引用本文： 陈艳君, 帅娜, 周波, 刘华. 先天性单纯视网膜色素上皮错构瘤1例. 中华眼底病杂志, 2024, 40(6): 465-467. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230418-00169 复制
患者女，51岁，因偶然发现右眼视物不清1年于2023年3月18日到成都爱迪眼科医院就诊。既往身体健康，否认其他全身系统性疾病史。眼科检查：右眼、左眼最佳矫正视力分别为0.05、1.0。右眼、左眼眼压分别为17、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼晶状体轻度混浊。眼底检查，右眼视盘周围脉络膜毛细血管萎缩环，透见脉络膜中大血管，视网膜平伏，视网膜血管走行及形态正常。视盘与黄斑中心凹之间一边界清晰，轻微突出于视网膜表面的圆形病灶，病灶以黑色为主，鼻侧混杂小片无色素斑，黄斑中心凹少许边界清晰的结晶样颗粒及轻微色素紊乱，黄斑中心凹反光消失（图1A）。眼底自身荧光（AF）检查，右眼病灶呈弱荧光，周围环绕稍弱荧光晕轮，黄斑中心凹少许不规则分布点状弱荧光，旁中心区不均匀的稍强荧光斑，视盘及周围呈弱荧光，外围呈环形稍强荧光带（图1B）。光相干断层扫描（OCT）检查横断面扫描，右眼病灶附近视网膜放射状皱褶（图1C），B扫描右眼病灶呈“驼峰样”隆起，位于视网膜内呈团块状，病灶的色素浓密区见带状强反射，其后为弱反射暗区；病灶无色素区见由浅至深呈逐渐减弱“瀑布样”反射。病灶侵犯视网膜全层达内界膜，但尚未突破内界膜，病灶附近及黄斑中心凹椭圆体带消失（图1D）。眼部B型超声检查，右眼后极部球壁一小的突向玻璃体腔的回声影（图1E）。OCT血管成像（OCTA）检查，右眼表层血流影像，病灶内精细血管网，病灶与视盘间有一横向走行的引流血管（图1F）；无血管层血流影像，视盘附近2支细小血管并行进入病灶（图1G）。OCTA检查B扫描血流密度图，右眼病灶血流密度明显高于附近视网膜（图1H）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，右眼早期病灶呈圆形弱荧光，病灶内精细的血管网，并有一条小血管与视盘相连，病灶周围透见荧光晕，视盘周围呈边界清晰弱荧光环，环内脉络膜大血管，其外围以环形透见强荧光晕，黄斑区花纹状透见荧光（图1I）；晚期病灶的颞侧部分为色素遮蔽呈弱荧光，无色素的鼻侧部分则染色呈强荧光，周围环绕透见荧光晕轮，视盘外围荧光逐渐晕染着色（图1J）。吲哚青绿血管造影检查，右眼病灶全程呈圆形弱荧光斑，晚期病灶外围略弱荧光环，视盘及周围萎缩区晚期呈边界清晰弱荧光斑，外围略强荧光环（图1K）。左眼上述检查均未见明显异常。诊断：右眼先天性单纯视网膜色素上皮（RPE）错构瘤（CSHRPE）。建议随访观察。患者6个月后于我院复查，眼底病灶无变化。
图1
先天性单纯视网膜色素上皮错构瘤患者右眼眼部检查 1A示彩色眼底像，视盘与黄斑中心凹之间一边界清晰的圆形病灶，以黑色为主，混杂小片无色素斑（白箭头）。1B示眼底自身荧光像，病灶呈弱荧光。1C示OCT横断面扫描像，病灶附近视网膜放射状皱褶。1D示光相干断层扫描 B 扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果，团状病灶位于视网膜内呈“驼峰样”隆起（白箭头），黄斑中心区椭圆体带消失（白箭）。1E示B型超声像，后极部球壁有一小的突向玻璃体腔的回声影（白箭头）。1F示OCTA表层血流影像，病灶内见精细血管网（白箭），病灶与视盘间有一横向走行的引流血管（白箭头）。1G示OCTA无血管层血流影像，视盘附近2支细小血管并行进入病灶（白箭头）。1H示OCTA B 扫描血流密度图，病灶血流密度明显高于附近视网膜（白箭头）。1I、1J分别示荧光素眼底血管造影早期、晚期像，早期病灶呈弱荧光，其内见精细的血管网（白箭）及一条向视盘静脉回流的小血管（白箭头）。晚期病灶的颞侧仍为弱荧光而鼻侧小部分呈强荧光。1K示吲哚青绿血管造影像，病灶全程呈圆形弱荧光斑 OCT：光相干断层扫描；OCTA：OCT血管成像
