引用本文： 张稚平, 王红艳, 谢肖, 孟洁, 王金艳, 何煦, 赵思平, 刘婷婷. 多模式影像检查对年龄相关性黄斑变性视网膜下玻璃膜疣样沉积的诊断价值及特征分析. 中华眼底病杂志, 2024, 40(9): 693-698. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240407-00138 复制
年龄相关性黄斑变性（AMD）是一种光感受器和视网膜色素上皮（RPE）的进行性神经变性性疾病，其特征是RPE下或视网膜下异常的细胞外沉积，包括玻璃膜疣、基底线状与板状沉积以及视网膜下玻璃膜疣样沉积（SDD），最终可导致新生血管或地图样萎缩（GA）[1]。SDD依据组织病理学特征及位置又称为网状假性玻璃膜疣（RPD），被认为是AMD视力丧失的关键表型[1-3]。光相干断层扫描（SD-OCT）表现为视网膜下间隙大小不同的黄色颗粒状、带状（或网状）或融合的细胞外沉积[4]。既往诊断主要依赖于彩色眼底照相（CFP），患病率可能被低估[5]。近年，眼底影像检查技术的进步使得SDD成像更为清晰，频域OCT（SD-OCT）、红外光反射（IR）成像、多波长炫彩成像（MC）检测SDD都具有良好的灵敏度和特异性[6]。有研究表明，SDD是AMD进展的重要危险因素[7]。但目前国内关于SDD多模式影像特征的报道较少，有关SDD结构与分布特征及其与AMD的病程进展之间的关系尚不清楚。为此，本研究回顾分析了一组AMD-SDD患者的多模式影像特征，观察分析SDD的结构与分布特征，初步探讨了SDD发生与AMD病程进展的关系。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性临床研究。本研究经山东第一医科大学附属眼科研究所伦理委员会审核（批准号：SDSYKYY202208-1）；遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
2019年12月至2023年12月于山东省眼科医院检查确诊的AMD-SDD患者65例104只眼纳入本研究。纳入标准：符合AMD临床诊断标准[8]；SD-OCT检查可见RPE层上方≥1个SDD，且其直径≥25 μm，可伴有或不伴有椭圆体带（EZ）病理变化；2张及以上的B扫描图像上可见≥5个明确的SDD，或2张及以上横断面图像上可见SDD[9]。排除标准：标准图像质量差；高度近视（近视屈光度＞6.0 D）；存在其他视网膜或脉络膜疾病；存在明显角膜混浊、严重白内障或其他影响眼底成像的患者。根据年龄相关性眼病研究分级将AMD分为早、中、晚期[10]。早期：多个小玻璃膜疣或轻度RPE异常；中期：RPE发生色素减退和色素沉着，或出现未累及黄斑中心凹的GA；晚期：累及黄斑中心凹的GA或出现异常的黄斑区新生血管。
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、CFP、MC、超广角眼底成像（UWF）、SD-OCT检查。BCVA检查采用早期糖尿病视网膜病变治疗研究视力表进行，统计时转换为最小分辨角对数（logMAR）视力。采用日本Topcon公司TRC-50DX免散瞳眼底照相机行CFP检查。采用德国Heidelberg公司Spectralis HRA+ OCT一体机行MC、SD-OCT检查。嘱患者下颌放在颌托上，注视目镜内蓝色十字光标。MC：多波长炫彩成像模式下，扫描获得基于486 nm的蓝光反射（BR）、518 nm的绿光反射（GR）、815 nm的IR成像及标准MC图像。SD-OCT：设备光源840 nm，扫描方式为多线扫描，扫描速度88 000次/s，扫描范围为病变中心周围20.0 mm×15.0 mm，分辨率1 536×1 536像素。采用英国Optos公司Daytona P200T激光扫描检眼镜行UWF检查。以532 nm绿激光和633 nm红激光同时扫描，采集眼底图像。采用AMD国际分类标准网格[10]，以视盘和黄斑中心凹之间距离（4 500 μm）定义同心圆半径，通过象限评估SDD分布。所有检查由同一名操作者在同一间检查室内操作完成。所有患眼CFP、UWF、MC图像资料由两名眼底病医师阅片，判断各图像是否检出SDD，其后再与SD-OCT图像进行对比；若两名医师存在分歧，则由第三名更资深的眼底病医师进行判断。依据SDD在SD-OCT上是否突破EZ，分为点状SDD和带状SDD[4, 11]。
