引用本文： 孙挥宇, 李丹, 毛菲菲, 柳月红, 许雪静, 刘彬彬. 获得性免疫缺陷综合征合并巨细胞病毒性视网膜炎的特殊眼底病变特征. 中华眼底病杂志, 2014, 30(3): 309-311. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.03.020 复制
获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并巨细胞病毒性视网膜炎(CMVR)目前尚没有能够可靠预测其发病的实验室指标。在临床工作中，对其眼底表现典型者，主要是根据其后极部“奶油番茄酱”眼底表现、周边颗粒样病变呈“卫星灶”样分布等眼底病变特征做出诊断[1-5]。但还有少数患者眼底表现并不典型，或具有其他特殊表现，使其诊断较为困难。为此，我们对一组眼底表现不典型的AIDS合并CMVR患者的眼底表现进行了观察分析，以期增强对这一类眼底表现的认识从而有助于临床诊断治疗。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2008年3月至2013年5月在北京地坛医院眼科确诊为AIDS合并CMVR，具有特殊眼底表现的7例患者9只眼纳入本研究。所有患者均不具备AIDS合并CMVR的典型眼底病变特征[3-5]：(1)发生在视网膜后极部的爆发型病变，视网膜水肿明显，伴有中重度视网膜出血，可见血管鞘，即常见所谓后极部“奶油番茄酱”眼底表现。(2)周边的颗粒样病变，其病灶呈圆形或椭圆形黄白色颗粒样，少有融合，伴有或不伴有出血，无血管鞘，常呈“卫星灶”样分布。患者均为男性。年龄27~79岁，平均年龄41.57岁。感染途径为同性感染4例，双性感染1例，血液感染1例；感染途径不详1例。经高效抗逆转录病毒疗法(HAART)治疗3例，未经HAART治疗3例，中断治疗1例。合并肺感染1例，合并肠感染1例。人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体检测均为阳性，符合2006年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的AIDS诊断标准[6]。均行CD4+T淋巴细胞计数及静脉血巨细胞病毒(CMV)-IgM检测，1例患者同时行房水CMV-DNA检测，5例患者同时行血液CMV-DNA检测。CD4+ T淋巴细胞计数为6~69个/μl。血液CMV-IgM检测阳性2例，阴性5例。房水CMV-DNA检测的1例患者其检测结果为2.11E3。行血液CMV-DNA检测的5例患者检测结果均为阳性。纳入标准：(1)符合AIDS的诊断标准[6]。(2)未经HAART治疗者CD4+T淋巴细胞计数<50个/μl，经HAART治疗者CD4+T淋巴细胞计数<100个/μl。(3) 房水CMV-DNA、血液CMV-DNA、血液CMV-IgM检测结果中，任意一项为阳性；伴有和(或)不伴有眼部以外的CMV病灶。(4)有活动性眼底病灶。
所有患者行矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜、散瞳间接检眼镜及眼底彩色照相等眼科检查。观察患者的各项检查表现，着重观察其异于典型眼底表现的特殊眼底病变特征。
2 结果
患者矫正视力为无光感~0.8，眼压为11~19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。7例9只眼中，角膜后沉着物(KP)2例3只眼，其中色素性KP 1例1只眼，色素性合并粉尘样KP 1例2只眼；未见KP 5例6只眼。合并白内障1例2只眼，不合并白内障6例7只眼。合并玻璃体混浊3例4只眼，不合并玻璃体混浊4例5只眼。
