引用本文： 王德功, 陈松, 王昀, 林莉, 宫丽, 段红涛. 玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子单克隆抗体ranibizumab辅助微创玻璃体视网膜手术治疗严重增生型糖尿病视网膜病变的临床观察. 中华眼底病杂志, 2014, 30(2): 136-140. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.005 复制
玻璃体视网膜手术(VRS)是治疗增生型糖尿病视网膜病变(PDR)的主要手段，但部分严重PDR患者经VRS治疗后仍可能发生玻璃体积血(VH)、新生血管性青光眼(NVG)、牵拉性视网膜脱离(TRD)等一系列并发症[1]。玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗体ranibizumab(IVR)治疗PDR能使新生血管回退和减少视网膜新生血管渗漏，还可以降低患者黄斑中心凹视网膜厚度(CRT)和提高最佳矫正视力(BCVA)[2]。但单纯IVR治疗PDR后，患者纤维血管膜有增长趋势，甚至发生TRD和VH等严重并发症[3]。为了充分利用VRS和IVR两者的优势，弥补各自的不足，我们采用IVR辅助23G微创VRS治疗了一组严重PDR患者，对其临床效果进行了观察。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性非随机临床对照研究。2012年8月至2013年6月在天津市眼科医院临床确诊为严重PDR的60例患者70只眼纳入本研究。所有患者均确诊为2型糖尿病。其中，男性42例48只眼，女性18例22只眼；年龄25~69岁，平均年龄(45.2±9.7)岁。所有患者行BCVA、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼压、眼底照相、B型超声及超声生物显微镜(UBM)等检查。BCVA采用国际标准视力表进行，为方便统计，将其转换为最小分辨角对数(logMAR)视力记录。根据糖尿病视网膜病变诊断标准[4]进行分期，以PDR Ⅴ、Ⅵ期，即纤维血管膜超过上下血管弓，合并或不合并TRD为严重PDR。所有患眼均符合严重PDR的诊断。其中，Ⅴ期21只眼，Ⅵ期49只眼。TRD累及黄斑区22只眼，合并VH影响眼底观察56只眼，合并视网膜下增生9只眼。排除空腹血糖＞7 mmol/L或餐后血糖＞9 mmol/L等血糖控制不理想者；血压＞150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等血压控制不理想者；严重心功能不全及肝肾功能不全者；凝血功能异常者；有全视网膜激光光凝(PRP)治疗史者；患有高度近视及PDR之外的可能对本研究结果产生影响的其他眼底疾病者；手术后未行硅油填充者。
告知所有患者IVR治疗目的及风险，由其自愿决定是否在VRS前行IVR治疗。其中，31例35只眼于VRS前行IVR治疗(IVR组)，29例35只眼行单纯VRS(对照组)。IVR组中，男性22例25只眼，女性9例10只眼。年龄25~69岁，平均年龄(43.8±12.5)岁。平均糖尿病病程(9.1±7.4)年。12例伴有高血压史。Ⅴ期10只眼，Ⅵ期25只眼(图 1)。平均logMAR BCVA为0.04±0.10。平均眼压为(15.8±4.9) mmHg。对照组中，男性20例23只眼，女性9例12只眼。年龄28~68岁，平均年龄(46.7±5.5)岁。平均糖尿病病程(8.7±6.0)年。10例伴有高血压史。Ⅴ期11只眼(图 2)，Ⅵ期24只眼。平均logMAR BCVA为0.05±0.06。平均眼压为(17.7±6.4) mmHg。两组患者手术前性别、年龄、糖尿病病程、高血压史、PDR分期、BCVA、眼压比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