采用SPSS26.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，不同类型SDD患眼间logMAR BCVA比较采用独立样本t检验。采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）评估CFP、MC、UWF检测SDD的灵敏度和特异性。检验水准α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
65例104只眼中，男性29例52只眼（44.6%，29/65），女性36例52只眼（55.4%，36/65）。单眼、双眼患病分别为26（40.0%，26/65）、39（60.0%，39/65）例。年龄（71.74±10.97）（45～88）岁。患眼logMAR BCVA 0.50±0.49。104只眼中，AMD早、中、晚期分别为31（29.8%，31/104）、24（23.1%，24/104）、49（47.1%，49/104）只眼。49只晚期AMD患眼中，继发脉络膜新生血管（CNV）31只眼（63.3%，31/49），发生GA 4只眼（8.2%，4/49）。
104只眼中，SDD位于黄斑区、黄斑区外分别为61（58.7%，61/104）、43（41.3%，43/104）只眼；颞上、鼻上、颞下、鼻下象限分别为59（56.7%，59/104）、26（25.0%，26/104）、12（11.5%，12/104）、7（6.7%，7/104）只眼。
104只眼中，单纯点状SDD 28只眼（26.9%，28/104），包括早、中、晚期AMD 5（17.9%，5/28）、2（7.1%，2/28）、21（75.0%，21/28）只眼；单纯带状SDD 14只眼（13.5%，14/104），包括早、中、晚期AMD 7（50.0%，7/14）、4（28.6%，4/14）、3（21.4%，3/14）只眼；带状与点状融合SDD 62只眼（59.6%，62/104），包括早、中、晚期AMD 19（30.6%，19/62）、18（29.1%，18/62）、25（40.3%，25/62）只眼。
单纯带状、点状SDD患眼logMAR BCVA分别为0.29±0.24、0.59±0.58；不同类型SDD患眼logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（t=－1.86，P＜0.05）。
104只眼中，CFP、MC、UWF检出SDD分别为76（73.1%，76/104）、94（90.4%，94/104）、96（92.3%，96/104）只眼。CFP检查发现，黄斑区SDD边缘模糊，多见于颞上血管弓附近，环绕黄斑中心凹呈向心性发展。其中，点状SDD表现为苍白离散沉积（图1A）；带状SDD表现为淡黄色网状沉积（图1B），易相互融合成片。UWF检查发现，点状SDD表现为淡黄色离散沉积（图2A），带状SDD表现为淡黄色交织网状沉积（图2B），呈曲线、环形或不规则形。SDD以点状与带状融合为主，少数为单纯点状或带状，主要分布于颞侧，也可同时累及鼻侧。MC检查发现，点状SDD呈黄绿色圆形强反射（图3A），带状SDD其边缘环绕弱反射（图3B），边界清晰。IR像，点状SDD呈圆环形弱反射区，其内呈强反射；带状SDD均呈圆形弱反射区。GR像，点状、带状SDD均呈圆形或椭圆形超强反射区。BR像，SDD表现为圆形或椭圆形中度强反射区。SD-OCT检查发现，SDD呈强反射信号，位于RPE层和光感受器细胞层之间，部分点状SDD可突破EZ而致外界膜轻度隆起或中断。点状SDD离散分布，可突破EZ（图4A）；带状SDD表现为连续“山丘状”突起，几乎不突破EZ（图4B）。