眼底检查发现，7例9只眼中，合并霜枝样视网膜血管炎2例3只眼，合并视网膜中央静脉阻塞(CRVO)1例1只眼，合并非典型眼底特征的其他特殊眼底表现4例5只眼。
合并霜枝样视网膜血管炎者眼底表现为视盘边界模糊，视网膜血管粗细不均，广泛白鞘，呈霜枝样改变；视盘旁颞上支血管旁见2个视盘直径(DD)大小的黄白色病灶区伴点片状出血；距视盘3 DD处可见沿鼻上支血管分布的条形片状黄白色病灶区，其旁有黄白色点状病灶环绕(图 1)。合并CRVO者眼底表现为视盘水肿，边界不清，视网膜中央静脉纡曲扩张，后极部大片黄白色点片状病灶，累及黄斑，视盘颞上方可见约1 DD出血，沿视网膜血管可见大量不规则点片状出血(图 2)。合并非典型眼底特征的其他特殊眼底表现者眼底表现为视盘水肿，边界不清楚，可见延伸到视网膜颞上支的水肿及黄白色病灶，伴有点片状出血，病变外缘可见黄白色颗粒样“卫星灶”样病变(图 3)。
图1
合并霜枝样视网膜血管炎患者右眼彩色眼底像。视盘边界模糊，视网膜静脉呈霜枝样改变，视盘旁颞上支血管旁见2 DD大小黄白色病灶区伴点片状出血，距视盘3 DD处可见沿鼻上支血管分布的条形片状黄白色病灶区，其旁有黄白色点状病灶环绕 图 2 合并视网膜中央静脉阻塞患者右眼彩色眼底像。视网膜中央静脉纡曲扩张，后极部可见大片黄白色点片状病灶，累及黄斑，视盘水肿，边界不清，视盘颞上方可见约1 DD出血，沿视网膜血管可见大量不规则点片状出血 图 3 合并其他特殊眼底特征患者右眼彩色眼底像。视盘边界不清楚，可见延伸到视网膜颞上支的水肿及黄白色病灶，伴有点片状出血，病变外缘可见黄白色颗粒样“卫星灶”样病变
3 讨论
由于AIDS合并CMVR的病原学诊断困难，全面认识其眼底特征，以此指导临床做出正确诊断有着重要的意义。大多AIDS合并CMVR患者具有典型的眼底表现，临床诊断较为容易；但仍有部分患者眼底表现不典型或合并其他特殊眼底表现，这为诊断带来了一定困难。
本研究结果显示，不具备典型眼底表现的AIDS合并CMVR患者，其眼底可表现为合并霜枝样视网膜血管炎、CRVO、非典型眼底特征的其他特殊眼底表现。
霜枝样视网膜血管炎分为特发性和非特发性。在非特发性霜枝样视网膜血管炎中，免疫功能异常、病毒感染、寄生虫感染等是引起其眼底改变的主要原因。对于AIDS患者而言，出现霜枝样视网膜血管炎眼底改变通常是由CMVR引起，一般发生在HAART治疗后[7-9]。其发生机制可能是由于病毒直接侵犯血管内皮细胞，或病毒抗原引起的免疫复合物沉积于视网膜血管壁引起的视网膜血管炎症所致[10]。
对合并CRVO和(或)霜枝样视网膜血管炎的AIDS合并CMVR患者需注意与单纯CRVO和(或)霜枝样视网膜血管炎 相鉴别。在对眼底表现不典型的AIDS合并CMVR患者进行诊断时，需要注意与急性视网膜坏死、弓形体视网膜病变及梅毒、结核性葡萄膜视网膜炎等其他感染性眼底病变相鉴别。特别是与急性视网膜坏死进行鉴别诊断时，患者玻璃体的情况非常重要，AIDS合并CMVR患者在HAART治疗前多无眼前节及玻璃体的炎症表现，在HAART治疗后可因发生免疫重建性葡萄膜炎而出现不同程度的眼前节炎症及玻璃体混浊。而急性视网膜坏死在病变早期即可见到明显的玻璃体炎。
对于AIDS合并CMVR的诊断，临床应注意以下几点。(1)眼底病变的位置和形态，后极部的黄白色坏死渗出灶，周边部黄白色颗粒样病灶及主要病灶边缘“卫星灶”的存在。(2)患者的治疗情况及玻璃体的情况有助于鉴别诊断。(3)患者的视力和全身情况。HAART治疗前CMVR患者的CD4+T淋巴细胞计数多在50个/μl以下，HAART治疗后CD4+T淋巴细胞计数多在100个/μl以下。(4)对于眼底表现不典型者，应结合眼内液CMV-DNA、血液CMV-DNA和CMV-IgM检测等辅助检查帮助诊断。
