微创玻璃体切割手术后眼内炎是发生在微创玻璃体视网膜手术后早期出现的感染性眼内炎。巩膜穿刺裂口不闭、低眼压、无眼内填充物、免疫抑制、手术后局部糖皮质激素使用、玻璃体束综合征、手术前准备不足、手术中辅助用药和手术时间长等为其相关的危险因素。致病菌以表皮葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌为主。药物治疗目前多选万古霉素和头孢他啶联合用药; 但这两种药物将有可能被利奈唑胺和替考拉宁逐渐取代。再次行玻璃体切割手术是其主要治疗手段。聚维酮碘、眼内灌注液手术前和手术中的合理使用在预防其发生方面有一定作用。
引用本文： 李梓敬, 林静仪, 丁小燕. 微创玻璃体切割手术后眼内炎. 中华眼底病杂志, 2014, 30(4): 421-425. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.027 复制
微创玻璃体切割手术(PPV)后眼内炎是指微创玻璃体视网膜手术后早期出现的与感染有关的眼内炎症。虽其发生率低，但病情进展较快、严重影响视功能，严重者可导致眼球萎缩。近年来随着微创PPV的广泛应用[1, 2]，微创PPV后眼内炎值得引起重视，以减少其发生，减轻其危害。现就其发生率、致病菌、危险因素、治疗、预后及预防综述如下。
1 微创PPV后眼内炎发生率
与传统PPV相比，微创PPV后眼内炎发生率在不同报道中的差异大。Shaikh等[3]回顾了129例25G PPV和129例20G PPV患者临床资料，发现25G PPV患者中有2例患者发生眼内炎，眼内炎发生率为1.600%，而20G PPV患者无眼内炎发生，眼内炎发生率为0%。Kunimoto和Kaiser[4]回顾了8601例PPV患者临床资料。其中，25G PPV患者3103例，7例发生眼内炎，眼内炎发生率为0.230%；20G PPV患者5498例，仅1例发生眼内炎，眼内炎发生率为0.018%。25G PPV患者的眼内炎发生率为20G PPV患者的12倍。Scott等[5]回顾分析了1307例25G PPV和6375例20G PPV患者临床资料，发现25G PPV患者眼内炎发生率为0.840%，而20G PPV患者眼内炎发生率则为0.030%，25G PPV患者的眼内炎发生率为20G PPV患者的24倍。Chen等[6]回顾了3477例PPV患者临床资料，发现25G PPV患者眼内炎发生率为0.230%，而20G PPV患者眼内炎发生率则为0.030%，25G PPV患者的眼内炎发生率为20G PPV患者的7倍。这几个研究样本量不同，但都显示微创PPV较传统大切口PPV后眼内炎发生率高。在Shaikh等[3]的研究中，25G PPV后眼内炎发生率比Kunimoto和Kaiser[4]及Scott等[5]的研究结果高，可能与纳入病例数较少有关。此外，发生率差异性也可能与手术后眼内炎的定义不同有关。一些文献把手术后眼内炎定义为手术后6周内[3, 7]，也有文献定义为手术后14 d内[6]。在Kunimoto和Kaiser[4]及Scott等[5]的研究中，未明确手术后眼内炎的定义。但根据其病例资料，眼内炎出现的平均时间为手术后3 d。
但是，也有报道提示，微创PPV和传统20G PPV后眼内炎发生率无明显差别[8-10]。一些学者认为，PPV后眼内炎是低概率事件，样本量较小的情况下，数据证实力度较薄弱[6]。Parolini等[8]回顾了4021例在同一医疗中心行20G或23G PPV患者临床资料，对比两种手术眼内炎的发生率。其中，23G PPV患者943例，无眼内炎发生，眼内炎发生率为0%；20G PPV患者3078例，1例发生眼内炎，眼内炎发生率为0.030%。23G PPV患者与20G PPV患者的眼内炎发生率比较，差异无统计学意义。Bahrani等[11]通过meta分析总结了2005至2009年美洲多中心的PPV后眼内炎病例资料后认为，23G和25G的PPV后眼内炎的发生率并不比20G的高。Scott等[9]则收集2005至2008年所有行PPV患者的信息，发现20G、23G和25G三组间任意两组比较，其眼内炎发生率差异均无统计学意义。这些研究收集的患者多是在2007年以后的患者，微创手术在临床开展已有一定的时间，手术技术日趋成熟，操作也更规范。有研究结果显示，2007至2008年行25G PPV患者的手术后眼内炎发生率甚至比2005至2006年行25G PPV患者低，提示施术者经验的累积和手术方式的成熟与发生率降低有关[9]。微创PPV刚出现时，手术后眼内炎发生率较高，随着时间推移，施术者逐渐累积经验，对手术中出现的问题更得心应手[3-5]。
