引用本文： 曲乐, 董如娇, 李冬育. 手术中光相干断层扫描辅助治疗视盘小凹1例. 中华眼底病杂志, 2024, 40(8): 642-643. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20231023-00425 复制
患者女，44岁，因左眼视物不清1个月，于2021年5月13日到河北省唐山市眼科医院就诊。否认既往眼病史、全身病史及家族性遗传病史。眼科检查：右眼、左眼视力分别为1.0、0.2。右眼、左眼眼压分别为11.5、16.5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼晶状体后囊皮质混浊，玻璃体轻度混浊。眼底检查，双眼视杯深陷，左眼黄斑区视网膜下液积聚（图1A，1B）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼视杯深陷，视杯前组织间可见暗腔，左眼暗腔与视盘颞侧视网膜劈裂层局部相通（图1C，1D）。诊断：双眼视盘小凹（ODP）、左眼视网膜劈裂。给予患者左眼白内障超声乳化联合玻璃体切割手术（PPV），手术中剥除黄斑区内界膜（ILM），利用手术中OCT（iOCT）精确定位左眼视盘颞下小凹与颞侧视网膜层间交通处，用25G笛针硅胶头按摩视盘边缘交通处，用10% C3F8气体填充玻璃体腔。患者手术后3个月复查，左眼视力1.0。OCT检查，左眼视网膜下液已完全吸收（图2）。患者因右眼视物不清3个月，于2023年7月24日再次到我院就诊。眼科检查：右眼0.4，矫正不能提高；左眼视力1.0。右眼、左眼眼压分别为11.1、10.6 mm Hg。右眼晶状体后囊皮质混浊明显，眼底较2年前无明显改变。给予患者右眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术。手术后3个月复查，患者双眼视力均为1.0。
图1
视盘小凹患者初诊双眼眼部检查像
1A、1B分别示右眼、左眼彩色眼底像，右眼视盘边界清，视杯深陷，左眼因混浊晶状体遮挡，仅模糊见视盘轮廓。1C、1D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。双眼视杯深陷，视杯前组织间可见暗腔
图2
手术中光相干断层扫描辅助治疗视盘小凹患者3个月后复诊左眼光相干断层扫描像
视网膜下积液吸收，视网膜层间轻度水肿
讨论 ODP是一种先天性视盘发育异常，其发病机制尚不明确，可能为神经外胚叶的发育异常所致，好发于视盘颞下方[1]。其发病率约为1/11 000，双眼发病率约为15%，无性别差异，可无自觉症状。约25%～75%的ODP患者可并发黄斑病变（ODP-M），表现为黄斑区视网膜层间或层下液体积聚，伴有不同程度的视力下降、视物变形及视野缺损[2]。
ODP-M为ODP患者视力下降的主要原因，但因发病机制不明，其治疗方法不尽相同。以往治疗原则为保守治疗：对于视网膜劈裂、脱离范围较小的患者可定期随访，部分患者存在自愈的可能，自愈率约为25%，但液体长时间不吸收或反复渗漏可造成视力不可逆损伤[3-4]。研究表明，通过服用乙酰唑胺或皮质类固醇可使黄斑区液体吸收，但治疗中断后黄斑区液体会再次聚集，治疗效果欠佳[5-6]。单纯的视网膜光凝治疗也可用于ODP-M，其原理为在视盘边缘产生激光瘢痕，以起到屏障作用，防止液体进入黄斑区，但治疗效果差异较大[3]。目前临床普遍认为发病早期干预有助于患者视力提高及视网膜功能恢复，主流的治疗方案为PPV联合或不联合ILM剥除，以解除玻璃体或ILM牵拉作用，使视网膜复位。其他手术方式包括ILM翻转、填塞、巩膜扣带手术、PPV联合视网膜内开窗手术等，均有明显的治疗效果[2, 7-9]。