图1
AMD-SDD患者CFP像
图1A：患者男，86岁，双眼AMD；右眼、左眼logMAR BCVA分别为1.4、0.4；左眼黄斑区出血、渗出。图1B：患者男，74岁，左眼AMD；右眼、左眼logMAR BCVA分别为0.22、1.0；左眼黄斑区出血、渗出。1A示点状SDD，苍白离散沉积（红箭）；1B示带状SDD，淡黄色网状沉积，相互融合成片（黄箭） AMD：年龄相关性黄斑变性；SDD：视网膜下玻璃膜疣样沉积；CFP：彩色眼底照相；logMAR BCVA：最小分辨角对数最佳矫正视力
图2
AMD-SDD患者UWF像
2A示图1A同眼，点状淡黄色离散SDD（红箭）；2B示图1B同眼，带状SDD呈淡黄色交织网状沉积（黄箭） AMD：年龄相关性黄斑变性；SDD：视网膜下玻璃膜疣样沉积；UWF：超广角眼底成像
图3
AMD-SDD患者标准MC像
3A示图1A同眼，点状SDD呈黄绿色圆形强反射（红箭）；3B示图1B同眼，带状SDD黄绿色圆形边缘呈弱反射（黄箭） AMD：年龄相关性黄斑变性；SDD：视网膜下玻璃膜疣样沉积；MC：多波长炫彩成像
图4
AMD-SDD患者SD-OCT像
4A示图1A同眼，点状SDD呈离散强反射信号（红箭），突破EZ；4B示图1B同眼，带状SDD呈连续“山丘状”强反射信号（黄箭） AMD：年龄相关性黄斑变性；SDD：视网膜下玻璃膜疣样沉积；EZ：椭圆体带
以SD-OCT检测SDD的AUC 1.0为临界值，CFP、MC、UWF检测SDD的AUC分别为0.671、0.924、0.878，灵敏度分别为73.1%、90.4%、92.3%，特异性分别为61.1%、94.4%、83.3%。其中UWF的灵敏度最高，其次为MC、CFP；MC的特异性最高，其次为UWF、CFP（表1）。
表1
不同成像方式SDD的相关参数
3 讨论
SDD与AMD的发病率、进展及基因相关性密切相关。本组患者平均年龄为70.38岁，女性患者占55.4%，较男性更常见。我们发现SDD分布多集中于颞侧，尤其是颞上最为常见，此与Çeper等[12]关于土耳其SDD患者的观察结果一致。在多模式影像中，SDD表现为点状或带状沉积物，点状SDD在SD-OCT上呈突破EZ的圆锥样强反射信号，而带状SDD则表现为连续的“山丘状”突起。
本组104只眼中，早、中、晚期AMD分别占29.8%（31/104）、23.1%（24/104）、47.1%（49/104）。由此可见，SDD在晚期AMD患者中更常见，与AMD的病程进展可能相关。虽然SDD可以出现在AMD任意阶段，但本组晚期AMD患眼中，继发CNV 31只眼（63.3%，31/49），提示SDD患眼中新生血管性AMD的发生概率可能更高；发生GA 4只眼（8.2%，4/49），发生率较低，这可能与晚期AMD患眼继发CNV的发病率普遍高于GA有关，与Çeper等[12]研究结果一致。有文献报道，SDD可以增加CNV、GA的发生风险[13-14]。Smith等[15]证实了SDD患者中CNV与GA这两种晚期AMD的高患病率，发现CNV与SDD的进展密切相关。Weber等[16]通过对SDD多模式影像的观察，认为SDD可能预示AMD进入晚期进展阶段。Wu等[17]观察SDD对中期AMD患者脉络膜毛细血管血流及脉络膜结构的影响，结果表明两者之间无显著相关，AMD患者新生血管等相关参数变化可能与SDD无关。Agrón等[13]发现，SDD是晚期AMD进展的一个重要危险因素，尤其是GA的进展。虽然既往研究证实SDD与晚期AMD之间的关系十分密切，但SDD与新生血管性AMD、GA间的关系仍不确定，需要更多的临床研究探讨。