上述有关PPV后眼内炎发生率的研究大多是回顾性的，研究以单个医疗中心为主，调查地域较局限[3-9]。Park等[10]首次在英国全国范围内对PPV后6周内确诊为眼内炎和无眼内炎的患者进行为期2年的前瞻性研究，其发生率为0.058%[28/48 433，95%可信区间为1/1263~1/2747]。研究结果表明，微创PPV并未增加手术后发生眼内炎的风险。
微创PPV后眼内炎在不同研究中的差异提示我们，需要更系统和深入地进行相关研究。
2 微创PPV后眼内炎的致病菌
微创PPV后眼内炎通常为感染性眼内炎。眼内炎发生后，先行结膜囊滴麻醉眼液或行球后麻醉，通过前房穿刺、玻璃体腔穿刺、治疗性PPV等方式获得房水或玻璃体液，并用需氧型、厌氧型及真菌培养基进行适宜温度、湿度的培养，注意避免菌落污染[7, 12, 13]。致病菌多为单一致病菌，主要为革兰氏阳性菌；其中，以表皮葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌和奇异变形杆菌[12-14]。Scott等[5]对7例PPV后眼内炎标本进行了细菌培养，培养结果均为阳性。其中，6例为凝血酶阴性葡萄球菌，1例为肠球菌。Eifrig等[7]分离了6例PPV后眼内炎标本的细菌，其中，3例为金黄色葡萄球菌，1例为奇异变形杆菌，1例为金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌，1例为阴性。要注意的是，临床上并不是所有的PPV后眼内炎均能培养出致病菌[15]。Taban等[15]报道了1例25G PPV后眼内炎患者，其细胞培养并未找到致病菌，推测可能与围手术期局部或全身使用抗生素有关。结合平时的临床经验，我们认为围手术期及全身抗生素的使用可能是眼内炎细菌培养阳性率低的原因之一。
3 微创PPV后眼内炎的危险因素
微创PPV后眼内炎的危险因素主要包括巩膜穿刺口不闭、眼内无填充物、免疫抑制、局部糖皮质激素使用、玻璃体束综合征(VWS)、玻璃体腔内佐剂的使用、手术前准备不足、手术时间长、手术后低眼压等[1, 3-6, 9, 10, 16, 17]。
3.1 巩膜穿刺口不闭
巩膜穿刺口不闭被认为是重要的危险因素[5, 6, 10, 18]。Scott等[5]发现在25G手术发生眼内炎的病例中，巩膜垂直切口占73%，斜切口占27%。他们认为巩膜穿刺口为细菌等进入眼内提供了通道，斜切口巩膜和结膜切口错开，不形成连续通道，具有自闭性，可减少手术后细菌进入眼内的几率。可以推测，在微创PPV中，巩膜穿刺口不闭时眼内炎的发生几率可能更大。因此，对疑似巩膜穿刺口不闭者，可考虑给予缝合[1, 5, 6]。此外，巩膜穿刺口不闭往往与低眼压关联，两者协同更增加了眼内炎发生几率[6, 10, 18]。
3.2 眼内填充物
微创PPV后低眼压发生与眼内填充物有关[4, 10, 16]。手术后仅使用液体作为眼内填充物，而不用气体或硅油、未行气液交换可能与眼内炎的发生有关[4, 10, 19, 20]。
Park等[10]在为期2年的前瞻性研究中利用Logistic回归对确诊眼内炎患者和无眼内炎患者进行分析，发现因视网膜脱离而行PPV者手术后眼内炎发生率低，推测可能原因是此类手术中往往使用气体或硅油填充，提高了穿刺口完整性，从而减少了手术后眼内炎的几率。但是他们没有观察到确诊眼内炎患者出现手术后低眼压和切口不闭。Kunimoto和Kaiser[4]分析了8 601例PPV患者，发现所有眼内炎患者在手术中只用了液体填充玻璃体腔，而没有用气体或硅油填充，他们推测只用液体填充玻璃体腔可能使伤口闭合性欠理想，细菌更容易通过穿刺口进入眼内并发生眼内炎。而Goncu等[1]对31只黄斑裂孔和特发性黄斑前膜眼行20G PPV，另外33只眼行23G PPV，这些患者均行气液交换，发现两组患眼均无手术后低眼压发生，而手术后低眼压被认为是微创PPV的危险因素[6, 18]。他们认为可能是气液交换间接地减少了眼内炎的发生。Nam等[19]和Schweitzer等[20]也有类似推测，他们认为气体填充和气液交换是对抗手术后低眼压的保护因素, 从而减少眼内炎的发生。