图1
IVR组Ⅵ期患眼治疗前彩色眼底像。可见后极部大面积纤维增生膜，其上走形新生血管，纤维增生膜对视网膜已有牵拉 图 2 对照组Ⅴ期患眼治疗前彩色眼底像。可见严重的VH，片状纤维增生膜，其上走形新生血管
所有患者均行23G微创VRS联合硅油填充手术，所有手术均由同一医师完成。IVR组患者于手术前3～4 d，给予0.5%左旋氧氟沙星滴眼液(日本参天制药株式会社)滴眼，4次/d。手术室内按照内眼手术标准常规消毒铺巾，表面麻醉下结膜囊冲洗，30号注射针头在距角膜缘3.5 mm处睫状体扁平部进针，玻璃体腔注射10 mg/ml的ranibizumab(美国Genentech公司)0.05 ml(含ranibizumab 0.5 mg)。注射完毕后棉签轻压针口，给予抗生素滴眼液滴眼，无菌纱布覆盖患眼1 d。治疗后给予0.5%左旋氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，持续3 d后行VRS。两组均做标准三通道23G玻璃体切割套管，颞下方灌注，以2500 r/min的速度行玻璃体切割，去除中央区玻璃体和血性玻璃体液，注射曲安奈德0.1 ml后干净切除玻璃体后皮质，对视网膜前纤维增生膜采用23G切割头、23G镊子充分分割、松解并将其切除，对较硬的视网膜皱褶酌情做视网膜切开，对新生血管反复出血者行眼内电凝止血，气液交换，必要时应用重水使视网膜复位，同时行眼内PRP。所有患者眼内均注入粘度为5700 cs的硅油填充(美国博士伦公司)。视网膜复位良好者于手术后1~3个月行硅油取出，伴有晶状体混浊者行超声乳化联合人工晶状体植入手术。手术后复发性VH、TRD、视网膜前膜者再重复手术治疗。手术后随访3~12个月，平均随访时间(4.5±1.8)个月。随访期间采用手术前相同设备和方法行相关检查，同时行光相干断层扫描(OCT)检查，观察患者BCVA、眼压、CRT及视网膜复位情况，以及手术后并发症的发生情况。
采用SPSS 19.0统计软件行统计学分析。组间分类资料比较行χ2检验，计量资料行t检验。检验水准为0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
IVR组患者均未发生与注射及药物相关的局部及全身不良反应，手术时未发现血管闭塞无光感者。随访期间患者血糖、血压均未发生明显变化。
手术后1周，IVR组VH发生率低于对照组，两组VH发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.63，P＜0.05)。手术后1个月，IVR组VH发生率低于对照组，两组VH发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.56，P＜0.05)。手术后3个月，IVR组和对照组手术后VH发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.39，P＞0.05)(表 1)。手术后3个月，IVR组未发生复发性VH，所有患眼视盘边界清楚，颜色正常，未见明显出血及新生血管(图 3)。对照组因复发性VH再行VRS治疗3只眼；其余患眼视盘边界清楚，颜色正常，未见明显出血及新生血管，周边可见光凝斑(图 4)。
表1
IVR组和对照组手术后VH发生率比较[眼(%)]
手术后3个月，IVR组、对照组平均logMAR BCVA分别为0.81±0.45、1.05±0.42，均较手术前明显提高。IVR组、对照组手术前后平均logMAR BCVA比较，差异有统计学意义(t=12.78、4.39，P＜0.05)。IVR组手术后平均logMAR BCVA较对照组明显提高，两组手术后平均logMAR BCVA比较，差异有统计学意义(t=－2.36，P＜0.05)。IVR组、对照组平均眼压分别为(14.8±3.3)、(15.6±3.2) mmHg，均较手术前无明显变化。IVR组、对照组手术前后平均眼压比较，差异无统计学意义(t=0.97、1.08，P＞0.05)。IVR组和对照组手术后平均眼压比较，差异也无统计学意义(t=－0.85，P＞0.05)。
