引用本文： 范雯, 孙杏红, 聂桥, 杭荟, 邵庆, 刘庆淮. 糖尿病视网膜病变患者黄斑中心凹下脉络膜厚度分析. 中华眼底病杂志, 2014, 30(2): 124-127. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.002 复制
脉络膜为外层视网膜提供氧和营养，维持光感受器细胞的代谢活性。黄斑区脉络膜血管的损害将对视网膜产生严重影响。因此，在体评价脉络膜的结构改变对于跟踪糖尿病患者黄斑区的病理变化较有意义。随着高分辨率光相干断层扫描(OCT)技术的应用，频域-OCT(SD-OCT)深度增强成像技术(EDI)可定量测量脉络膜厚度且准确性较高。目前已有采用该方法对糖尿病视网膜病变(DR)或糖尿病黄斑水肿(DME)患者脉络膜厚度进行测量的报道[1-4]。但DR不同分期以及全视网膜激光光凝(PRP)治疗后脉络膜厚度变化的相关报道尚少。为此，我们采用EDI-OCT技术对一组DR不同分级患者进行了黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT)的测量，现将结果报道如下。
1 对象和方法
2012年9月至2013年9月南京医科大学第一附属医院确诊为糖尿病或DR的患者150例227只眼纳入研究。其中，男性67例89只眼，女性83例138只眼；年龄43～82岁，平均年龄(65.6±8.0)岁。患者均符合2型糖尿病诊断标准[5]，平均糖尿病病程(12.4±6.5)年。排除标准：(1)屈光度大于±2.00 D；(2)合并老年性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、黄斑前膜、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等其他视网膜脉络膜疾病；(3)既往有青光眼、眼部肿瘤、除白内障手术外的其他眼部手术史；(4)既往接受过玻璃体腔注射糖皮质激素或抗新生血管药物治疗、黄斑区格栅样激光光凝治疗；(5)屈光间质混浊导致OCT检查成像质量不佳者。
所有患者均行最佳矫正视力(BCVA)、屈光度、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、SD-OCT检查。统计时将小数视力换算为最小分辨角对数(logMAR)视力。参照早期DR治疗研究组(ETDRS)制定的分级诊断标准[6]，将患者分为有糖尿病无DR(NDR)组、非增生型DR不伴黄斑水肿(NPDR/ME-)组、非增生型DR伴黄斑水肿(NPDR/ME+)组、增生型DR不伴黄斑水肿(PDR/ME-)组、增生型DR伴黄斑水肿(PDR/ME+)组，分别为99、64、5、25、5只眼。选取既往行PRP治疗的19例29只眼作为PRP治疗(PRP-DR)组，行PRP治疗的时间距离本次SD-OCT检查时间为0.25～18.00个月。与患者年龄匹配的正常人17例32只眼作为正常对照组。正常对照组和DR不同分级组间年龄以及DR不同分级组平均糖尿病病程、空腹血糖比较，差异无统计学意义(F=1.105、1.110、1.148, P＞0.05)；性别构成比差异无统计学意义(P＞0.05)(表 1)。各组间平均logMAR BCVA比较，差异有统计学意义(H=64.764, P＜0.05)(表 2)。
表1
各组受试者一般情况
表2
各组受试者平均logMAR BCVA
采用Cirrus HD-OCT仪(德国卡尔蔡司公司)对所有受检眼行黄斑区扫描。选用HD 5 Line Raster扫描模式，勾选EDI模式，分别行经黄斑中心凹的水平和垂直方向扫描。利用系统自带测量工具，测量从视网膜色素上皮层外界至巩膜内界之间的垂直距离即为SFCT(图 1)。由2位有经验的眼底病医师对水平和垂直切面的图片分别进行测量，取平均值。另外由2位医师独立完成对结果的重复性检验。相关性分析结果显示，两者测量值相关性强(r=0.925, P＜0.01)，最终两者测量的平均值作为受试眼的SFCT。
图1
黄斑中心凹水平方向OCT像。1A～1D：正常对照组、NDR组、NPDR/ME-组、PDR/ME-组