除此以外，Siqueira等[21]认为，硅油玻璃体腔内填充引起的营养剥夺和微生物毒性，可能有利于对抗微生物生存和繁殖。Yan和Li[16]通过体外实验证明，引起PPV后眼内炎常见的微生物接种于硅油中均不能生长。由此可见，硅油填充除有利于避免手术后低眼压，还具有生物毒性，降低眼内炎发生率。这提示，手术中气液交换、使用气体或硅油填充有利于减少低眼压的发生，并有利于对抗细菌等在玻璃体腔生存和繁殖，从而降低眼内炎发生率。
3.3 免疫抑制和局部使用糖皮质激素
Park等[10]提出，免疫抑制和局部使用糖皮质激素是发生以及导致眼内炎被疏忽的主要危险因素。在该研究中，3例眼内炎患者具有免疫抑制情况，分别患淋巴瘤、终末期肾衰和因炎性肠病需要使用免疫抑制剂。在局部使用糖皮质激素方面，他们则认为，尽管局部使用糖皮质激素在短期内不增加结膜囊细菌数量，但是可减少白细胞抗感染的功能从而降低眼部免疫功能，使眼内炎更容易发生。有意思的是，该研究结果表明，糖尿病并不是PPV后眼内炎的危险因素。
3.4 VWS
VWS最常发生于白内障手术中，在玻璃体视网膜手术中也有少数报道[22, 23]。VWS是指玻璃体从角膜或巩膜伤口脱垂，并在眼外表面形成束状物[22, 23]。由于玻璃体的透明性，VWS临床上不易发现。VWS可引起一系列临床问题，但是具体机制尚不明确。有报道认为VWS可能与手术所致的巩膜不完整性相关，细菌等通过伤口进入内眼，从而引起眼内炎[23]。VWS可引起黄斑囊样水肿、青光眼等并发症，眼内炎是其最严重的并发症[5, 9, 22]。
3.5 玻璃体腔内佐剂的使用
玻璃体腔内使用的佐剂包括糖皮质激素和锥虫蓝等。Scott等[5]认为曲安奈德(TA)为手术后眼内炎的危险因素。他们所收集的11例眼内炎患者中，2例患者使用了TA，1例患者使用了锥虫蓝。Kunimoto和Kaiser[4]也发现在所收集并发眼内炎的病例中，TA使用率为38%，但他们未能确定眼内炎是否与眼内使用糖皮质激素有关。孙英和姜鹏飞[24]回顾了2878例玻璃体切割手术后患者，共发生感染性眼内炎3例3只眼，其中2例患者使用了TA。他们认为虽然PPV中应用TA可增加内界膜的可见度并减轻炎症反应，但TA的使用有可能增加了手术后眼内炎的风险。但由于眼内炎发生率低，样本量少，TA是否是眼内炎发生的危险因素尚需进一步观察。
3.6 手术前准备不足和手术时间长
Speaker等[25]分别从17例眼内炎患者的玻璃体、结膜囊、眼睑、眼附属器等部位分离出细菌并应用DNA基因分析技术进行对比，发现其中14例眼内炎患者玻璃体的细菌和结膜囊、眼睑、眼附属器等部位的细菌基本一致，占82％。他们由此认为眼内炎致病菌来源于结膜囊、眼睑、眼附属器。该研究结果表明，局部手术区域污染是PPV后眼内炎的主要原因之一。因此，主张手术前用聚维酮碘消毒结膜囊，并需注意使用开睑器后睑板腺有无分泌物挤出，如有，则需再次聚维酮碘消毒。段蔚[17]对1995至1999年13 985例行眼科手术患者进行统计，分析眼科手术后眼内炎危险因素。研究结果表明，手术时间长、手术前准备不充分是眼内炎发生的危险因素，包括器械消毒不足、手术室空气洁净度、结膜囊冲洗不干净等。
3.7 手术后低眼压
很多学者推测微创PPV后眼内炎的重要因素是低眼压[6, 18]。微创手术后穿刺口不需要缝合，Chen等[6]认为细菌等通过不缝合的伤口进入眼内，低眼压则促进这一过程，从而引起眼内炎。相似地，Gupta等[18]认为微创PPV后低眼压促使眼表液体通过穿刺口进入眼内从而增加了眼内炎发生的几率。但是，在众多基于临床资料的研究中，手术后平均眼压多在10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以上[4-6]。在Kunimoto和Kaiser[4]的研究中，共报道7例微创PPV后眼内炎患者，但他们均无出现手术后低眼压。Scott等[5]报道了9例微创PPV后眼内炎，手术后第一天平均眼压为13 mmHg。在Gupta等[18]、Kunimoto和Kaiser[4]的研究中，患眼眼压均未详细列出。而Chen等[6]报道的1例微创PPV后眼内炎，其手术后眼压为12 mmHg。因此，低眼压是否为微创PPV后眼内炎的重要因素尚不能下定论，需要进一步探究。