讨论 CSHRPE是一种临床罕见的RPE良性肿瘤。CSHRPE多呈漆黑色，边界清晰，常位于视网膜内层，可向内和向外生长侵犯视网膜全层，并可突破内界膜长入视网膜表面。肿块通常为单个且紧邻黄斑中心凹生长，底部直径常≤1 mm，高度1～2 mm。肿瘤内有杂乱的血管网，并均有引流血管与视网膜血管相连。视网膜无出血和渗出等异常表现且视网膜血管形态正常[1-4]。肿瘤可保持长期稳定，Laqua[5]随访观察1例CSHRPE患者15年，其病灶无明显变化。若肿瘤未侵犯黄斑中心凹时患者视力通常不受影响，但肿瘤对黄斑中心凹造成牵拉或肿瘤固有血管的渗漏破坏了黄斑结构则可发生视力损害[1, 3-4]。本例患者视力差，除肿瘤对黄斑的牵拉外，推测与肿瘤内血管长期微量的渗漏对黄斑椭圆体带的损害以及病灶对乳斑束的影响有关，而黄斑拱环的轻度扩大可能是黄斑中心凹外层损害的继发表现。
FFA与OCTA检查常用于观察CSHRPE的固有血管和引流血管。FFA检查可根据血流的灌注时间判定与肿瘤相连的血管为供养动脉或回流静脉，并可根据荧光素是否渗漏判定肿瘤内的血管壁的屏障功能，但其对深层血管的显示不够清晰，因此分层定位能力远不如OCTA检查。排除伪影的干扰，OCTA检查能准确定位肿瘤血管的层次并测量血流密度。本例患者的肿瘤回流静脉位于视网膜浅层，回流至视网膜颞上分支静脉的根部；而通过逐级分层发现供养动脉位于视网膜的无血管层，其与视盘周围的血管相连。对于肿瘤的固有血管，FFA和OCTA检查均可见肿瘤内杂乱分布的血管网。虽然FFA检查可见肿瘤内的浅层血管，但造影后期，透过色素稀疏区可见肿瘤内荧光素储留，这提示肿瘤血管的屏障功能不能完全阻止荧光素分子的渗出。另外，FFA与OCTA检查所示正常视网膜血管影像，对疾病的鉴别诊断有重要的临床意义[3-4]。
眼底AF检查常用于RPE功能的观察。眼底的AF主要来源于正常的RPE对脱落的视细胞外节盘膜的吞噬，经代谢后形成带有荧光基团的脂褐质。CSHRPE可能是胚胎发育时视杯的内层前体细胞异常分化为RPE样细胞，但这些异位的细胞无法进一步分化成为成熟的RPE，异位细胞过度增生和纤维化而形成肿瘤残留在视网膜内[6]。由于目前尚无对CSHRPE内RPE的功能研究，无法确定其是否具有正常的吞噬功能。即使这些异位的RPE仍有吞噬功能，但因缺乏与视细胞正常的接触，其依然无法获得足够的外节盘膜来产生脂褐质。另外，由于CSHRPE位于视网膜神经上皮层内，假设视细胞层和RPE层未受影响，肿瘤内丰富的色素亦可遮挡RPE层的AF。因此，CSHRPE的病灶在AF检查中呈弱荧光。
CSHRPE易与视网膜和RPE联合错构瘤（CHRRPE）混淆。CSHRPE的典型特征是在正常眼底的黄斑区镶嵌了一颗边界清晰的“黑豆样”病灶，而CHRRPE则多是形态各异、边界不清的视网膜神经上皮“沙丘样”隆起病灶，伴有极为醒目的视网膜血管扭曲变形以及联合数量不等的RPE增生。有无视网膜神经上皮的增生性病变是区别两者最关键的要点[1-10]。CHRRPE的病灶呈扁平状，不侵犯视网膜神经上皮，98%位于黄斑区外且病灶面积较大（平均直径4.5 mm），病灶区内常见脱色素斑[1, 3-4]。本例患者的病灶内无色素斑，可能与CHRRPE的脱色素斑的发生机理相似。CSHRPE浓密的色素类似视盘黑色素细胞瘤，但后者位于视盘且边界多不清晰。因为CSHRPE的病灶较小，B型超声检查对其的诊断价值不大，但可作为与停留在黄斑的细小球内异物鉴别诊断的检测手段，后者的回声明显强于前者[1]。