手术后3个月，IVR组、对照组平均CRT分别为(297.6±79.8)、(347.6±85.0) μm，两组平均CRT比较，差异有统计学意义(t=－2.53，P＜0.05)。IVR组与对照组患者黄斑区视网膜均有水肿(图 5，6)。
IVR组35只眼中，手术后视网膜复位34只眼，占97.1%，其中1只眼发生TRD行再次手术后视网膜复位。对照组35只眼中，手术后视网膜复位33只眼，占94.3%，其中2只眼发生TRD行再次手术后视网膜复位。两组视网膜复位率比较，差异无统计学意义(χ2=0.35，P＞0.05)。两组TRD复发的眼数比较，差异有统计学意义(χ2=0.00，P＞0.05)。IVR组35只眼中，发生视网膜前膜4只眼，占11.4%；发生一过性高眼压5只眼，占14.3%；无患眼发生NVG。对照组35只眼中，发生视网膜前膜7只眼，占20.0%；发生一过性高眼压12只眼，占34.3%；发生NVG 2只眼，占2.9%，给予IVR联合YAG激光虹膜切除手术后眼压恢复正常(表 2)。两组一过性高眼压发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.79，P＜0.05)。两组视网膜前膜、NVG等并发症发生情况比较，差异无统计学意义(χ2=0.97、0.51，P＞0.05)。
表2
IVR组和对照组手术后并发症发生情况比较[眼(%)]
3 讨论
虽然近年来VRS的器械及技术有很大提高，但往往由于患者比较严重的渗血，或在剥离增生性纤维血管膜过程中的出血而影响手术的可视性。止血过程拖延手术时间，同时也增加手术中器械进出玻璃体腔的频数，增加手术中和手术后并发症发生的风险。VEGF在PDR的发病机制中发挥重要作用。由于VEGF导致活跃的新生血管增生，血管通透性增加，所以及时抑制VEGF，可有效防止视力丧失。Ranibizumab是一种重组的人源抗VEGF单克隆抗体片段，能够结合VEGF的所有亚型。IVR能减少PDR患者视网膜血管渗出性并发症，阻止视网膜新生血管的发展，减少VH和黄斑水肿导致的视力减退。Modarres等[5]研究发现，在手术前3~5 d行玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗PDR，可降低手术中操作难度及手术后VH发生率，提高手术后视力。Ishikawa等[6]研究表明，在玻璃体腔注射抗VEGF药物后7 d行VRS治疗PDR，患者纤维化加重，纤维血管膜与视网膜粘连更紧密，导致手术并发症发生。因此，本研究选择手术前3~4 d行IVR，以取得更好疗效。同时由于填充硅油更有利于严重PDR患者视网膜复位，故本组患者均在手术后填充硅油，排除无关变量对统计的影响。
本研究结果显示，手术后1周和手术后1个月IVR组VH发生率均明显低于对照组，而手术后3个月两组VH发生率间差异无统计学意义，与文献报道的结果一致[7, 8]。其原因可能是IVR能够使新生血管回退并减轻纤维血管增生，缩短手术时间，充分切割和剥离纤维增生，减少手术中视网膜医源性损伤和手术后纤维血管增生残留，而VRS后剩余ranibizumab仍对视网膜新生血管发挥作用，有利于抑制巩膜切口和玻璃体基底部的纤维血管增生，从而降低手术后VH发生率，达到较为理想的手术后BCVA。但手术后3个月时两组VH发生率比较，差异无统计学意义，这可能与ranibizumab的半衰期较短、所纳入的样本数量较少有关。我们还发现，手术后1周和手术后1个月IVR组的VH发生率接近于Ahmadieh等[7]研究结果。提示国内外治疗严重PDR的VRS技术及手术后恢复效果较为接近。本研究结果显示，IVR组手术后一过性高眼压发生率低于对照组。其可能原因是手术后VH一般都伴有一过性高眼压，且IVR组手术后早期VH发生率低于对照组，故其手术后一过性高眼压发生率也低于对照组，两者具有一定的相关性。