本研究结果显示，点状SDD在MC中呈黄绿色圆形强反射，带状SDD周围则被弱反射圈包围，为鉴别SDD的不同分型提供了新参考。SDD最初采用BR识别，但其灵敏度和特异性均极低[18]。而MC中绿光波长较长，穿透力强，可穿透RPE层至脉络膜，主要反映视网膜内层包括内外丛状层和内核层；蓝光波长较短，穿透深度浅，被RPE层吸收，主要反映视网膜表面及玻璃体与视网膜的接触组织。Smith 等[15]认为，多数SDD可通过CFP筛查，但IR、OCT的结合能更清晰地显示视网膜及脉络膜的病理改变，有助于SDD的进一步诊断。Zweifel等[19]、Querques等[20]基于细胞外基质沉积程度确定SD-OCT上SDD的不同发展阶段，认为SDD可能与光感受器细胞层和RPE层之间的强反射沉积相关，这一位置（RPE层内）与其他玻璃膜疣不同。目前SDD病理生理特征尚未明确。早期Arnold等[3]认为可能是由于脉络膜异常导致。然而，随着研究的不断进展，Zhang等[21]发现，SDD内物质是从RPE中分泌，这反映了SDD实际上是由于RPE异常所致。Trinh等[22]发现，与不伴SDD的AMD患者比较，伴有SDD的AMD患者视网膜神经节细胞层、内丛状层、内核层等内层视网膜显著增厚，提示SDD与AMD晚期内层视网膜变性及重塑相关，但具体机制有待进一步阐明。既往文献报道，30%～40%的中期AMD患者可能存在SDD[23]。目前关于SDD的发生率与AMD的关系观点并不一致。Dutheil等[24]利用多模式影像检查观察了SDD发病率以及风险因素，结果表明多模式影像检查有助于提高SDD的诊断率。不同成像方式检测出SDD的患病率有所不同。Ueda-Arakawa等[9]对一组日本AMD患者行IR、眼底自发荧光、BR、吲哚青绿血管造影、SD-OCT检查，发现其SDD发生率为20%。Wilde等[25]应用SD-OCT、CFP、IR、荧光素眼底血管造影检查对231例患者进行评估，确定其SDD发生率为22.1%。本研究结果显示，SDD在CFP上病灶模糊，检出率低；UWF上病灶相对清晰，并能更全面显示SDD，与既往观察结果一致[26-27]，进一步证实多模式影像检查在SDD诊断中的重要性。
Suzuki等[11]根据SDD在IR像中的表现将其分为点状、带状和中外部融合等3种类型，其中最常见类型为点状SDD，表现为有序排列的白色离散状沉积。Rudolf等[4]在视网膜下发现RPE层内侧异常物质，推测其可阻断来自RPE层反射，因而产生特征性弱荧光，同时也能解释OCT影像上SDD的“波浪样”改变。本组患眼点状SDD在SD-OCT表现为强反射信号，RPE层与光感受器细胞层轻度隆起，RPE和EZ之间的强反射性沉积物（第一阶段）或突破EZ的三角形强反射性沉积物（第三阶段）。点状SDD可突破EZ引起外界膜轻度隆起或断裂，带状SDD则呈现连续“山丘状”隆起，与既往研究结果一致[28]。其原因可能是因为RPE内侧异常物质阻断了来自RPE层的反射。Zweifel等[19]、Querques[20]等基于细胞外物质沉积程度将SDD在SD-OCT上的表现分为3个阶段，第一阶段，RPE层上方可见平坦强反射信号，EZ反射信号连续；第二阶段，RPE层上方可见“山丘状”强反射信号，EZ未见明显异常；第三阶段，RPE层上方可见圆锥样强反射信号，突破EZ，EZ反射信号断裂。SDD位于RPE层内，体积初期较小，多位于RPE层与EZ之间，呈圆锥形，随体积增大可突破外界膜至外核层，甚至穿入外丛状层和内核层[29-30]。
本研究观察了SD-OCT、MC、UWF和CFP等4种成像检测SDD的灵敏度和特异性，其中SD-OCT、MC、UWF检测SDD的灵敏度和特异性最优，但MC、SD-OCT容易忽视周边病灶。以往研究显示，一半以上OCT检出的SDD于CFP上被遗漏[31]。目前，SD-OCT不仅可用于SDD诊断，还可用于典型软性玻璃膜疣与SDD的鉴别诊断，已成为SDD最可靠的检查手段。本研究基于以黄斑中心凹为中心的AMD国际分类标准网格分析SDD的分布，最常见于颞上象限，其次为鼻上象限，证实SDD最常位于黄斑中心凹上方，与既往研究结果一致[12]。然而，SD-OCT是围绕黄斑周围的单线扫描，容易忽略黄斑区外的病灶，相较之下UWF作为多线扫描的成像方式，能够更全面地显示SDD分布。SD-OCT可显示更多病灶细节，提供更丰富的诊断信息。而UWF拍摄范围广，是有效的无创筛查手段。因此在未来的研究中，注意结合二者优势开展全面评估可大幅度降低误诊漏诊的风险。