3.8 其他危险因素
其他危险因素还包括患者揉擦眼睛、灌注液使用量较少、有白内障手术史、未在结膜下使用抗生素等。Shaikh等[3]和Scott等[5]报道的25G PPV后眼内炎患者均有手术后揉擦眼睛史，他们认为伤口在手术后有扩大的趋势，尤其是当患者揉擦眼睛时。这就要求医务工作者做好患者手术后眼部卫生管理，包括微创PPV后住院时间、戴眼垫时间、抗生素眼药局部使用时间以及换药规范等。Fuijii等[26]通过对比20例20G PPV和20例25G PPV中灌注液的使用量发现，25G PPV灌注液使用量减少至1/6~1/7。他们认为手术中灌注液总量减少，意味着冲洗致病物质的液体减少，使眼内细菌得不到充分冲刷，同时液流速度慢，使细菌得以停留，为眼内炎的发生提供了潜在可能。此外，还有研究结果提示，既往有白内障手术史更易引起PPV后眼内炎[27, 28]。Chen等[6]认为25G PPV患者眼内炎发生率增高有可能是因为患者曾行白内障手术。Scott等[9]认为不使用结膜下抗生素是微创PPV后眼内炎的危险因素。但迄今为止，没有明确的证据表明结膜下抗生素的使用可减少PPV后眼内炎的发生[5]。
4 微创PPV后眼内炎的治疗和预后
微创PPV后眼内炎主要采取药物治疗和手术治疗[13, 14]。经典的药物治疗多选择万古霉素和头孢他啶联合用药[13, 14]。万古霉素主要针对革兰氏阳性菌；头孢他啶主要针对革兰氏阴性菌。Scott等[5]对25G PPV后眼内炎患者11只眼的玻璃体液进行细菌培养。其中，1例未获得玻璃体液，6例为葡萄球菌阳性，1例为肠球菌阳性，其余3例为培养阴性。然后对细菌培养阳性者进行万古霉素和头孢他啶的药敏试验，但研究未提及具体抗生素浓度。6例葡萄球菌阳性的药敏试验中，5例对万古霉素敏感，肠球菌阳性的药敏试验则对万古霉素部分敏感，且无论是葡萄球菌阳性还是肠球菌阳性，均对头孢他啶敏感。此外，还需考虑氨基糖苷类或头孢菌素类，他们主要针对革兰氏阴性菌[13, 14]。近来，López-Cabezas等[29]对眼内炎致病菌进行了微生物特性和相关药动力学分析，指出利奈唑胺比头孢类抗生素具有更广的抗菌谱及更佳的穿透性。Chisari[12]从眼内炎患者玻璃体中分离出85种细菌，并用等浓度的替考拉宁和万古霉素测得前者的最低抑菌浓度比后者小，而抗菌种类更广，提示等量的替考拉宁比万古霉素更加有效。因此，利奈唑胺和替考拉宁将有可能逐渐取代万古霉素和头孢他啶。除此以外，还应根据细菌培养和药物敏感试验结果调整抗生素[30]。
再次行PPV是微创PPV后眼内炎主要的手术治疗。其作用在于直接清除病原微生物，破坏微生物赖以生存的微环境，包括残存玻璃体皮质等。PPV后再注入药物，使药物分布更均匀，对控制炎症更有利。但这些患者治疗后视力恢复不理想，主要与手术后眼内炎起病急、发展快等有关。因此，及时诊断微创PPV后眼内炎至关重要，只有这样才能有效改善患者预后[24]。
5 微创PPV后眼内炎的预防
比较确切的能够预防PPV后眼内炎的手段主要为充分的手术前准备[8, 30]。聚维酮碘是一种对细菌、病毒、原虫、芽孢等微生物均具有快速杀灭能力的消毒剂[30]。黎晓新和张正[30]通过meta分析后认为，手术前使用聚维酮碘消毒皮肤和结膜囊的循证力度达Ⅱ级。Parolini等[8]也提出手术前碘伏应在结膜穹窿部至少停留1 min，以保证充分灭菌。而手术前抗生素滴眼液点眼、冲洗结膜囊、剪睫毛，手术区使用无菌手术贴膜，手术后结膜下注射抗生素、预防性使用静脉滴注抗生素等，在黎晓新和张正[30]的研究中循证力度均为Ⅲ级。手术前预防用药一般首选头孢拉定，在手术前30 min静脉给药，以维持3~4 h有效浓度为宜[29, 30]。手术中灌注液内可加入妥布霉素等，用量为200~400 μg[2, 13, 14, 30]。手术前及手术中是否全身使用抗生素的问题存在争议[13]。翁益平等[13]认为，一般不常规全身使用抗生素，因为可能会导致滥用并出现耐药菌株；但对于糖尿病、免疫力功能低下者，可针对院内感染菌使用抗生素。