采用SPSS 19.0统计软件行统计学分析处理。各组间性别构成比比较用Fisher精确检验；年龄、糖尿病病程、空腹血糖比较采用单因素方差分析；BCVA分布差异比较应用Kruskal Wallis秩和检验。患者年龄、糖尿病病程、空腹血糖与SFCT的相关性应用Pearson相关分析。DR不同分级组间以及与正常对照组之间SFCT差异比较采用单因素方差分析，应用最小显著差法行组间两两比较；PRP-DR与PDR/ME-组之间SFCT比较采用Mann-Whitney检验法。因NPDR/ME+组和PDR/ME+组样本量较小，未行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
正常对照组、NDR组、NPDR/ME-组、PDR/ME-组、PRP-DR组平均SFCT分别为(310.2±54.8)、(251.1±81.4)、(262.5±83.2)、(286.2±76.8)、(327.4±83.1) μm。与正常对照组SFCT比较，NDR组、NPDR/ME-组SFCT降低，差异有统计学意义(t=2.754、2.140, P＜0.05)。但随病变程度增加，PDR/ME-组SFCT较NDR组增厚，差异有统计学意义(t=-2.114, P＜0.05)。PRP-DR组SFCT较PDR/ME-组增厚，差异有统计学意义(U=271.500, P＜0.05)(图 2)。
图2
各组SFCT差异比较。*：P＜0.05，**：P＜0.01
相关性分析结果显示，受试者SFCT与年龄、平均糖尿病病程、空腹血糖均无相关性(r=-0.026、0.038、-0.096, P＞0.05)；与logMAR BCVA之间有相关性(r=0.201，P＜0.05)。
3 讨论
脉络膜是营养外层视网膜的重要组织，在DR的病理过程中起着至关重要的作用，异常的脉络膜循环将导致光感受器细胞的功能障碍[7]。既往较常用的脉络膜研究手段有组织病理学研究、吲哚青绿血管造影和激光多普勒血流仪检查，但这些方法并不能对在体脉络膜组织进行全层的结构研究。EDI-OCT技术的出现使这一研究成为可能。SD-OCT的EDI模式将光源聚焦于更深层的脉络膜和巩膜组织，呈现出更清晰的脉络膜影像，为临床在体测量脉络膜厚度提供了一种新的检测方法。目前临床应用的OCT仪中只有Heidelberg Spectralis OCT和Cirrus HD-OCT具有EDI模式[8, 9]。但两者均没有自动测量脉络膜厚度的软件，需要检查者利用自带的测量工具进行手工测量, 但不同检查者之间测量的可重复性较好[8, 10]。本研究所有OCT图像均分别由2位有经验的医师独立测量，相关性分析结果显示测量值相关性强，具有较好的可重复性。并且对受检眼均进行了水平和垂直切面的扫描，减少对黄斑中心凹定位的误差，进一步提高了SFCT值的准确性。
本研究中正常对照组SFCT为(310.2±54.8)μm，与国内外报道的正常眼SFCT测量结果一致[2, 9, 11, 12]。与正常对照组比较，NDR组、NPDR/ME-组SFCT均变薄，与既往文献报道结果一致[13, 14]。早期DR患者脉络膜变薄的机制尚不明确，但组织病理学研究表明，DR患者的脉络膜毛细血管萎缩以及内皮细胞损害[15]。多普勒血流仪检查提示DR早期脉络膜血流量减少[16]。与两者一致的解释可能是由于早期脉络膜缺氧导致的血管收缩和毛细血管损害，从而使脉络膜变薄。黄斑区脉络膜变薄可能进一步导致组织缺氧，提高血管内皮生长因子等细胞因子的水平，导致血视网膜屏障的破坏，促使疾病进一步发展[17]。Nagaoka等[18]指出，DR患者脉络膜血流量减少早于临床症状的出现。本研究结果亦显示NDR患者SFCT明显较正常对照组变薄，但随病程进展，脉络膜厚度逐渐增大。Savage等[19]研究发现，严重NPDR和PDR患者脉络膜血流量增加。本研究结果显示PDR患者SFCT较NDR患者SFCT厚，其可能的解释为随着病程的进展，特别是PDR患者脉络膜血管扩张和血流量增加导致了脉络膜厚度的增加。
Takahashi等[20]采用多普勒流速测定仪检查，发现NPDR、PDR患者接受PRP治疗后脉络膜血流量增加。与本研究PRP-DR组SFCT较PDR/ME-组SFCT厚的结果一致。但Kim等[1]指出，PRP治疗后DR患者SFCT变薄。可能的原因是其筛选了行PRP治疗1年以上的患者。而本研究PRP-DR组为行PRP治疗后0.25～18.00个月，这需要后期进一步的跟踪随访。本研究因收集的黄斑水肿患眼例数过少，所以没有进行组间比较，后期可收集更大的样本量后再行统计分析。相关性研究显示，SFCT与BCVA之间有相关性，BCVA受黄斑中心凹光感受器完整性的影响[21]，而脉络膜又是维持光感受器细胞的代谢活性的重要组织，所以脉络膜变薄可能会影响光感受器细胞的功能，从而影响患者的BCVA。但两者之间是否有直接的关系还需进一步的研究。