本研究存在的局限性：（1）单中心横断面研究且样本量少，其结果尚需要多中心、大样本前瞻性研究加以探讨和论证；（2）未观察其他类型玻璃膜疣的影像特征并与SDD进行比较，未来需进一步对比观察SDD与其他类型玻璃膜疣的影像特征差异。
年龄相关性黄斑变性（AMD）是一种光感受器和视网膜色素上皮（RPE）的进行性神经变性性疾病，其特征是RPE下或视网膜下异常的细胞外沉积，包括玻璃膜疣、基底线状与板状沉积以及视网膜下玻璃膜疣样沉积（SDD），最终可导致新生血管或地图样萎缩（GA）[1]。SDD依据组织病理学特征及位置又称为网状假性玻璃膜疣（RPD），被认为是AMD视力丧失的关键表型[1-3]。光相干断层扫描（SD-OCT）表现为视网膜下间隙大小不同的黄色颗粒状、带状（或网状）或融合的细胞外沉积[4]。既往诊断主要依赖于彩色眼底照相（CFP），患病率可能被低估[5]。近年，眼底影像检查技术的进步使得SDD成像更为清晰，频域OCT（SD-OCT）、红外光反射（IR）成像、多波长炫彩成像（MC）检测SDD都具有良好的灵敏度和特异性[6]。有研究表明，SDD是AMD进展的重要危险因素[7]。但目前国内关于SDD多模式影像特征的报道较少，有关SDD结构与分布特征及其与AMD的病程进展之间的关系尚不清楚。为此，本研究回顾分析了一组AMD-SDD患者的多模式影像特征，观察分析SDD的结构与分布特征，初步探讨了SDD发生与AMD病程进展的关系。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性临床研究。本研究经山东第一医科大学附属眼科研究所伦理委员会审核（批准号：SDSYKYY202208-1）；遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
2019年12月至2023年12月于山东省眼科医院检查确诊的AMD-SDD患者65例104只眼纳入本研究。纳入标准：符合AMD临床诊断标准[8]；SD-OCT检查可见RPE层上方≥1个SDD，且其直径≥25 μm，可伴有或不伴有椭圆体带（EZ）病理变化；2张及以上的B扫描图像上可见≥5个明确的SDD，或2张及以上横断面图像上可见SDD[9]。排除标准：标准图像质量差；高度近视（近视屈光度＞6.0 D）；存在其他视网膜或脉络膜疾病；存在明显角膜混浊、严重白内障或其他影响眼底成像的患者。根据年龄相关性眼病研究分级将AMD分为早、中、晚期[10]。早期：多个小玻璃膜疣或轻度RPE异常；中期：RPE发生色素减退和色素沉着，或出现未累及黄斑中心凹的GA；晚期：累及黄斑中心凹的GA或出现异常的黄斑区新生血管。
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、CFP、MC、超广角眼底成像（UWF）、SD-OCT检查。BCVA检查采用早期糖尿病视网膜病变治疗研究视力表进行，统计时转换为最小分辨角对数（logMAR）视力。采用日本Topcon公司TRC-50DX免散瞳眼底照相机行CFP检查。采用德国Heidelberg公司Spectralis HRA+ OCT一体机行MC、SD-OCT检查。嘱患者下颌放在颌托上，注视目镜内蓝色十字光标。MC：多波长炫彩成像模式下，扫描获得基于486 nm的蓝光反射（BR）、518 nm的绿光反射（GR）、815 nm的IR成像及标准MC图像。SD-OCT：设备光源840 nm，扫描方式为多线扫描，扫描速度88 000次/s，扫描范围为病变中心周围20.0 mm×15.0 mm，分辨率1 536×1 536像素。采用英国Optos公司Daytona P200T激光扫描检眼镜行UWF检查。以532 nm绿激光和633 nm红激光同时扫描，采集眼底图像。采用AMD国际分类标准网格[10]，以视盘和黄斑中心凹之间距离（4 500 μm）定义同心圆半径，通过象限评估SDD分布。所有检查由同一名操作者在同一间检查室内操作完成。所有患眼CFP、UWF、MC图像资料由两名眼底病医师阅片，判断各图像是否检出SDD，其后再与SD-OCT图像进行对比；若两名医师存在分歧，则由第三名更资深的眼底病医师进行判断。依据SDD在SD-OCT上是否突破EZ，分为点状SDD和带状SDD[4, 11]。