微创手术中一些步骤也被认为在预防方面有一定作用：(1) 用镊子把结膜从巩膜上移开后再用巩膜穿刺刀以20~30°进行穿刺，避免穿刺口在结膜和巩膜上形成连续通道；(2) 手术中尽可能进行玻璃体的全切除，因为玻璃体是细菌的良好培养基；(3) 当器械从眼内撤出时，降低灌注压，避免玻璃体跟随器械从巩膜切口溢出；(4) 移除套管后，用棉签按压穿刺口，必要时缝合穿刺口；(5) 在眼压20 mmHg时移除灌注管时及移除灌注管后均仔细检查是否有裂口[8]。
微创玻璃体切割手术(PPV)后眼内炎是指微创玻璃体视网膜手术后早期出现的与感染有关的眼内炎症。虽其发生率低，但病情进展较快、严重影响视功能，严重者可导致眼球萎缩。近年来随着微创PPV的广泛应用[1, 2]，微创PPV后眼内炎值得引起重视，以减少其发生，减轻其危害。现就其发生率、致病菌、危险因素、治疗、预后及预防综述如下。
1 微创PPV后眼内炎发生率
与传统PPV相比，微创PPV后眼内炎发生率在不同报道中的差异大。Shaikh等[3]回顾了129例25G PPV和129例20G PPV患者临床资料，发现25G PPV患者中有2例患者发生眼内炎，眼内炎发生率为1.600%，而20G PPV患者无眼内炎发生，眼内炎发生率为0%。Kunimoto和Kaiser[4]回顾了8601例PPV患者临床资料。其中，25G PPV患者3103例，7例发生眼内炎，眼内炎发生率为0.230%；20G PPV患者5498例，仅1例发生眼内炎，眼内炎发生率为0.018%。25G PPV患者的眼内炎发生率为20G PPV患者的12倍。Scott等[5]回顾分析了1307例25G PPV和6375例20G PPV患者临床资料，发现25G PPV患者眼内炎发生率为0.840%，而20G PPV患者眼内炎发生率则为0.030%，25G PPV患者的眼内炎发生率为20G PPV患者的24倍。Chen等[6]回顾了3477例PPV患者临床资料，发现25G PPV患者眼内炎发生率为0.230%，而20G PPV患者眼内炎发生率则为0.030%，25G PPV患者的眼内炎发生率为20G PPV患者的7倍。这几个研究样本量不同，但都显示微创PPV较传统大切口PPV后眼内炎发生率高。在Shaikh等[3]的研究中，25G PPV后眼内炎发生率比Kunimoto和Kaiser[4]及Scott等[5]的研究结果高，可能与纳入病例数较少有关。此外，发生率差异性也可能与手术后眼内炎的定义不同有关。一些文献把手术后眼内炎定义为手术后6周内[3, 7]，也有文献定义为手术后14 d内[6]。在Kunimoto和Kaiser[4]及Scott等[5]的研究中，未明确手术后眼内炎的定义。但根据其病例资料，眼内炎出现的平均时间为手术后3 d。
但是，也有报道提示，微创PPV和传统20G PPV后眼内炎发生率无明显差别[8-10]。一些学者认为，PPV后眼内炎是低概率事件，样本量较小的情况下，数据证实力度较薄弱[6]。Parolini等[8]回顾了4021例在同一医疗中心行20G或23G PPV患者临床资料，对比两种手术眼内炎的发生率。其中，23G PPV患者943例，无眼内炎发生，眼内炎发生率为0%；20G PPV患者3078例，1例发生眼内炎，眼内炎发生率为0.030%。23G PPV患者与20G PPV患者的眼内炎发生率比较，差异无统计学意义。Bahrani等[11]通过meta分析总结了2005至2009年美洲多中心的PPV后眼内炎病例资料后认为，23G和25G的PPV后眼内炎的发生率并不比20G的高。Scott等[9]则收集2005至2008年所有行PPV患者的信息，发现20G、23G和25G三组间任意两组比较，其眼内炎发生率差异均无统计学意义。这些研究收集的患者多是在2007年以后的患者，微创手术在临床开展已有一定的时间，手术技术日趋成熟，操作也更规范。有研究结果显示，2007至2008年行25G PPV患者的手术后眼内炎发生率甚至比2005至2006年行25G PPV患者低，提示施术者经验的累积和手术方式的成熟与发生率降低有关[9]。微创PPV刚出现时，手术后眼内炎发生率较高，随着时间推移，施术者逐渐累积经验，对手术中出现的问题更得心应手[3-5]。