脉络膜为外层视网膜提供氧和营养，维持光感受器细胞的代谢活性。黄斑区脉络膜血管的损害将对视网膜产生严重影响。因此，在体评价脉络膜的结构改变对于跟踪糖尿病患者黄斑区的病理变化较有意义。随着高分辨率光相干断层扫描(OCT)技术的应用，频域-OCT(SD-OCT)深度增强成像技术(EDI)可定量测量脉络膜厚度且准确性较高。目前已有采用该方法对糖尿病视网膜病变(DR)或糖尿病黄斑水肿(DME)患者脉络膜厚度进行测量的报道[1-4]。但DR不同分期以及全视网膜激光光凝(PRP)治疗后脉络膜厚度变化的相关报道尚少。为此，我们采用EDI-OCT技术对一组DR不同分级患者进行了黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT)的测量，现将结果报道如下。
1 对象和方法
2012年9月至2013年9月南京医科大学第一附属医院确诊为糖尿病或DR的患者150例227只眼纳入研究。其中，男性67例89只眼，女性83例138只眼；年龄43～82岁，平均年龄(65.6±8.0)岁。患者均符合2型糖尿病诊断标准[5]，平均糖尿病病程(12.4±6.5)年。排除标准：(1)屈光度大于±2.00 D；(2)合并老年性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、黄斑前膜、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等其他视网膜脉络膜疾病；(3)既往有青光眼、眼部肿瘤、除白内障手术外的其他眼部手术史；(4)既往接受过玻璃体腔注射糖皮质激素或抗新生血管药物治疗、黄斑区格栅样激光光凝治疗；(5)屈光间质混浊导致OCT检查成像质量不佳者。
所有患者均行最佳矫正视力(BCVA)、屈光度、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、SD-OCT检查。统计时将小数视力换算为最小分辨角对数(logMAR)视力。参照早期DR治疗研究组(ETDRS)制定的分级诊断标准[6]，将患者分为有糖尿病无DR(NDR)组、非增生型DR不伴黄斑水肿(NPDR/ME-)组、非增生型DR伴黄斑水肿(NPDR/ME+)组、增生型DR不伴黄斑水肿(PDR/ME-)组、增生型DR伴黄斑水肿(PDR/ME+)组，分别为99、64、5、25、5只眼。选取既往行PRP治疗的19例29只眼作为PRP治疗(PRP-DR)组，行PRP治疗的时间距离本次SD-OCT检查时间为0.25～18.00个月。与患者年龄匹配的正常人17例32只眼作为正常对照组。正常对照组和DR不同分级组间年龄以及DR不同分级组平均糖尿病病程、空腹血糖比较，差异无统计学意义(F=1.105、1.110、1.148, P＞0.05)；性别构成比差异无统计学意义(P＞0.05)(表 1)。各组间平均logMAR BCVA比较，差异有统计学意义(H=64.764, P＜0.05)(表 2)。
表1
各组受试者一般情况
表2
各组受试者平均logMAR BCVA
采用Cirrus HD-OCT仪(德国卡尔蔡司公司)对所有受检眼行黄斑区扫描。选用HD 5 Line Raster扫描模式，勾选EDI模式，分别行经黄斑中心凹的水平和垂直方向扫描。利用系统自带测量工具，测量从视网膜色素上皮层外界至巩膜内界之间的垂直距离即为SFCT(图 1)。由2位有经验的眼底病医师对水平和垂直切面的图片分别进行测量，取平均值。另外由2位医师独立完成对结果的重复性检验。相关性分析结果显示，两者测量值相关性强(r=0.925, P＜0.01)，最终两者测量的平均值作为受试眼的SFCT。
图1
黄斑中心凹水平方向OCT像。1A～1D：正常对照组、NDR组、NPDR/ME-组、PDR/ME-组
采用SPSS 19.0统计软件行统计学分析处理。各组间性别构成比比较用Fisher精确检验；年龄、糖尿病病程、空腹血糖比较采用单因素方差分析；BCVA分布差异比较应用Kruskal Wallis秩和检验。患者年龄、糖尿病病程、空腹血糖与SFCT的相关性应用Pearson相关分析。DR不同分级组间以及与正常对照组之间SFCT差异比较采用单因素方差分析，应用最小显著差法行组间两两比较；PRP-DR与PDR/ME-组之间SFCT比较采用Mann-Whitney检验法。因NPDR/ME+组和PDR/ME+组样本量较小，未行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