Nguyen等[9]研究发现，IVR治疗慢性糖尿病黄斑水肿可明显降低CRT、减少黄斑体积，从而提高BCVA。我们分析其机制可能是ranibizumab抑制VEGF，减少血管渗出和细胞外液体积聚，导致静脉淤血的减少，从而引起灌注增强和减轻视网膜神经纤维层的水肿[10]。与之相同，本研究结果显示，IVR组手术后平均CRT也低于对照组。但不排除这种差异是由于手术前IVR组平均CRT本身就低于对照组所致。鉴于手术前OCT难以真正测得准确CRT的事实，唯有扩大样本量将手术前两组平均CRT的差异降到最低，结论才将更有说服力。我们还发现，两组手术后视力均较手术前明显提高，表明23G VRS可有效提高严重PDR患者的视力。而IVR组手术后BCVA优于对照组，这与Ahn等[8]研究结论一致。考虑不但与IVR组手术时间缩短、机械操作的减少、电凝极少使用有关，也与手术后VH发生率的降低、手术后积血吸收时间减少、CRT的降低有关[11]。然而，Yeh等[12]发现手术前注射VEGF抑制剂不但不能预防早期复发性出血，还可能潜在增加玻璃体视网膜的牵拉力。手术前注射VEGF抑制剂对于严重VH的PDR患者，简化手术操作和手术后早期改变的效果也不明显[13]。我们分析，这可能与患者本身的病情、研究纳入的样本量、试验是否随机、偏移情况以及玻璃体腔注射抗VEGF后导致的视网膜新生血管纤维化等因素有关。
尽管IVR辅助VRS的作用仍存在一定争议，但大量研究已肯定ranibizumab能使新生血管回退从而降低手术后VH发生率，达到较好的视力预后，其辅助效果可能受到注射剂量、时间、频次及患者PDR严重程度等多方面因素影响。因此，在患者知情自愿的原则下，IVR不失为辅助23G微创VRS治疗严重PDR的有效选择。由于本研究在样本数量、随访时间和评价标准等方面还存在诸多不足，有关其长期效果仍需高质量的多中心、大样本、长期随访的随机对照试验进一步研究证实。
玻璃体视网膜手术(VRS)是治疗增生型糖尿病视网膜病变(PDR)的主要手段，但部分严重PDR患者经VRS治疗后仍可能发生玻璃体积血(VH)、新生血管性青光眼(NVG)、牵拉性视网膜脱离(TRD)等一系列并发症[1]。玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗体ranibizumab(IVR)治疗PDR能使新生血管回退和减少视网膜新生血管渗漏，还可以降低患者黄斑中心凹视网膜厚度(CRT)和提高最佳矫正视力(BCVA)[2]。但单纯IVR治疗PDR后，患者纤维血管膜有增长趋势，甚至发生TRD和VH等严重并发症[3]。为了充分利用VRS和IVR两者的优势，弥补各自的不足，我们采用IVR辅助23G微创VRS治疗了一组严重PDR患者，对其临床效果进行了观察。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性非随机临床对照研究。2012年8月至2013年6月在天津市眼科医院临床确诊为严重PDR的60例患者70只眼纳入本研究。所有患者均确诊为2型糖尿病。其中，男性42例48只眼，女性18例22只眼；年龄25~69岁，平均年龄(45.2±9.7)岁。所有患者行BCVA、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼压、眼底照相、B型超声及超声生物显微镜(UBM)等检查。BCVA采用国际标准视力表进行，为方便统计，将其转换为最小分辨角对数(logMAR)视力记录。根据糖尿病视网膜病变诊断标准[4]进行分期，以PDR Ⅴ、Ⅵ期，即纤维血管膜超过上下血管弓，合并或不合并TRD为严重PDR。