对于PPV是否联合ILM剥除目前存在争议。研究表明，剥除ILM可解除其对黄斑区的牵拉，从而降低复发率[10]。部分学者认为，是否剥除ILM与手术成功率无关，且剥除ILM可降低黄斑中心凹厚度，增加并发黄斑裂孔、黄斑移位的风险。部分学者认为，在治疗其他黄斑疾病的改良方案中，保留黄斑中心凹范围ILM，既可松解ILM的牵拉作用，又可降低黄斑裂孔的发生率[11-12]。
iOCT是辅助眼科手术的一种新型无创技术，在眼底手术中主要用于辅助黄斑裂孔修复、剥除黄斑前膜、视网膜脱离复位以及视网膜增生膜定位等重要手术步骤[13]。本例患者利用iOCT导航，根据其断层扫描图像，将笛针对准视盘周围交通处，彻底排出视网膜下液，并对交通处周围进行按摩，至视网膜平伏。通过精确定位病灶，减少了对视盘周围组织造成的术源性损伤，提高了视网膜下液的移除效率，为iOCT在眼底手术中的应用增加了新的适应证。
双眼ODP发病率低，其诊断主要依赖于OCT检查发现异常的视盘结构。合并黄斑病变是造成视力下降的主要原因，早期干预可使患者获益更多。当非手术治疗方法无法控制病情发展或患者无自愈倾向时，可选择手术治疗，而手术后黄斑区液体再次积聚也成为了该病的治疗难点。目前ODP-M无统一手术治疗方案，治疗效果不尽相同。随着医疗设备的更新换代，合理利用手术中辅助检查工具可提高手术效率，降低并发症的发生率。因此，在原有治疗方案的基础上佐以iOCT引导，手术中通过解除玻璃体或内界膜的牵拉作用、封闭视盘周围异常交通及复位视网膜劈裂层可大大增加手术成功率。本例患者双眼ODP，因右眼未并发黄斑病变，仍处于随访观察中。左眼ODP-M，因合并白内障，采用25G微创PPV联合白内障手术，手术中剥除ILM，在iOCT导航下，精确ODP与视网膜劈裂层交通处，采用25G笛针硅胶头对该处视网膜表面进行按摩，以产生炎性粘连，防止液体再次进入黄斑区视网膜下，手术后用浓度10%的C3F8气体填充玻璃体腔，以促进视网膜复位。本例患者手术后1周即实现交通区完全封闭，且手术后2年视力稳定，视网膜下液吸收。但利用此手术方式观察的患者数量有限，还需进一步大样本、长期随访来证实其安全性及有效性。
患者女，44岁，因左眼视物不清1个月，于2021年5月13日到河北省唐山市眼科医院就诊。否认既往眼病史、全身病史及家族性遗传病史。眼科检查：右眼、左眼视力分别为1.0、0.2。右眼、左眼眼压分别为11.5、16.5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼晶状体后囊皮质混浊，玻璃体轻度混浊。眼底检查，双眼视杯深陷，左眼黄斑区视网膜下液积聚（图1A，1B）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼视杯深陷，视杯前组织间可见暗腔，左眼暗腔与视盘颞侧视网膜劈裂层局部相通（图1C，1D）。诊断：双眼视盘小凹（ODP）、左眼视网膜劈裂。给予患者左眼白内障超声乳化联合玻璃体切割手术（PPV），手术中剥除黄斑区内界膜（ILM），利用手术中OCT（iOCT）精确定位左眼视盘颞下小凹与颞侧视网膜层间交通处，用25G笛针硅胶头按摩视盘边缘交通处，用10% C3F8气体填充玻璃体腔。患者手术后3个月复查，左眼视力1.0。OCT检查，左眼视网膜下液已完全吸收（图2）。患者因右眼视物不清3个月，于2023年7月24日再次到我院就诊。眼科检查：右眼0.4，矫正不能提高；左眼视力1.0。右眼、左眼眼压分别为11.1、10.6 mm Hg。右眼晶状体后囊皮质混浊明显，眼底较2年前无明显改变。给予患者右眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术。手术后3个月复查，患者双眼视力均为1.0。
图1
视盘小凹患者初诊双眼眼部检查像