采用SPSS26.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，不同类型SDD患眼间logMAR BCVA比较采用独立样本t检验。采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）评估CFP、MC、UWF检测SDD的灵敏度和特异性。检验水准α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
65例104只眼中，男性29例52只眼（44.6%，29/65），女性36例52只眼（55.4%，36/65）。单眼、双眼患病分别为26（40.0%，26/65）、39（60.0%，39/65）例。年龄（71.74±10.97）（45～88）岁。患眼logMAR BCVA 0.50±0.49。104只眼中，AMD早、中、晚期分别为31（29.8%，31/104）、24（23.1%，24/104）、49（47.1%，49/104）只眼。49只晚期AMD患眼中，继发脉络膜新生血管（CNV）31只眼（63.3%，31/49），发生GA 4只眼（8.2%，4/49）。
104只眼中，SDD位于黄斑区、黄斑区外分别为61（58.7%，61/104）、43（41.3%，43/104）只眼；颞上、鼻上、颞下、鼻下象限分别为59（56.7%，59/104）、26（25.0%，26/104）、12（11.5%，12/104）、7（6.7%，7/104）只眼。
104只眼中，单纯点状SDD 28只眼（26.9%，28/104），包括早、中、晚期AMD 5（17.9%，5/28）、2（7.1%，2/28）、21（75.0%，21/28）只眼；单纯带状SDD 14只眼（13.5%，14/104），包括早、中、晚期AMD 7（50.0%，7/14）、4（28.6%，4/14）、3（21.4%，3/14）只眼；带状与点状融合SDD 62只眼（59.6%，62/104），包括早、中、晚期AMD 19（30.6%，19/62）、18（29.1%，18/62）、25（40.3%，25/62）只眼。
单纯带状、点状SDD患眼logMAR BCVA分别为0.29±0.24、0.59±0.58；不同类型SDD患眼logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（t=－1.86，P＜0.05）。
104只眼中，CFP、MC、UWF检出SDD分别为76（73.1%，76/104）、94（90.4%，94/104）、96（92.3%，96/104）只眼。CFP检查发现，黄斑区SDD边缘模糊，多见于颞上血管弓附近，环绕黄斑中心凹呈向心性发展。其中，点状SDD表现为苍白离散沉积（图1A）；带状SDD表现为淡黄色网状沉积（图1B），易相互融合成片。UWF检查发现，点状SDD表现为淡黄色离散沉积（图2A），带状SDD表现为淡黄色交织网状沉积（图2B），呈曲线、环形或不规则形。SDD以点状与带状融合为主，少数为单纯点状或带状，主要分布于颞侧，也可同时累及鼻侧。MC检查发现，点状SDD呈黄绿色圆形强反射（图3A），带状SDD其边缘环绕弱反射（图3B），边界清晰。IR像，点状SDD呈圆环形弱反射区，其内呈强反射；带状SDD均呈圆形弱反射区。GR像，点状、带状SDD均呈圆形或椭圆形超强反射区。BR像，SDD表现为圆形或椭圆形中度强反射区。SD-OCT检查发现，SDD呈强反射信号，位于RPE层和光感受器细胞层之间，部分点状SDD可突破EZ而致外界膜轻度隆起或中断。点状SDD离散分布，可突破EZ（图4A）；带状SDD表现为连续“山丘状”突起，几乎不突破EZ（图4B）。
图1
AMD-SDD患者CFP像
