜成像系统行眼底照相检查。所有患者均符合FEVR的诊断标准[4]：周边视网膜毛细血管无灌注区、无血管区与后极部血管化的视网膜交界处有新生血管生长；纤维血管组织收缩可牵拉视网膜形成视网膜皱褶，部分可连至晶状体赤道部；严重时视网膜内或视网膜下有脂质渗出，可发生牵引性、渗出性甚至孔源性视网膜脱离。参照文献[4]对病变程度进行分期。1期：周边部视网膜无血管区，血管分支无明显增多。2期：周边部视网膜无血管区伴血管分支明显增多；2A期不伴渗出，2B期伴有渗出。3期：次全视网膜脱离，未累及黄斑；3A期渗出为主，3B期牵引为主。4期：次全视网膜脱离，累及黄斑中心凹；4A期渗出为主，4B期牵引为主。5期：视网膜全脱离；5A期开漏斗型，5B期闭漏斗型。34只眼中，2B期2只眼，占5.56%；3B期(图 1)7只眼，占19.44%；4A期1只眼，占2.78%；4B期(图 2)16只眼，占47.22%；5期(图 3)8只眼，占25.00%。合并孔源性视网膜脱离5只眼，包括2B期2只眼，4B期2只眼，5期1只眼。排除有外伤史或伴有角膜病、青光眼、葡萄膜炎或其他视网膜血管性疾病、视神经病变等眼病者。
图1
3B期患眼彩色眼底像。视盘附近增生膜与鼻侧视网膜形成牵拉，牵拉累及视盘及周边视网膜大于2个象限，可见新生血管网形成及晶状体后囊混浊，下方伴有玻璃体积血 图 2 4B期患者双眼彩色眼底像。2A.右眼，牵拉性视网膜脱离伴视网膜皱襞形成，累及视盘及颞侧周边视网膜大于2个象限；2B.左眼，视盘附近增生膜伴视网膜皱襞形成，其余视网膜在位 图 3 5期患眼彩色眼底像。裂孔位于颞下方视网膜中周部，裂孔周围大量增生膜形成，伴全视网膜脱离
取得所有患者及其家属的知情同意后，根据患眼的分期、增生膜的严重程度、累及范围及形态，选择巩膜扣带手术或玻璃体切割手术治疗。3B期以上的FEVR，考虑行玻璃体切割手术；病变程度发展至5期，考虑行晶状体切割联合玻璃体切割手术。增生膜位于视网膜极周边且累及小于2个象限，行巩膜外加压手术；增生膜牵拉累及后极部视网膜或病变位于周边但累及大于等于2个象限，行玻璃体切割手术。病变位置不影响经睫状体平坦部玻璃体切割手术建立手术入路，尽可能保留晶状体；病变累及晶状体光学部、玻璃体基底部或牵拉性视网膜脱离位置位于极周边甚至靠近晶状体影响手术入路的建立，联合晶状体切割手术。34只眼中，行巩膜扣带手术治疗13只眼，包括2B期2只眼、3B期4只眼、4A期1只眼、4B期6只眼；行玻璃体切割手术治疗21只眼，包括3B期3只眼、4B期10只眼、5期8只眼(表 1)。其中1例双眼4B期(图 2)患者，右眼牵拉性视网膜脱离伴视网膜皱襞形成累及视盘及颞侧周边视网膜大于2个象限，行玻璃体切割、断膜手术；左眼仅累及1个象限，行巩膜外加压手术。
表1
不同分期患眼的手术方式(眼数，只)
随访时间4~60个月，平均随访时间(18.00±14.61)个月。随访期间采用治疗前的相同设备和方法行相关检查。参照文献[5]的方法，以黄斑复位、部分视网膜复位而黄斑未复位、视网膜未复位3种情况对手术效果进行评价。黄斑复位：黄斑区视网膜在位，周边部视网膜可表现为在位或仍有局限性视网膜脱离，但未累及黄斑区；部分视网膜复位而黄斑未复位：视网膜脱离程度较手术前改善，但仍存在视网膜脱离且累及黄斑区；视网膜未复位；视网膜脱离程度较手术前无改善，甚至发展为全视网膜脱离。
2 结果
经巩膜扣带手术治疗的13只眼中，黄斑复位2只眼，占15.38%；部分视网膜复位而黄斑未复位11只眼，占84.62%。其中，2B期2只眼均为黄斑复位，占100.00%。3B期4只眼均为部分视网膜复位而黄斑未复位，占100.00%。4期7只眼均为部分视网膜复位而黄斑未复位，占100.00%(表 2)。
表2
经巩膜扣带手术治疗患眼的黄斑复位情况(眼数，只)
经玻璃体切割手术治疗的21只眼中，黄斑复位(图 4，5)8只眼，占38.10%；部分视网膜复位而黄斑未复位9只眼，占42.86%；视网膜未复位4只眼，占19.05%。3B期3只眼中，黄斑复位2只眼，占66.67%；视网膜未复位1只眼，占33.33%。4B期10只眼中，黄斑复位4只眼，占40.00%；部分视网膜复位而黄斑未复位4只眼，占40.00%；视网膜未复位2只眼，占20.00%。5期8只眼中，黄斑复位2只眼，占25.00%；部分视网膜复位而黄斑未复位5只眼，占62.50%；视网膜未复位1只眼，占12.50%(表 3)。