AIDS合并CMVR多发生在AIDS的晚期，患者一般合并有恶病质或全身其他器官的感染。对于具有典型眼底特征的患者，只要掌握其典型眼底表现，再结合患者的全身情况及HIV抗体测定等就可明确诊断。与此同时，我们还需要了解那些具有不常见和(或)不典型眼底表现的CMVR眼底特征，以尽可能减少误诊。
获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并巨细胞病毒性视网膜炎(CMVR)目前尚没有能够可靠预测其发病的实验室指标。在临床工作中，对其眼底表现典型者，主要是根据其后极部“奶油番茄酱”眼底表现、周边颗粒样病变呈“卫星灶”样分布等眼底病变特征做出诊断[1-5]。但还有少数患者眼底表现并不典型，或具有其他特殊表现，使其诊断较为困难。为此，我们对一组眼底表现不典型的AIDS合并CMVR患者的眼底表现进行了观察分析，以期增强对这一类眼底表现的认识从而有助于临床诊断治疗。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2008年3月至2013年5月在北京地坛医院眼科确诊为AIDS合并CMVR，具有特殊眼底表现的7例患者9只眼纳入本研究。所有患者均不具备AIDS合并CMVR的典型眼底病变特征[3-5]：(1)发生在视网膜后极部的爆发型病变，视网膜水肿明显，伴有中重度视网膜出血，可见血管鞘，即常见所谓后极部“奶油番茄酱”眼底表现。(2)周边的颗粒样病变，其病灶呈圆形或椭圆形黄白色颗粒样，少有融合，伴有或不伴有出血，无血管鞘，常呈“卫星灶”样分布。患者均为男性。年龄27~79岁，平均年龄41.57岁。感染途径为同性感染4例，双性感染1例，血液感染1例；感染途径不详1例。经高效抗逆转录病毒疗法(HAART)治疗3例，未经HAART治疗3例，中断治疗1例。合并肺感染1例，合并肠感染1例。人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体检测均为阳性，符合2006年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的AIDS诊断标准[6]。均行CD4+T淋巴细胞计数及静脉血巨细胞病毒(CMV)-IgM检测，1例患者同时行房水CMV-DNA检测，5例患者同时行血液CMV-DNA检测。CD4+ T淋巴细胞计数为6~69个/μl。血液CMV-IgM检测阳性2例，阴性5例。房水CMV-DNA检测的1例患者其检测结果为2.11E3。行血液CMV-DNA检测的5例患者检测结果均为阳性。纳入标准：(1)符合AIDS的诊断标准[6]。(2)未经HAART治疗者CD4+T淋巴细胞计数<50个/μl，经HAART治疗者CD4+T淋巴细胞计数<100个/μl。(3) 房水CMV-DNA、血液CMV-DNA、血液CMV-IgM检测结果中，任意一项为阳性；伴有和(或)不伴有眼部以外的CMV病灶。(4)有活动性眼底病灶。
所有患者行矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜、散瞳间接检眼镜及眼底彩色照相等眼科检查。观察患者的各项检查表现，着重观察其异于典型眼底表现的特殊眼底病变特征。
2 结果
患者矫正视力为无光感~0.8，眼压为11~19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。7例9只眼中，角膜后沉着物(KP)2例3只眼，其中色素性KP 1例1只眼，色素性合并粉尘样KP 1例2只眼；未见KP 5例6只眼。合并白内障1例2只眼，不合并白内障6例7只眼。合并玻璃体混浊3例4只眼，不合并玻璃体混浊4例5只眼。
眼底检查发现，7例9只眼中，合并霜枝样视网膜血管炎2例3只眼，合并视网膜中央静脉阻塞(CRVO)1例1只眼，合并非典型眼底特征的其他特殊眼底表现4例5只眼。