图1A：患者男，86岁，双眼AMD；右眼、左眼logMAR BCVA分别为1.4、0.4；左眼黄斑区出血、渗出。图1B：患者男，74岁，左眼AMD；右眼、左眼logMAR BCVA分别为0.22、1.0；左眼黄斑区出血、渗出。1A示点状SDD，苍白离散沉积（红箭）；1B示带状SDD，淡黄色网状沉积，相互融合成片（黄箭） AMD：年龄相关性黄斑变性；SDD：视网膜下玻璃膜疣样沉积；CFP：彩色眼底照相；logMAR BCVA：最小分辨角对数最佳矫正视力
图2
AMD-SDD患者UWF像
2A示图1A同眼，点状淡黄色离散SDD（红箭）；2B示图1B同眼，带状SDD呈淡黄色交织网状沉积（黄箭） AMD：年龄相关性黄斑变性；SDD：视网膜下玻璃膜疣样沉积；UWF：超广角眼底成像
图3
AMD-SDD患者标准MC像
3A示图1A同眼，点状SDD呈黄绿色圆形强反射（红箭）；3B示图1B同眼，带状SDD黄绿色圆形边缘呈弱反射（黄箭） AMD：年龄相关性黄斑变性；SDD：视网膜下玻璃膜疣样沉积；MC：多波长炫彩成像
图4
AMD-SDD患者SD-OCT像
4A示图1A同眼，点状SDD呈离散强反射信号（红箭），突破EZ；4B示图1B同眼，带状SDD呈连续“山丘状”强反射信号（黄箭） AMD：年龄相关性黄斑变性；SDD：视网膜下玻璃膜疣样沉积；EZ：椭圆体带
以SD-OCT检测SDD的AUC 1.0为临界值，CFP、MC、UWF检测SDD的AUC分别为0.671、0.924、0.878，灵敏度分别为73.1%、90.4%、92.3%，特异性分别为61.1%、94.4%、83.3%。其中UWF的灵敏度最高，其次为MC、CFP；MC的特异性最高，其次为UWF、CFP（表1）。
表1
不同成像方式SDD的相关参数
3 讨论
SDD与AMD的发病率、进展及基因相关性密切相关。本组患者平均年龄为70.38岁，女性患者占55.4%，较男性更常见。我们发现SDD分布多集中于颞侧，尤其是颞上最为常见，此与Çeper等[12]关于土耳其SDD患者的观察结果一致。在多模式影像中，SDD表现为点状或带状沉积物，点状SDD在SD-OCT上呈突破EZ的圆锥样强反射信号，而带状SDD则表现为连续的“山丘状”突起。
本组104只眼中，早、中、晚期AMD分别占29.8%（31/104）、23.1%（24/104）、47.1%（49/104）。由此可见，SDD在晚期AMD患者中更常见，与AMD的病程进展可能相关。虽然SDD可以出现在AMD任意阶段，但本组晚期AMD患眼中，继发CNV 31只眼（63.3%，31/49），提示SDD患眼中新生血管性AMD的发生概率可能更高；发生GA 4只眼（8.2%，4/49），发生率较低，这可能与晚期AMD患眼继发CNV的发病率普遍高于GA有关，与Çeper等[12]研究结果一致。有文献报道，SDD可以增加CNV、GA的发生风险[13-14]。Smith等[15]证实了SDD患者中CNV与GA这两种晚期AMD的高患病率，发现CNV与SDD的进展密切相关。Weber等[16]通过对SDD多模式影像的观察，认为SDD可能预示AMD进入晚期进展阶段。Wu等[17]观察SDD对中期AMD患者脉络膜毛细血管血流及脉络膜结构的影响，结果表明两者之间无显著相关，AMD患者新生血管等相关参数变化可能与SDD无关。Agrón等[13]发现，SDD是晚期AMD进展的一个重要危险因素，尤其是GA的进展。虽然既往研究证实SDD与晚期AMD之间的关系十分密切，但SDD与新生血管性AMD、GA间的关系仍不确定，需要更多的临床研究探讨。
本研究结果显示，点状SDD在MC中呈黄绿色圆形强反射，带状SDD周围则被弱反射圈包围，为鉴别SDD的不同分型提供了新参考。SDD最初采用BR识别，但其灵敏度和特异性均极低[18]。而MC中绿光波长较长，穿透力强，可穿透RPE层至脉络膜，主要反映视网膜内层包括内外丛状层和内核层；蓝光波长较短，穿透深度浅，被RPE层吸收，主要反映视网膜表面及玻璃体与视网膜的接触组织。Smith 等[15]认为，多数SDD可通过CFP筛查，但IR、OCT的结合能更清晰地显示视网膜及脉络膜的病理改变，有助于SDD的进一步诊断。