1A、1B分别示右眼、左眼彩色眼底像，右眼视盘边界清，视杯深陷，左眼因混浊晶状体遮挡，仅模糊见视盘轮廓。1C、1D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。双眼视杯深陷，视杯前组织间可见暗腔
图2
手术中光相干断层扫描辅助治疗视盘小凹患者3个月后复诊左眼光相干断层扫描像
视网膜下积液吸收，视网膜层间轻度水肿
讨论 ODP是一种先天性视盘发育异常，其发病机制尚不明确，可能为神经外胚叶的发育异常所致，好发于视盘颞下方[1]。其发病率约为1/11 000，双眼发病率约为15%，无性别差异，可无自觉症状。约25%～75%的ODP患者可并发黄斑病变（ODP-M），表现为黄斑区视网膜层间或层下液体积聚，伴有不同程度的视力下降、视物变形及视野缺损[2]。
ODP-M为ODP患者视力下降的主要原因，但因发病机制不明，其治疗方法不尽相同。以往治疗原则为保守治疗：对于视网膜劈裂、脱离范围较小的患者可定期随访，部分患者存在自愈的可能，自愈率约为25%，但液体长时间不吸收或反复渗漏可造成视力不可逆损伤[3-4]。研究表明，通过服用乙酰唑胺或皮质类固醇可使黄斑区液体吸收，但治疗中断后黄斑区液体会再次聚集，治疗效果欠佳[5-6]。单纯的视网膜光凝治疗也可用于ODP-M，其原理为在视盘边缘产生激光瘢痕，以起到屏障作用，防止液体进入黄斑区，但治疗效果差异较大[3]。目前临床普遍认为发病早期干预有助于患者视力提高及视网膜功能恢复，主流的治疗方案为PPV联合或不联合ILM剥除，以解除玻璃体或ILM牵拉作用，使视网膜复位。其他手术方式包括ILM翻转、填塞、巩膜扣带手术、PPV联合视网膜内开窗手术等，均有明显的治疗效果[2, 7-9]。
对于PPV是否联合ILM剥除目前存在争议。研究表明，剥除ILM可解除其对黄斑区的牵拉，从而降低复发率[10]。部分学者认为，是否剥除ILM与手术成功率无关，且剥除ILM可降低黄斑中心凹厚度，增加并发黄斑裂孔、黄斑移位的风险。部分学者认为，在治疗其他黄斑疾病的改良方案中，保留黄斑中心凹范围ILM，既可松解ILM的牵拉作用，又可降低黄斑裂孔的发生率[11-12]。
iOCT是辅助眼科手术的一种新型无创技术，在眼底手术中主要用于辅助黄斑裂孔修复、剥除黄斑前膜、视网膜脱离复位以及视网膜增生膜定位等重要手术步骤[13]。本例患者利用iOCT导航，根据其断层扫描图像，将笛针对准视盘周围交通处，彻底排出视网膜下液，并对交通处周围进行按摩，至视网膜平伏。通过精确定位病灶，减少了对视盘周围组织造成的术源性损伤，提高了视网膜下液的移除效率，为iOCT在眼底手术中的应用增加了新的适应证。
双眼ODP发病率低，其诊断主要依赖于OCT检查发现异常的视盘结构。合并黄斑病变是造成视力下降的主要原因，早期干预可使患者获益更多。当非手术治疗方法无法控制病情发展或患者无自愈倾向时，可选择手术治疗，而手术后黄斑区液体再次积聚也成为了该病的治疗难点。目前ODP-M无统一手术治疗方案，治疗效果不尽相同。随着医疗设备的更新换代，合理利用手术中辅助检查工具可提高手术效率，降低并发症的发生率。因此，在原有治疗方案的基础上佐以iOCT引导，手术中通过解除玻璃体或内界膜的牵拉作用、封闭视盘周围异常交通及复位视网膜劈裂层可大大增加手术成功率。本例患者双眼ODP，因右眼未并发黄斑病变，仍处于随访观察中。左眼ODP-M，因合并白内障，采用25G微创PPV联合白内障手术，手术中剥除ILM，在iOCT导航下，精确ODP与视网膜劈裂层交通处，采用25G笛针硅胶头对该处视网膜表面进行按摩，以产生炎性粘连，防止液体再次进入黄斑区视网膜下，手术后用浓度10%的C3F8气体填充玻璃体腔，以促进视网膜复位。本例患者手术后1周即实现交通区完全封闭，且手术后2年视力稳定，视网膜下液吸收。但利用此手术方式观察的患者数量有限，还需进一步大样本、长期随访来证实其安全性及有效性。