上述有关PPV后眼内炎发生率的研究大多是回顾性的，研究以单个医疗中心为主，调查地域较局限[3-9]。Park等[10]首次在英国全国范围内对PPV后6周内确诊为眼内炎和无眼内炎的患者进行为期2年的前瞻性研究，其发生率为0.058%[28/48 433，95%可信区间为1/1263~1/2747]。研究结果表明，微创PPV并未增加手术后发生眼内炎的风险。
微创PPV后眼内炎在不同研究中的差异提示我们，需要更系统和深入地进行相关研究。
2 微创PPV后眼内炎的致病菌
微创PPV后眼内炎通常为感染性眼内炎。眼内炎发生后，先行结膜囊滴麻醉眼液或行球后麻醉，通过前房穿刺、玻璃体腔穿刺、治疗性PPV等方式获得房水或玻璃体液，并用需氧型、厌氧型及真菌培养基进行适宜温度、湿度的培养，注意避免菌落污染[7, 12, 13]。致病菌多为单一致病菌，主要为革兰氏阳性菌；其中，以表皮葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌和奇异变形杆菌[12-14]。Scott等[5]对7例PPV后眼内炎标本进行了细菌培养，培养结果均为阳性。其中，6例为凝血酶阴性葡萄球菌，1例为肠球菌。Eifrig等[7]分离了6例PPV后眼内炎标本的细菌，其中，3例为金黄色葡萄球菌，1例为奇异变形杆菌，1例为金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌，1例为阴性。要注意的是，临床上并不是所有的PPV后眼内炎均能培养出致病菌[15]。Taban等[15]报道了1例25G PPV后眼内炎患者，其细胞培养并未找到致病菌，推测可能与围手术期局部或全身使用抗生素有关。结合平时的临床经验，我们认为围手术期及全身抗生素的使用可能是眼内炎细菌培养阳性率低的原因之一。
3 微创PPV后眼内炎的危险因素
微创PPV后眼内炎的危险因素主要包括巩膜穿刺口不闭、眼内无填充物、免疫抑制、局部糖皮质激素使用、玻璃体束综合征(VWS)、玻璃体腔内佐剂的使用、手术前准备不足、手术时间长、手术后低眼压等[1, 3-6, 9, 10, 16, 17]。
3.1 巩膜穿刺口不闭
巩膜穿刺口不闭被认为是重要的危险因素[5, 6, 10, 18]。Scott等[5]发现在25G手术发生眼内炎的病例中，巩膜垂直切口占73%，斜切口占27%。他们认为巩膜穿刺口为细菌等进入眼内提供了通道，斜切口巩膜和结膜切口错开，不形成连续通道，具有自闭性，可减少手术后细菌进入眼内的几率。可以推测，在微创PPV中，巩膜穿刺口不闭时眼内炎的发生几率可能更大。因此，对疑似巩膜穿刺口不闭者，可考虑给予缝合[1, 5, 6]。此外，巩膜穿刺口不闭往往与低眼压关联，两者协同更增加了眼内炎发生几率[6, 10, 18]。
3.2 眼内填充物
微创PPV后低眼压发生与眼内填充物有关[4, 10, 16]。手术后仅使用液体作为眼内填充物，而不用气体或硅油、未行气液交换可能与眼内炎的发生有关[4, 10, 19, 20]。
Park等[10]在为期2年的前瞻性研究中利用Logistic回归对确诊眼内炎患者和无眼内炎患者进行分析，发现因视网膜脱离而行PPV者手术后眼内炎发生率低，推测可能原因是此类手术中往往使用气体或硅油填充，提高了穿刺口完整性，从而减少了手术后眼内炎的几率。但是他们没有观察到确诊眼内炎患者出现手术后低眼压和切口不闭。Kunimoto和Kaiser[4]分析了8 601例PPV患者，发现所有眼内炎患者在手术中只用了液体填充玻璃体腔，而没有用气体或硅油填充，他们推测只用液体填充玻璃体腔可能使伤口闭合性欠理想，细菌更容易通过穿刺口进入眼内并发生眼内炎。而Goncu等[1]对31只黄斑裂孔和特发性黄斑前膜眼行20G PPV，另外33只眼行23G PPV，这些患者均行气液交换，发现两组患眼均无手术后低眼压发生，而手术后低眼压被认为是微创PPV的危险因素[6, 18]。他们认为可能是气液交换间接地减少了眼内炎的发生。Nam等[19]和Schweitzer等[20]也有类似推测，他们认为气体填充和气液交换是对抗手术后低眼压的保护因素, 从而减少眼内炎的发生。