Zweifel等[19]、Querques等[20]基于细胞外基质沉积程度确定SD-OCT上SDD的不同发展阶段，认为SDD可能与光感受器细胞层和RPE层之间的强反射沉积相关，这一位置（RPE层内）与其他玻璃膜疣不同。目前SDD病理生理特征尚未明确。早期Arnold等[3]认为可能是由于脉络膜异常导致。然而，随着研究的不断进展，Zhang等[21]发现，SDD内物质是从RPE中分泌，这反映了SDD实际上是由于RPE异常所致。Trinh等[22]发现，与不伴SDD的AMD患者比较，伴有SDD的AMD患者视网膜神经节细胞层、内丛状层、内核层等内层视网膜显著增厚，提示SDD与AMD晚期内层视网膜变性及重塑相关，但具体机制有待进一步阐明。既往文献报道，30%～40%的中期AMD患者可能存在SDD[23]。目前关于SDD的发生率与AMD的关系观点并不一致。Dutheil等[24]利用多模式影像检查观察了SDD发病率以及风险因素，结果表明多模式影像检查有助于提高SDD的诊断率。不同成像方式检测出SDD的患病率有所不同。Ueda-Arakawa等[9]对一组日本AMD患者行IR、眼底自发荧光、BR、吲哚青绿血管造影、SD-OCT检查，发现其SDD发生率为20%。Wilde等[25]应用SD-OCT、CFP、IR、荧光素眼底血管造影检查对231例患者进行评估，确定其SDD发生率为22.1%。本研究结果显示，SDD在CFP上病灶模糊，检出率低；UWF上病灶相对清晰，并能更全面显示SDD，与既往观察结果一致[26-27]，进一步证实多模式影像检查在SDD诊断中的重要性。
Suzuki等[11]根据SDD在IR像中的表现将其分为点状、带状和中外部融合等3种类型，其中最常见类型为点状SDD，表现为有序排列的白色离散状沉积。Rudolf等[4]在视网膜下发现RPE层内侧异常物质，推测其可阻断来自RPE层反射，因而产生特征性弱荧光，同时也能解释OCT影像上SDD的“波浪样”改变。本组患眼点状SDD在SD-OCT表现为强反射信号，RPE层与光感受器细胞层轻度隆起，RPE和EZ之间的强反射性沉积物（第一阶段）或突破EZ的三角形强反射性沉积物（第三阶段）。点状SDD可突破EZ引起外界膜轻度隆起或断裂，带状SDD则呈现连续“山丘状”隆起，与既往研究结果一致[28]。其原因可能是因为RPE内侧异常物质阻断了来自RPE层的反射。Zweifel等[19]、Querques[20]等基于细胞外物质沉积程度将SDD在SD-OCT上的表现分为3个阶段，第一阶段，RPE层上方可见平坦强反射信号，EZ反射信号连续；第二阶段，RPE层上方可见“山丘状”强反射信号，EZ未见明显异常；第三阶段，RPE层上方可见圆锥样强反射信号，突破EZ，EZ反射信号断裂。SDD位于RPE层内，体积初期较小，多位于RPE层与EZ之间，呈圆锥形，随体积增大可突破外界膜至外核层，甚至穿入外丛状层和内核层[29-30]。
本研究观察了SD-OCT、MC、UWF和CFP等4种成像检测SDD的灵敏度和特异性，其中SD-OCT、MC、UWF检测SDD的灵敏度和特异性最优，但MC、SD-OCT容易忽视周边病灶。以往研究显示，一半以上OCT检出的SDD于CFP上被遗漏[31]。目前，SD-OCT不仅可用于SDD诊断，还可用于典型软性玻璃膜疣与SDD的鉴别诊断，已成为SDD最可靠的检查手段。本研究基于以黄斑中心凹为中心的AMD国际分类标准网格分析SDD的分布，最常见于颞上象限，其次为鼻上象限，证实SDD最常位于黄斑中心凹上方，与既往研究结果一致[12]。然而，SD-OCT是围绕黄斑周围的单线扫描，容易忽略黄斑区外的病灶，相较之下UWF作为多线扫描的成像方式，能够更全面地显示SDD分布。SD-OCT可显示更多病灶细节，提供更丰富的诊断信息。而UWF拍摄范围广，是有效的无创筛查手段。因此在未来的研究中，注意结合二者优势开展全面评估可大幅度降低误诊漏诊的风险。
本研究存在的局限性：（1）单中心横断面研究且样本量少，其结果尚需要多中心、大样本前瞻性研究加以探讨和论证；（2）未观察其他类型玻璃膜疣的影像特征并与SDD进行比较，未来需进一步对比观察SDD与其他类型玻璃膜疣的影像特征差异。