几乎所有眼底的活动性炎症病灶均非黑色，病灶边界不清同时多伴有病灶附近的水肿、渗出或出血，不易与CSHRPE相混淆；而黄斑区静止的陈旧性炎性病灶可表现为黑色且边界清楚，容易误诊为CSHRPE，但OCT检查可见色素瘢痕多呈视网膜脉络膜萎缩性改变，与CSHRPE增生性改变形成鲜明的对比。CSHRPE也需与黄斑区脉络膜新生血管（CNV）相鉴别，尤其是高度近视患者黄斑出现的Fuchs斑，虽然两者在FFA和OCTA检查中均可见到病灶内的异常血管，但有无与视网膜相连的供养动脉和回流静脉是其鉴别要点之一。OCT检查可见CNV病灶是基底部较宽而呈“山峰状”，而CSHRPE病灶多由视网膜内层向内和（或）向外生长呈椭圆形。CSHRPE极为稳定的临床表现与CNV常见的出血、水肿和渗出等变化多样的眼底改变形成了鲜明的对比。
CSHRPE这种罕见的先天性良性肿瘤，虽然发生于黄斑区，但因极少出现并发症故对视功能影响较小，临床容易漏诊。依其边界清晰的漆黑外观以及眼底多模式影像检查证实引流血管的存在，多可做出临床诊断。其特殊的影像学表现可与其他疾病进行鉴别诊断，特别是视网膜新生血管和CNV类疾病，以避免过度干预。
志谢 感谢张军军教授提供的病例资料及对本文撰写的指导
患者女，51岁，因偶然发现右眼视物不清1年于2023年3月18日到成都爱迪眼科医院就诊。既往身体健康，否认其他全身系统性疾病史。眼科检查：右眼、左眼最佳矫正视力分别为0.05、1.0。右眼、左眼眼压分别为17、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼晶状体轻度混浊。眼底检查，右眼视盘周围脉络膜毛细血管萎缩环，透见脉络膜中大血管，视网膜平伏，视网膜血管走行及形态正常。视盘与黄斑中心凹之间一边界清晰，轻微突出于视网膜表面的圆形病灶，病灶以黑色为主，鼻侧混杂小片无色素斑，黄斑中心凹少许边界清晰的结晶样颗粒及轻微色素紊乱，黄斑中心凹反光消失（图1A）。眼底自身荧光（AF）检查，右眼病灶呈弱荧光，周围环绕稍弱荧光晕轮，黄斑中心凹少许不规则分布点状弱荧光，旁中心区不均匀的稍强荧光斑，视盘及周围呈弱荧光，外围呈环形稍强荧光带（图1B）。光相干断层扫描（OCT）检查横断面扫描，右眼病灶附近视网膜放射状皱褶（图1C），B扫描右眼病灶呈“驼峰样”隆起，位于视网膜内呈团块状，病灶的色素浓密区见带状强反射，其后为弱反射暗区；病灶无色素区见由浅至深呈逐渐减弱“瀑布样”反射。病灶侵犯视网膜全层达内界膜，但尚未突破内界膜，病灶附近及黄斑中心凹椭圆体带消失（图1D）。眼部B型超声检查，右眼后极部球壁一小的突向玻璃体腔的回声影（图1E）。OCT血管成像（OCTA）检查，右眼表层血流影像，病灶内精细血管网，病灶与视盘间有一横向走行的引流血管（图1F）；无血管层血流影像，视盘附近2支细小血管并行进入病灶（图1G）。OCTA检查B扫描血流密度图，右眼病灶血流密度明显高于附近视网膜（图1H）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，右眼早期病灶呈圆形弱荧光，病灶内精细的血管网，并有一条小血管与视盘相连，病灶周围透见荧光晕，视盘周围呈边界清晰弱荧光环，环内脉络膜大血管，其外围以环形透见强荧光晕，黄斑区花纹状透见荧光（图1I）；晚期病灶的颞侧部分为色素遮蔽呈弱荧光，无色素的鼻侧部分则染色呈强荧光，周围环绕透见荧光晕轮，视盘外围荧光逐渐晕染着色（图1J）。吲哚青绿血管造影检查，右眼病灶全程呈圆形弱荧光斑，晚期病灶外围略弱荧光环，视盘及周围萎缩区晚期呈边界清晰弱荧光斑，外围略强荧光环（图1K）。左眼上述检查均未见明显异常。诊断：右眼先天性单纯视网膜色素上皮（RPE）错构瘤（CSHRPE）。建议随访观察。患者6个月后于我院复查，眼底病灶无变化。