除此以外，Siqueira等[21]认为，硅油玻璃体腔内填充引起的营养剥夺和微生物毒性，可能有利于对抗微生物生存和繁殖。Yan和Li[16]通过体外实验证明，引起PPV后眼内炎常见的微生物接种于硅油中均不能生长。由此可见，硅油填充除有利于避免手术后低眼压，还具有生物毒性，降低眼内炎发生率。这提示，手术中气液交换、使用气体或硅油填充有利于减少低眼压的发生，并有利于对抗细菌等在玻璃体腔生存和繁殖，从而降低眼内炎发生率。
3.3 免疫抑制和局部使用糖皮质激素
Park等[10]提出，免疫抑制和局部使用糖皮质激素是发生以及导致眼内炎被疏忽的主要危险因素。在该研究中，3例眼内炎患者具有免疫抑制情况，分别患淋巴瘤、终末期肾衰和因炎性肠病需要使用免疫抑制剂。在局部使用糖皮质激素方面，他们则认为，尽管局部使用糖皮质激素在短期内不增加结膜囊细菌数量，但是可减少白细胞抗感染的功能从而降低眼部免疫功能，使眼内炎更容易发生。有意思的是，该研究结果表明，糖尿病并不是PPV后眼内炎的危险因素。
3.4 VWS
VWS最常发生于白内障手术中，在玻璃体视网膜手术中也有少数报道[22, 23]。VWS是指玻璃体从角膜或巩膜伤口脱垂，并在眼外表面形成束状物[22, 23]。由于玻璃体的透明性，VWS临床上不易发现。VWS可引起一系列临床问题，但是具体机制尚不明确。有报道认为VWS可能与手术所致的巩膜不完整性相关，细菌等通过伤口进入内眼，从而引起眼内炎[23]。VWS可引起黄斑囊样水肿、青光眼等并发症，眼内炎是其最严重的并发症[5, 9, 22]。
3.5 玻璃体腔内佐剂的使用
玻璃体腔内使用的佐剂包括糖皮质激素和锥虫蓝等。Scott等[5]认为曲安奈德(TA)为手术后眼内炎的危险因素。他们所收集的11例眼内炎患者中，2例患者使用了TA，1例患者使用了锥虫蓝。Kunimoto和Kaiser[4]也发现在所收集并发眼内炎的病例中，TA使用率为38%，但他们未能确定眼内炎是否与眼内使用糖皮质激素有关。孙英和姜鹏飞[24]回顾了2878例玻璃体切割手术后患者，共发生感染性眼内炎3例3只眼，其中2例患者使用了TA。他们认为虽然PPV中应用TA可增加内界膜的可见度并减轻炎症反应，但TA的使用有可能增加了手术后眼内炎的风险。但由于眼内炎发生率低，样本量少，TA是否是眼内炎发生的危险因素尚需进一步观察。
3.6 手术前准备不足和手术时间长
Speaker等[25]分别从17例眼内炎患者的玻璃体、结膜囊、眼睑、眼附属器等部位分离出细菌并应用DNA基因分析技术进行对比，发现其中14例眼内炎患者玻璃体的细菌和结膜囊、眼睑、眼附属器等部位的细菌基本一致，占82％。他们由此认为眼内炎致病菌来源于结膜囊、眼睑、眼附属器。该研究结果表明，局部手术区域污染是PPV后眼内炎的主要原因之一。因此，主张手术前用聚维酮碘消毒结膜囊，并需注意使用开睑器后睑板腺有无分泌物挤出，如有，则需再次聚维酮碘消毒。段蔚[17]对1995至1999年13 985例行眼科手术患者进行统计，分析眼科手术后眼内炎危险因素。研究结果表明，手术时间长、手术前准备不充分是眼内炎发生的危险因素，包括器械消毒不足、手术室空气洁净度、结膜囊冲洗不干净等。
3.7 手术后低眼压
很多学者推测微创PPV后眼内炎的重要因素是低眼压[6, 18]。微创手术后穿刺口不需要缝合，Chen等[6]认为细菌等通过不缝合的伤口进入眼内，低眼压则促进这一过程，从而引起眼内炎。相似地，Gupta等[18]认为微创PPV后低眼压促使眼表液体通过穿刺口进入眼内从而增加了眼内炎发生的几率。但是，在众多基于临床资料的研究中，手术后平均眼压多在10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以上[4-6]。在Kunimoto和Kaiser[4]的研究中，共报道7例微创PPV后眼内炎患者，但他们均无出现手术后低眼压。Scott等[5]报道了9例微创PPV后眼内炎，手术后第一天平均眼压为13 mmHg。在Gupta等[18]、Kunimoto和Kaiser[4]的研究中，患眼眼压均未详细列出。而Chen等[6]报道的1例微创PPV后眼内炎，其手术后眼压为12 mmHg。因此，低眼压是否为微创PPV后眼内炎的重要因素尚不能下定论，需要进一步探究。
3.8 其他危险因素