表3
经玻璃体切割手术治疗患眼的黄斑复位情况(眼数，只)
因双眼病情程度不一而分别采用不同手术方式的4B期患者，右眼经玻璃体切割手术治疗后视网膜前增生逐渐加重，引起全视网膜脱离，并累及晶状体颞侧(图 6)，再次给予晶状体切割联合玻璃体切割、剥膜手术后未能控制病变进展，最终发展为视网膜全脱离、角膜带状变性(图 7)；左眼经巩膜外加压手术治疗后仅残留视盘至颞侧周边视网膜皱褶，周边部可见视网膜前机化膜形成(图 8)，病变趋于稳定。
3 讨论
FEVR的临床表现多样，轻者仅表现为后极部正常而仅有周边无血管区，重者可发生纤维增生直至全视网膜脱离。我们根据病情程度进行分期，并根据不同分期及病变范围、位置采用了不同的干预方法。以往研究认为，对于FEVR患者年龄大于3岁并且病变分期小于等于2A期的患眼仅需密切随访，而2B期伴有视网膜内、视网膜下渗出或出现视网膜新生血管时，应积极采用氩激光光凝治疗[6]。本组1例2B期患者，因其双眼伴有孔源性视网膜脱离且范围局限，所以给予了巩膜扣带手术治疗，手术后黄斑复位。提示对于裂孔明确，玻璃体无明显增生改变者，应用巩膜扣带手术可使视网膜达到解剖复位，同时可避免玻璃体手术相关并发症的发生。
有研究认为，如果血管纤维化增生位于视网膜极周边且累及小于2个象限，则可应用巩膜外加压手术[1]。本组共有13只眼接受巩膜扣带手术，手术后所有患眼视网膜部分复位甚至达到黄斑复位。这说明对于伴有纤维增生的FEVR患眼，如果增生牵拉位于极周边且范围较局限，不伴有并发性白内障及玻璃体积血，则选择巩膜扣带手术也可达到控制病情进一步发展的目的。国外研究报道，血管内皮细胞受到牵拉会提高其对血管内皮生长因子的敏感度，促进新生血管生成[7]。而巩膜扣带手术或许可以通过减轻增生膜对视网膜血管的牵拉从而降低其敏感度，减少新生血管的进一步形成[1]。
具体手术方式的选择除应考虑分期之外，还应考虑增生膜的严重程度、累及范围及形态。对于FEVR合并玻璃体积血、并发性白内障以及增生膜牵拉累及后极部视网膜，或病变位于周边视网膜但累及大于等于2个象限时，均应考虑玻璃体切割手术[1, 3]。即使在玻璃体切割手术后，周边的纤维血管膜也常常无法彻底清除；但手术解除了增生膜对于视网膜的牵拉，而准确定位的巩膜扣带手术也可解除这种牵拉，从而有效阻止病变进展。有学者认为3A期可以仅采用巩膜环扎手术治疗，而对于3B期以上者则应考虑玻璃体切割手术[5]。本组1例患者双眼均为4B期，但右眼累及颞侧周边视网膜大于2个象限，而左眼仅累及1个象限，故我们对右眼进行玻璃体切割、断膜手术，左眼行巩膜外加压手术。右眼手术后视网膜前增生逐渐加重，引起全视网膜脱离，并累及晶状体颞侧，再次给予晶状体切割联合玻璃体切割、剥膜手术后未能控制病变进展，最终发展为视网膜全脱离、角膜带状变性。而左眼经巩膜外加压手术治疗后仅残留视盘至颞侧周边视网膜皱褶，周边部可见视网膜前机化膜形成，病变趋于稳定。提示根据病变累及范围来决定手术方式是预后的关键。对于范围局限且小于2个象限者，手术效果较好；对于病变范围广泛者，即使我们积极通过玻璃体手术阻止病情进展，也很有可能不能彻底清除机化膜，手术效果可能不甚理想。
如病变位置不影响经睫状体平坦部玻璃体切割手术建立手术入路，则尽可能保留晶状体；如病变累及晶状体光学部、玻璃体基底部或牵拉性视网膜脱离位置位于极周边甚至靠近晶状体影响手术入路的建立，则应考虑联合晶状体切割手术。本组共有4只眼最终病情控制不佳并发展为全视网膜脱离，包括3B期1只眼，4B期2只眼、5期1只眼，病变均累及晶状体。说明病变范围广，累及晶状体后，即使采用晶状体切割联合玻璃体切割手术以尽可能解除增生膜牵拉，但其预后仍可能较差。
本组5期8只眼中，仅有1只眼视网膜未复位。说明FEVR病变程度发展至5期，应考虑行晶状体切割联合玻璃体切割手术。4B期10只眼经玻璃体切割手术治疗后，除2只眼视网膜未复位，其余患眼视网膜部分复位甚至达到黄斑复位。这可能是因为手术成功切除了纤维血管增生膜及其周围玻璃体，同时洗脱玻璃体腔内存在的血管内皮生长因子，从而缓解了病变的进一步进展[1]。
本研究结果表明，FEVR手术方式的选择除需考虑分期之外，还应考虑增生膜的严重程度、累及范围及形态。随着累及范围的逐渐广泛，病情愈重，预后愈差。但由于本研究样本量较小，对患者视力、屈光度等资料记录不完全，针对不同病情程度究竟选择哪一种手术方式更优还需进一步研究探讨。