所有患眼均符合严重PDR的诊断。其中，Ⅴ期21只眼，Ⅵ期49只眼。TRD累及黄斑区22只眼，合并VH影响眼底观察56只眼，合并视网膜下增生9只眼。排除空腹血糖＞7 mmol/L或餐后血糖＞9 mmol/L等血糖控制不理想者；血压＞150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等血压控制不理想者；严重心功能不全及肝肾功能不全者；凝血功能异常者；有全视网膜激光光凝(PRP)治疗史者；患有高度近视及PDR之外的可能对本研究结果产生影响的其他眼底疾病者；手术后未行硅油填充者。
告知所有患者IVR治疗目的及风险，由其自愿决定是否在VRS前行IVR治疗。其中，31例35只眼于VRS前行IVR治疗(IVR组)，29例35只眼行单纯VRS(对照组)。IVR组中，男性22例25只眼，女性9例10只眼。年龄25~69岁，平均年龄(43.8±12.5)岁。平均糖尿病病程(9.1±7.4)年。12例伴有高血压史。Ⅴ期10只眼，Ⅵ期25只眼(图 1)。平均logMAR BCVA为0.04±0.10。平均眼压为(15.8±4.9) mmHg。对照组中，男性20例23只眼，女性9例12只眼。年龄28~68岁，平均年龄(46.7±5.5)岁。平均糖尿病病程(8.7±6.0)年。10例伴有高血压史。Ⅴ期11只眼(图 2)，Ⅵ期24只眼。平均logMAR BCVA为0.05±0.06。平均眼压为(17.7±6.4) mmHg。两组患者手术前性别、年龄、糖尿病病程、高血压史、PDR分期、BCVA、眼压比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
图1
IVR组Ⅵ期患眼治疗前彩色眼底像。可见后极部大面积纤维增生膜，其上走形新生血管，纤维增生膜对视网膜已有牵拉 图 2 对照组Ⅴ期患眼治疗前彩色眼底像。可见严重的VH，片状纤维增生膜，其上走形新生血管
所有患者均行23G微创VRS联合硅油填充手术，所有手术均由同一医师完成。IVR组患者于手术前3～4 d，给予0.5%左旋氧氟沙星滴眼液(日本参天制药株式会社)滴眼，4次/d。手术室内按照内眼手术标准常规消毒铺巾，表面麻醉下结膜囊冲洗，30号注射针头在距角膜缘3.5 mm处睫状体扁平部进针，玻璃体腔注射10 mg/ml的ranibizumab(美国Genentech公司)0.05 ml(含ranibizumab 0.5 mg)。注射完毕后棉签轻压针口，给予抗生素滴眼液滴眼，无菌纱布覆盖患眼1 d。治疗后给予0.5%左旋氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，持续3 d后行VRS。两组均做标准三通道23G玻璃体切割套管，颞下方灌注，以2500 r/min的速度行玻璃体切割，去除中央区玻璃体和血性玻璃体液，注射曲安奈德0.1 ml后干净切除玻璃体后皮质，对视网膜前纤维增生膜采用23G切割头、23G镊子充分分割、松解并将其切除，对较硬的视网膜皱褶酌情做视网膜切开，对新生血管反复出血者行眼内电凝止血，气液交换，必要时应用重水使视网膜复位，同时行眼内PRP。所有患者眼内均注入粘度为5700 cs的硅油填充(美国博士伦公司)。视网膜复位良好者于手术后1~3个月行硅油取出，伴有晶状体混浊者行超声乳化联合人工晶状体植入手术。手术后复发性VH、TRD、视网膜前膜者再重复手术治疗。手术后随访3~12个月，平均随访时间(4.5±1.8)个月。随访期间采用手术前相同设备和方法行相关检查，同时行光相干断层扫描(OCT)检查，观察患者BCVA、眼压、CRT及视网膜复位情况，以及手术后并发症的发生情况。
采用SPSS 19.0统计软件行统计学分析。组间分类资料比较行χ2检验，计量资料行t检验。检验水准为0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