正常对照组、NDR组、NPDR/ME-组、PDR/ME-组、PRP-DR组平均SFCT分别为(310.2±54.8)、(251.1±81.4)、(262.5±83.2)、(286.2±76.8)、(327.4±83.1) μm。与正常对照组SFCT比较，NDR组、NPDR/ME-组SFCT降低，差异有统计学意义(t=2.754、2.140, P＜0.05)。但随病变程度增加，PDR/ME-组SFCT较NDR组增厚，差异有统计学意义(t=-2.114, P＜0.05)。PRP-DR组SFCT较PDR/ME-组增厚，差异有统计学意义(U=271.500, P＜0.05)(图 2)。
图2
各组SFCT差异比较。*：P＜0.05，**：P＜0.01
相关性分析结果显示，受试者SFCT与年龄、平均糖尿病病程、空腹血糖均无相关性(r=-0.026、0.038、-0.096, P＞0.05)；与logMAR BCVA之间有相关性(r=0.201，P＜0.05)。
3 讨论
脉络膜是营养外层视网膜的重要组织，在DR的病理过程中起着至关重要的作用，异常的脉络膜循环将导致光感受器细胞的功能障碍[7]。既往较常用的脉络膜研究手段有组织病理学研究、吲哚青绿血管造影和激光多普勒血流仪检查，但这些方法并不能对在体脉络膜组织进行全层的结构研究。EDI-OCT技术的出现使这一研究成为可能。SD-OCT的EDI模式将光源聚焦于更深层的脉络膜和巩膜组织，呈现出更清晰的脉络膜影像，为临床在体测量脉络膜厚度提供了一种新的检测方法。目前临床应用的OCT仪中只有Heidelberg Spectralis OCT和Cirrus HD-OCT具有EDI模式[8, 9]。但两者均没有自动测量脉络膜厚度的软件，需要检查者利用自带的测量工具进行手工测量, 但不同检查者之间测量的可重复性较好[8, 10]。本研究所有OCT图像均分别由2位有经验的医师独立测量，相关性分析结果显示测量值相关性强，具有较好的可重复性。并且对受检眼均进行了水平和垂直切面的扫描，减少对黄斑中心凹定位的误差，进一步提高了SFCT值的准确性。
本研究中正常对照组SFCT为(310.2±54.8)μm，与国内外报道的正常眼SFCT测量结果一致[2, 9, 11, 12]。与正常对照组比较，NDR组、NPDR/ME-组SFCT均变薄，与既往文献报道结果一致[13, 14]。早期DR患者脉络膜变薄的机制尚不明确，但组织病理学研究表明，DR患者的脉络膜毛细血管萎缩以及内皮细胞损害[15]。多普勒血流仪检查提示DR早期脉络膜血流量减少[16]。与两者一致的解释可能是由于早期脉络膜缺氧导致的血管收缩和毛细血管损害，从而使脉络膜变薄。黄斑区脉络膜变薄可能进一步导致组织缺氧，提高血管内皮生长因子等细胞因子的水平，导致血视网膜屏障的破坏，促使疾病进一步发展[17]。Nagaoka等[18]指出，DR患者脉络膜血流量减少早于临床症状的出现。本研究结果亦显示NDR患者SFCT明显较正常对照组变薄，但随病程进展，脉络膜厚度逐渐增大。Savage等[19]研究发现，严重NPDR和PDR患者脉络膜血流量增加。本研究结果显示PDR患者SFCT较NDR患者SFCT厚，其可能的解释为随着病程的进展，特别是PDR患者脉络膜血管扩张和血流量增加导致了脉络膜厚度的增加。
Takahashi等[20]采用多普勒流速测定仪检查，发现NPDR、PDR患者接受PRP治疗后脉络膜血流量增加。与本研究PRP-DR组SFCT较PDR/ME-组SFCT厚的结果一致。但Kim等[1]指出，PRP治疗后DR患者SFCT变薄。可能的原因是其筛选了行PRP治疗1年以上的患者。而本研究PRP-DR组为行PRP治疗后0.25～18.00个月，这需要后期进一步的跟踪随访。本研究因收集的黄斑水肿患眼例数过少，所以没有进行组间比较，后期可收集更大的样本量后再行统计分析。相关性研究显示，SFCT与BCVA之间有相关性，BCVA受黄斑中心凹光感受器完整性的影响[21]，而脉络膜又是维持光感受器细胞的代谢活性的重要组织，所以脉络膜变薄可能会影响光感受器细胞的功能，从而影响患者的BCVA。但两者之间是否有直接的关系还需进一步的研究。
