引用本文： 祝敏燕, 王文吉, 闵云花, 姚宜. 孤立性黄斑中心凹发育不良1例. 中华眼底病杂志, 2024, 40(7): 552-553. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230912-00385 复制
患儿女，10岁。因左眼视力下降1年，于2022年7月21日到上海和平眼科医院就诊。患儿足月顺产，生长发育正常。否认家族遗传病史。眼部检查：右眼、左眼最佳矫正视力（BCVA）分别为0.9、0.6。右眼、左眼眼压分别为13、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左眼轻度内斜，内向中微动。右眼眼前节检查未见明显异常。眼底检查，双眼视盘颞侧颜色稍淡（图1）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼黄斑中心凹略浅，黄斑中心凹内界膜下可见视网膜内层结构（神经节细胞层、内外丛状层、内核层）（图2）。OCT血管成像（OCTA）检查，双眼浅层毛细血管丛未见黄斑中心凹无血管区，血流信号呈“桥样”越过此区域，深层毛细血管丛可见黄斑中心凹无血管区（图3）。多焦视网膜电图检查，双眼后极部潜伏期及振幅正常。征求患儿及家属同意后行高通量测序基因检测，未测出与临床表型相关的致病或致病疑似变异基因。诊断：双眼孤立性黄斑中心凹发育不良。13个月后到我院复查，患儿双眼BCVA、眼底检查无明显变化。
图1
孤立性中心凹发育不良患儿双眼彩色眼底像
1A、1B分别示右眼、左眼，双眼视盘颞侧颜色稍淡
图2
孤立性中心凹发育不良患儿双眼光相干断层扫描像
2A、2B分别示右眼、左眼，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。双眼黄斑中心凹略浅，黄斑中心凹内界膜下可见视网膜内层结构
图3
孤立性中心凹发育不良患儿光相干断层扫描血管成像
3A、3B分别示右眼、左眼，左图为浅层毛细血管丛，右图为深层。双眼浅层毛细血管丛未见中心凹无血管区，血流信号呈“桥样”越过此区域，深层毛细血管丛可见黄斑中心凹无血管区
讨论 黄斑中心凹发育不良是一种视网膜发育不良的疾病，但其只限于黄斑中心凹处。大多数与基因缺陷有关，常见于白化病、无虹膜症、全色盲、小眼球、视盘发育不良、视网膜发育相关的早产儿视网膜病变和Stickler综合征与家族性渗出性视网膜病变[1-3]。此外，黄斑中心凹发育不良不伴眼前节或视网膜异常，仅黄斑中心凹变浅或消失、无黄斑中心凹无血管区等解剖结构异常，称为孤立性黄斑中心凹发育不良[1, 2, 4-5]。该疾病非常罕见，国内少有报道。
黄斑中心凹发育不良的症状为儿童期中心视力差，通常在0.4～1.0，可能伴有抖动或摆动的眼球震颤。眼底后极部可能观察不到黄斑中心凹无血管区、中心反光及黄斑色素[1-2]。荧光素眼底血管造影检查可见正常的视盘及视网膜血管，但未见或仅见缩小的黄斑中心凹无血管区，可能伴有血管跨过水平中线[1, 2, 4]。OCT与OCTA检查是最有价值及快速的检查方法。OCT检查可见黄斑中心凹发育不良患者黄斑中心凹完全缺失或变浅，内界膜下可见视网膜内层的神经节细胞，内外丛状层及内核层结构。黄斑中心凹在发育过程中有3个关键点：黄斑中心凹下视网膜内层细胞向外周移动、外核层细胞向心移动以及视锥细胞的特化（视锥细胞直径减少长度增加，在中心凹下堆积层数增多）。黄斑中心凹发育不良分级将黄斑中心凹发育不良OCT形态分为典型和非典型。典型的黄斑中心凹发育不良按照黄斑中心凹下丛状层的出现、黄斑中心凹变浅、光感受器外节的延长及外核层的增厚分为1～4级[6-7]。该级数越高，患者视力越差。影响视力最重要的是外核层细胞的成熟与否，及其密度、宽度与外节的长度，黄斑中心凹深浅对视力影响不大。丛状层出现在黄斑中心凹下是诊断黄斑中心凹发育不良的金标准[7]。本例患儿应属1级，即黄斑中心凹下见丛状层，但视网膜外层完好。Pakzad-Vaezi等[8]研究报道，黄斑中心凹发育不良患者的OCTA检查可见黄斑中心凹无血管区缺失，或有血流信号呈“桥样”越过此区域，伴随着浅层毛细血管丛中心凹无血管区的缺失，深层毛细血管丛中心凹无血管区亦有或减少。本例患儿OCTA检查可见浅层毛细血管丛无黄斑中心凹无血管区，而深层毛细血管丛出现黄斑中心凹无血管区。双眼多焦视网膜电图检查正常，这提示视锥细胞特化正常。这与国外病例报道一致，低级别的黄斑中心凹发育不良对视力影响较小[9-10]。
孤立性黄斑中心凹发育不良的遗传方式尚不明确，主要与PAX6基因突变有关[11-13]。该疾病的病情一般无进展。本例患儿13个月后复查，病情无明显变化，这提示中心凹发育不良而非变性或炎症类疾病。
黄斑中心凹发育不良的眼底改变甚是隐蔽，其非常罕见，不为眼科医生所熟悉，易误诊为弱视、黄斑前膜或球后视神经病变，如使用OCT及OCTA检查观察黄斑中心凹和黄斑中心凹无血管区即可明确诊断。眼科医生应加强对本病的认识，避免误诊或漏诊而延误病情。