合并霜枝样视网膜血管炎者眼底表现为视盘边界模糊，视网膜血管粗细不均，广泛白鞘，呈霜枝样改变；视盘旁颞上支血管旁见2个视盘直径(DD)大小的黄白色病灶区伴点片状出血；距视盘3 DD处可见沿鼻上支血管分布的条形片状黄白色病灶区，其旁有黄白色点状病灶环绕(图 1)。合并CRVO者眼底表现为视盘水肿，边界不清，视网膜中央静脉纡曲扩张，后极部大片黄白色点片状病灶，累及黄斑，视盘颞上方可见约1 DD出血，沿视网膜血管可见大量不规则点片状出血(图 2)。合并非典型眼底特征的其他特殊眼底表现者眼底表现为视盘水肿，边界不清楚，可见延伸到视网膜颞上支的水肿及黄白色病灶，伴有点片状出血，病变外缘可见黄白色颗粒样“卫星灶”样病变(图 3)。
图1
合并霜枝样视网膜血管炎患者右眼彩色眼底像。视盘边界模糊，视网膜静脉呈霜枝样改变，视盘旁颞上支血管旁见2 DD大小黄白色病灶区伴点片状出血，距视盘3 DD处可见沿鼻上支血管分布的条形片状黄白色病灶区，其旁有黄白色点状病灶环绕 图 2 合并视网膜中央静脉阻塞患者右眼彩色眼底像。视网膜中央静脉纡曲扩张，后极部可见大片黄白色点片状病灶，累及黄斑，视盘水肿，边界不清，视盘颞上方可见约1 DD出血，沿视网膜血管可见大量不规则点片状出血 图 3 合并其他特殊眼底特征患者右眼彩色眼底像。视盘边界不清楚，可见延伸到视网膜颞上支的水肿及黄白色病灶，伴有点片状出血，病变外缘可见黄白色颗粒样“卫星灶”样病变
3 讨论
由于AIDS合并CMVR的病原学诊断困难，全面认识其眼底特征，以此指导临床做出正确诊断有着重要的意义。大多AIDS合并CMVR患者具有典型的眼底表现，临床诊断较为容易；但仍有部分患者眼底表现不典型或合并其他特殊眼底表现，这为诊断带来了一定困难。
本研究结果显示，不具备典型眼底表现的AIDS合并CMVR患者，其眼底可表现为合并霜枝样视网膜血管炎、CRVO、非典型眼底特征的其他特殊眼底表现。
霜枝样视网膜血管炎分为特发性和非特发性。在非特发性霜枝样视网膜血管炎中，免疫功能异常、病毒感染、寄生虫感染等是引起其眼底改变的主要原因。对于AIDS患者而言，出现霜枝样视网膜血管炎眼底改变通常是由CMVR引起，一般发生在HAART治疗后[7-9]。其发生机制可能是由于病毒直接侵犯血管内皮细胞，或病毒抗原引起的免疫复合物沉积于视网膜血管壁引起的视网膜血管炎症所致[10]。
对合并CRVO和(或)霜枝样视网膜血管炎的AIDS合并CMVR患者需注意与单纯CRVO和(或)霜枝样视网膜血管炎 相鉴别。在对眼底表现不典型的AIDS合并CMVR患者进行诊断时，需要注意与急性视网膜坏死、弓形体视网膜病变及梅毒、结核性葡萄膜视网膜炎等其他感染性眼底病变相鉴别。特别是与急性视网膜坏死进行鉴别诊断时，患者玻璃体的情况非常重要，AIDS合并CMVR患者在HAART治疗前多无眼前节及玻璃体的炎症表现，在HAART治疗后可因发生免疫重建性葡萄膜炎而出现不同程度的眼前节炎症及玻璃体混浊。而急性视网膜坏死在病变早期即可见到明显的玻璃体炎。
对于AIDS合并CMVR的诊断，临床应注意以下几点。(1)眼底病变的位置和形态，后极部的黄白色坏死渗出灶，周边部黄白色颗粒样病灶及主要病灶边缘“卫星灶”的存在。(2)患者的治疗情况及玻璃体的情况有助于鉴别诊断。(3)患者的视力和全身情况。HAART治疗前CMVR患者的CD4+T淋巴细胞计数多在50个/μl以下，HAART治疗后CD4+T淋巴细胞计数多在100个/μl以下。(4)对于眼底表现不典型者，应结合眼内液CMV-DNA、血液CMV-DNA和CMV-IgM检测等辅助检查帮助诊断。
AIDS合并CMVR多发生在AIDS的晚期，患者一般合并有恶病质或全身其他器官的感染。对于具有典型眼底特征的患者，只要掌握其典型眼底表现，再结合患者的全身情况及HIV抗体测定等就可明确诊断。与此同时，我们还需要了解那些具有不常见和(或)不典型眼底表现的CMVR眼底特征，以尽可能减少误诊。