IVR组患者均未发生与注射及药物相关的局部及全身不良反应，手术时未发现血管闭塞无光感者。随访期间患者血糖、血压均未发生明显变化。
手术后1周，IVR组VH发生率低于对照组，两组VH发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.63，P＜0.05)。手术后1个月，IVR组VH发生率低于对照组，两组VH发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.56，P＜0.05)。手术后3个月，IVR组和对照组手术后VH发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.39，P＞0.05)(表 1)。手术后3个月，IVR组未发生复发性VH，所有患眼视盘边界清楚，颜色正常，未见明显出血及新生血管(图 3)。对照组因复发性VH再行VRS治疗3只眼；其余患眼视盘边界清楚，颜色正常，未见明显出血及新生血管，周边可见光凝斑(图 4)。
表1
IVR组和对照组手术后VH发生率比较[眼(%)]
手术后3个月，IVR组、对照组平均logMAR BCVA分别为0.81±0.45、1.05±0.42，均较手术前明显提高。IVR组、对照组手术前后平均logMAR BCVA比较，差异有统计学意义(t=12.78、4.39，P＜0.05)。IVR组手术后平均logMAR BCVA较对照组明显提高，两组手术后平均logMAR BCVA比较，差异有统计学意义(t=－2.36，P＜0.05)。IVR组、对照组平均眼压分别为(14.8±3.3)、(15.6±3.2) mmHg，均较手术前无明显变化。IVR组、对照组手术前后平均眼压比较，差异无统计学意义(t=0.97、1.08，P＞0.05)。IVR组和对照组手术后平均眼压比较，差异也无统计学意义(t=－0.85，P＞0.05)。
手术后3个月，IVR组、对照组平均CRT分别为(297.6±79.8)、(347.6±85.0) μm，两组平均CRT比较，差异有统计学意义(t=－2.53，P＜0.05)。IVR组与对照组患者黄斑区视网膜均有水肿(图 5，6)。
IVR组35只眼中，手术后视网膜复位34只眼，占97.1%，其中1只眼发生TRD行再次手术后视网膜复位。对照组35只眼中，手术后视网膜复位33只眼，占94.3%，其中2只眼发生TRD行再次手术后视网膜复位。两组视网膜复位率比较，差异无统计学意义(χ2=0.35，P＞0.05)。两组TRD复发的眼数比较，差异有统计学意义(χ2=0.00，P＞0.05)。IVR组35只眼中，发生视网膜前膜4只眼，占11.4%；发生一过性高眼压5只眼，占14.3%；无患眼发生NVG。对照组35只眼中，发生视网膜前膜7只眼，占20.0%；发生一过性高眼压12只眼，占34.3%；发生NVG 2只眼，占2.9%，给予IVR联合YAG激光虹膜切除手术后眼压恢复正常(表 2)。两组一过性高眼压发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.79，P＜0.05)。两组视网膜前膜、NVG等并发症发生情况比较，差异无统计学意义(χ2=0.97、0.51，P＞0.05)。
表2
IVR组和对照组手术后并发症发生情况比较[眼(%)]
3 讨论