志谢 感谢复旦大学附属眼耳鼻喉科医院吴继红、李俊锋医生提供患儿眼底图片
患儿女，10岁。因左眼视力下降1年，于2022年7月21日到上海和平眼科医院就诊。患儿足月顺产，生长发育正常。否认家族遗传病史。眼部检查：右眼、左眼最佳矫正视力（BCVA）分别为0.9、0.6。右眼、左眼眼压分别为13、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左眼轻度内斜，内向中微动。右眼眼前节检查未见明显异常。眼底检查，双眼视盘颞侧颜色稍淡（图1）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼黄斑中心凹略浅，黄斑中心凹内界膜下可见视网膜内层结构（神经节细胞层、内外丛状层、内核层）（图2）。OCT血管成像（OCTA）检查，双眼浅层毛细血管丛未见黄斑中心凹无血管区，血流信号呈“桥样”越过此区域，深层毛细血管丛可见黄斑中心凹无血管区（图3）。多焦视网膜电图检查，双眼后极部潜伏期及振幅正常。征求患儿及家属同意后行高通量测序基因检测，未测出与临床表型相关的致病或致病疑似变异基因。诊断：双眼孤立性黄斑中心凹发育不良。13个月后到我院复查，患儿双眼BCVA、眼底检查无明显变化。
图1
孤立性中心凹发育不良患儿双眼彩色眼底像
1A、1B分别示右眼、左眼，双眼视盘颞侧颜色稍淡
图2
孤立性中心凹发育不良患儿双眼光相干断层扫描像
2A、2B分别示右眼、左眼，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。双眼黄斑中心凹略浅，黄斑中心凹内界膜下可见视网膜内层结构
图3
孤立性中心凹发育不良患儿光相干断层扫描血管成像
3A、3B分别示右眼、左眼，左图为浅层毛细血管丛，右图为深层。双眼浅层毛细血管丛未见中心凹无血管区，血流信号呈“桥样”越过此区域，深层毛细血管丛可见黄斑中心凹无血管区
讨论 黄斑中心凹发育不良是一种视网膜发育不良的疾病，但其只限于黄斑中心凹处。大多数与基因缺陷有关，常见于白化病、无虹膜症、全色盲、小眼球、视盘发育不良、视网膜发育相关的早产儿视网膜病变和Stickler综合征与家族性渗出性视网膜病变[1-3]。此外，黄斑中心凹发育不良不伴眼前节或视网膜异常，仅黄斑中心凹变浅或消失、无黄斑中心凹无血管区等解剖结构异常，称为孤立性黄斑中心凹发育不良[1, 2, 4-5]。该疾病非常罕见，国内少有报道。
黄斑中心凹发育不良的症状为儿童期中心视力差，通常在0.4～1.0，可能伴有抖动或摆动的眼球震颤。眼底后极部可能观察不到黄斑中心凹无血管区、中心反光及黄斑色素[1-2]。荧光素眼底血管造影检查可见正常的视盘及视网膜血管，但未见或仅见缩小的黄斑中心凹无血管区，可能伴有血管跨过水平中线[1, 2, 4]。OCT与OCTA检查是最有价值及快速的检查方法。OCT检查可见黄斑中心凹发育不良患者黄斑中心凹完全缺失或变浅，内界膜下可见视网膜内层的神经节细胞，内外丛状层及内核层结构。黄斑中心凹在发育过程中有3个关键点：黄斑中心凹下视网膜内层细胞向外周移动、外核层细胞向心移动以及视锥细胞的特化（视锥细胞直径减少长度增加，在中心凹下堆积层数增多）。黄斑中心凹发育不良分级将黄斑中心凹发育不良OCT形态分为典型和非典型。典型的黄斑中心凹发育不良按照黄斑中心凹下丛状层的出现、黄斑中心凹变浅、光感受器外节的延长及外核层的增厚分为1～4级[6-7]。该级数越高，患者视力越差。影响视力最重要的是外核层细胞的成熟与否，及其密度、宽度与外节的长度，黄斑中心凹深浅对视力影响不大。丛状层出现在黄斑中心凹下是诊断黄斑中心凹发育不良的金标准[7]。本例患儿应属1级，即黄斑中心凹下见丛状层，但视网膜外层完好。Pakzad-Vaezi等[8]研究报道，黄斑中心凹发育不良患者的OCTA检查可见黄斑中心凹无血管区缺失，或有血流信号呈“桥样”越过此区域，伴随着浅层毛细血管丛中心凹无血管区的缺失，深层毛细血管丛中心凹无血管区亦有或减少。本例患儿OCTA检查可见浅层毛细血管丛无黄斑中心凹无血管区，而深层毛细血管丛出现黄斑中心凹无血管区。双眼多焦视网膜电图检查正常，这提示视锥细胞特化正常。这与国外病例报道一致，低级别的黄斑中心凹发育不良对视力影响较小[9-10]。
孤立性黄斑中心凹发育不良的遗传方式尚不明确，主要与PAX6基因突变有关[11-13]。该疾病的病情一般无进展。本例患儿13个月后复查，病情无明显变化，这提示中心凹发育不良而非变性或炎症类疾病。
黄斑中心凹发育不良的眼底改变甚是隐蔽，其非常罕见，不为眼科医生所熟悉，易误诊为弱视、黄斑前膜或球后视神经病变，如使用OCT及OCTA检查观察黄斑中心凹和黄斑中心凹无血管区即可明确诊断。眼科医生应加强对本病的认识，避免误诊或漏诊而延误病情。
志谢 感谢复旦大学附属眼耳鼻喉科医院吴继红、李俊锋医生提供患儿眼底图片