其他危险因素还包括患者揉擦眼睛、灌注液使用量较少、有白内障手术史、未在结膜下使用抗生素等。Shaikh等[3]和Scott等[5]报道的25G PPV后眼内炎患者均有手术后揉擦眼睛史，他们认为伤口在手术后有扩大的趋势，尤其是当患者揉擦眼睛时。这就要求医务工作者做好患者手术后眼部卫生管理，包括微创PPV后住院时间、戴眼垫时间、抗生素眼药局部使用时间以及换药规范等。Fuijii等[26]通过对比20例20G PPV和20例25G PPV中灌注液的使用量发现，25G PPV灌注液使用量减少至1/6~1/7。他们认为手术中灌注液总量减少，意味着冲洗致病物质的液体减少，使眼内细菌得不到充分冲刷，同时液流速度慢，使细菌得以停留，为眼内炎的发生提供了潜在可能。此外，还有研究结果提示，既往有白内障手术史更易引起PPV后眼内炎[27, 28]。Chen等[6]认为25G PPV患者眼内炎发生率增高有可能是因为患者曾行白内障手术。Scott等[9]认为不使用结膜下抗生素是微创PPV后眼内炎的危险因素。但迄今为止，没有明确的证据表明结膜下抗生素的使用可减少PPV后眼内炎的发生[5]。
4 微创PPV后眼内炎的治疗和预后
微创PPV后眼内炎主要采取药物治疗和手术治疗[13, 14]。经典的药物治疗多选择万古霉素和头孢他啶联合用药[13, 14]。万古霉素主要针对革兰氏阳性菌；头孢他啶主要针对革兰氏阴性菌。Scott等[5]对25G PPV后眼内炎患者11只眼的玻璃体液进行细菌培养。其中，1例未获得玻璃体液，6例为葡萄球菌阳性，1例为肠球菌阳性，其余3例为培养阴性。然后对细菌培养阳性者进行万古霉素和头孢他啶的药敏试验，但研究未提及具体抗生素浓度。6例葡萄球菌阳性的药敏试验中，5例对万古霉素敏感，肠球菌阳性的药敏试验则对万古霉素部分敏感，且无论是葡萄球菌阳性还是肠球菌阳性，均对头孢他啶敏感。此外，还需考虑氨基糖苷类或头孢菌素类，他们主要针对革兰氏阴性菌[13, 14]。近来，López-Cabezas等[29]对眼内炎致病菌进行了微生物特性和相关药动力学分析，指出利奈唑胺比头孢类抗生素具有更广的抗菌谱及更佳的穿透性。Chisari[12]从眼内炎患者玻璃体中分离出85种细菌，并用等浓度的替考拉宁和万古霉素测得前者的最低抑菌浓度比后者小，而抗菌种类更广，提示等量的替考拉宁比万古霉素更加有效。因此，利奈唑胺和替考拉宁将有可能逐渐取代万古霉素和头孢他啶。除此以外，还应根据细菌培养和药物敏感试验结果调整抗生素[30]。
再次行PPV是微创PPV后眼内炎主要的手术治疗。其作用在于直接清除病原微生物，破坏微生物赖以生存的微环境，包括残存玻璃体皮质等。PPV后再注入药物，使药物分布更均匀，对控制炎症更有利。但这些患者治疗后视力恢复不理想，主要与手术后眼内炎起病急、发展快等有关。因此，及时诊断微创PPV后眼内炎至关重要，只有这样才能有效改善患者预后[24]。
5 微创PPV后眼内炎的预防
比较确切的能够预防PPV后眼内炎的手段主要为充分的手术前准备[8, 30]。聚维酮碘是一种对细菌、病毒、原虫、芽孢等微生物均具有快速杀灭能力的消毒剂[30]。黎晓新和张正[30]通过meta分析后认为，手术前使用聚维酮碘消毒皮肤和结膜囊的循证力度达Ⅱ级。Parolini等[8]也提出手术前碘伏应在结膜穹窿部至少停留1 min，以保证充分灭菌。而手术前抗生素滴眼液点眼、冲洗结膜囊、剪睫毛，手术区使用无菌手术贴膜，手术后结膜下注射抗生素、预防性使用静脉滴注抗生素等，在黎晓新和张正[30]的研究中循证力度均为Ⅲ级。手术前预防用药一般首选头孢拉定，在手术前30 min静脉给药，以维持3~4 h有效浓度为宜[29, 30]。手术中灌注液内可加入妥布霉素等，用量为200~400 μg[2, 13, 14, 30]。手术前及手术中是否全身使用抗生素的问题存在争议[13]。翁益平等[13]认为，一般不常规全身使用抗生素，因为可能会导致滥用并出现耐药菌株；但对于糖尿病、免疫力功能低下者，可针对院内感染菌使用抗生素。
微创手术中一些步骤也被认为在预防方面有一定作用：(1) 用镊子把结膜从巩膜上移开后再用巩膜穿刺刀以20~30°进行穿刺，避免穿刺口在结膜和巩膜上形成连续通道；(2) 手术中尽可能进行玻璃体的全切除，因为玻璃体是细菌的良好培养基；(3) 当器械从眼内撤出时，降低灌注压，避免玻璃体跟随器械从巩膜切口溢出；(4) 移除套管后，用棉签按压穿刺口，必要时缝合穿刺口；(5) 在眼压20 mmHg时移除灌注管时及移除灌注管后均仔细检查是否有裂口[8]。