虽然近年来VRS的器械及技术有很大提高，但往往由于患者比较严重的渗血，或在剥离增生性纤维血管膜过程中的出血而影响手术的可视性。止血过程拖延手术时间，同时也增加手术中器械进出玻璃体腔的频数，增加手术中和手术后并发症发生的风险。VEGF在PDR的发病机制中发挥重要作用。由于VEGF导致活跃的新生血管增生，血管通透性增加，所以及时抑制VEGF，可有效防止视力丧失。Ranibizumab是一种重组的人源抗VEGF单克隆抗体片段，能够结合VEGF的所有亚型。IVR能减少PDR患者视网膜血管渗出性并发症，阻止视网膜新生血管的发展，减少VH和黄斑水肿导致的视力减退。Modarres等[5]研究发现，在手术前3~5 d行玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗PDR，可降低手术中操作难度及手术后VH发生率，提高手术后视力。Ishikawa等[6]研究表明，在玻璃体腔注射抗VEGF药物后7 d行VRS治疗PDR，患者纤维化加重，纤维血管膜与视网膜粘连更紧密，导致手术并发症发生。因此，本研究选择手术前3~4 d行IVR，以取得更好疗效。同时由于填充硅油更有利于严重PDR患者视网膜复位，故本组患者均在手术后填充硅油，排除无关变量对统计的影响。
本研究结果显示，手术后1周和手术后1个月IVR组VH发生率均明显低于对照组，而手术后3个月两组VH发生率间差异无统计学意义，与文献报道的结果一致[7, 8]。其原因可能是IVR能够使新生血管回退并减轻纤维血管增生，缩短手术时间，充分切割和剥离纤维增生，减少手术中视网膜医源性损伤和手术后纤维血管增生残留，而VRS后剩余ranibizumab仍对视网膜新生血管发挥作用，有利于抑制巩膜切口和玻璃体基底部的纤维血管增生，从而降低手术后VH发生率，达到较为理想的手术后BCVA。但手术后3个月时两组VH发生率比较，差异无统计学意义，这可能与ranibizumab的半衰期较短、所纳入的样本数量较少有关。我们还发现，手术后1周和手术后1个月IVR组的VH发生率接近于Ahmadieh等[7]研究结果。提示国内外治疗严重PDR的VRS技术及手术后恢复效果较为接近。本研究结果显示，IVR组手术后一过性高眼压发生率低于对照组。其可能原因是手术后VH一般都伴有一过性高眼压，且IVR组手术后早期VH发生率低于对照组，故其手术后一过性高眼压发生率也低于对照组，两者具有一定的相关性。
Nguyen等[9]研究发现，IVR治疗慢性糖尿病黄斑水肿可明显降低CRT、减少黄斑体积，从而提高BCVA。我们分析其机制可能是ranibizumab抑制VEGF，减少血管渗出和细胞外液体积聚，导致静脉淤血的减少，从而引起灌注增强和减轻视网膜神经纤维层的水肿[10]。与之相同，本研究结果显示，IVR组手术后平均CRT也低于对照组。但不排除这种差异是由于手术前IVR组平均CRT本身就低于对照组所致。鉴于手术前OCT难以真正测得准确CRT的事实，唯有扩大样本量将手术前两组平均CRT的差异降到最低，结论才将更有说服力。我们还发现，两组手术后视力均较手术前明显提高，表明23G VRS可有效提高严重PDR患者的视力。而IVR组手术后BCVA优于对照组，这与Ahn等[8]研究结论一致。考虑不但与IVR组手术时间缩短、机械操作的减少、电凝极少使用有关，也与手术后VH发生率的降低、手术后积血吸收时间减少、CRT的降低有关[11]。然而，Yeh等[12]发现手术前注射VEGF抑制剂不但不能预防早期复发性出血，还可能潜在增加玻璃体视网膜的牵拉力。手术前注射VEGF抑制剂对于严重VH的PDR患者，简化手术操作和手术后早期改变的效果也不明显[13]。我们分析，这可能与患者本身的病情、研究纳入的样本量、试验是否随机、偏移情况以及玻璃体腔注射抗VEGF后导致的视网膜新生血管纤维化等因素有关。
尽管IVR辅助VRS的作用仍存在一定争议，但大量研究已肯定ranibizumab能使新生血管回退从而降低手术后VH发生率，达到较好的视力预后，其辅助效果可能受到注射剂量、时间、频次及患者PDR严重程度等多方面因素影响。因此，在患者知情自愿的原则下，IVR不失为辅助23G微创VRS治疗严重PDR的有效选择。由于本研究在样本数量、随访时间和评价标准等方面还存在诸多不足，有关其长期效果仍需高质量的多中心、大样本、长期随访的随机对照试验进一步研究证实。