图1
先天性单纯视网膜色素上皮错构瘤患者右眼眼部检查 1A示彩色眼底像，视盘与黄斑中心凹之间一边界清晰的圆形病灶，以黑色为主，混杂小片无色素斑（白箭头）。1B示眼底自身荧光像，病灶呈弱荧光。1C示OCT横断面扫描像，病灶附近视网膜放射状皱褶。1D示光相干断层扫描 B 扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果，团状病灶位于视网膜内呈“驼峰样”隆起（白箭头），黄斑中心区椭圆体带消失（白箭）。1E示B型超声像，后极部球壁有一小的突向玻璃体腔的回声影（白箭头）。1F示OCTA表层血流影像，病灶内见精细血管网（白箭），病灶与视盘间有一横向走行的引流血管（白箭头）。1G示OCTA无血管层血流影像，视盘附近2支细小血管并行进入病灶（白箭头）。1H示OCTA B 扫描血流密度图，病灶血流密度明显高于附近视网膜（白箭头）。1I、1J分别示荧光素眼底血管造影早期、晚期像，早期病灶呈弱荧光，其内见精细的血管网（白箭）及一条向视盘静脉回流的小血管（白箭头）。晚期病灶的颞侧仍为弱荧光而鼻侧小部分呈强荧光。1K示吲哚青绿血管造影像，病灶全程呈圆形弱荧光斑 OCT：光相干断层扫描；OCTA：OCT血管成像
讨论 CSHRPE是一种临床罕见的RPE良性肿瘤。CSHRPE多呈漆黑色，边界清晰，常位于视网膜内层，可向内和向外生长侵犯视网膜全层，并可突破内界膜长入视网膜表面。肿块通常为单个且紧邻黄斑中心凹生长，底部直径常≤1 mm，高度1～2 mm。肿瘤内有杂乱的血管网，并均有引流血管与视网膜血管相连。视网膜无出血和渗出等异常表现且视网膜血管形态正常[1-4]。肿瘤可保持长期稳定，Laqua[5]随访观察1例CSHRPE患者15年，其病灶无明显变化。若肿瘤未侵犯黄斑中心凹时患者视力通常不受影响，但肿瘤对黄斑中心凹造成牵拉或肿瘤固有血管的渗漏破坏了黄斑结构则可发生视力损害[1, 3-4]。本例患者视力差，除肿瘤对黄斑的牵拉外，推测与肿瘤内血管长期微量的渗漏对黄斑椭圆体带的损害以及病灶对乳斑束的影响有关，而黄斑拱环的轻度扩大可能是黄斑中心凹外层损害的继发表现。
FFA与OCTA检查常用于观察CSHRPE的固有血管和引流血管。FFA检查可根据血流的灌注时间判定与肿瘤相连的血管为供养动脉或回流静脉，并可根据荧光素是否渗漏判定肿瘤内的血管壁的屏障功能，但其对深层血管的显示不够清晰，因此分层定位能力远不如OCTA检查。排除伪影的干扰，OCTA检查能准确定位肿瘤血管的层次并测量血流密度。本例患者的肿瘤回流静脉位于视网膜浅层，回流至视网膜颞上分支静脉的根部；而通过逐级分层发现供养动脉位于视网膜的无血管层，其与视盘周围的血管相连。对于肿瘤的固有血管，FFA和OCTA检查均可见肿瘤内杂乱分布的血管网。虽然FFA检查可见肿瘤内的浅层血管，但造影后期，透过色素稀疏区可见肿瘤内荧光素储留，这提示肿瘤血管的屏障功能不能完全阻止荧光素分子的渗出。另外，FFA与OCTA检查所示正常视网膜血管影像，对疾病的鉴别诊断有重要的临床意义[3-4]。
眼底AF检查常用于RPE功能的观察。眼底的AF主要来源于正常的RPE对脱落的视细胞外节盘膜的吞噬，经代谢后形成带有荧光基团的脂褐质。CSHRPE可能是胚胎发育时视杯的内层前体细胞异常分化为RPE样细胞，但这些异位的细胞无法进一步分化成为成熟的RPE，异位细胞过度增生和纤维化而形成肿瘤残留在视网膜内[6]。由于目前尚无对CSHRPE内RPE的功能研究，无法确定其是否具有正常的吞噬功能。即使这些异位的RPE仍有吞噬功能，但因缺乏与视细胞正常的接触，其依然无法获得足够的外节盘膜来产生脂褐质。另外，由于CSHRPE位于视网膜神经上皮层内，假设视细胞层和RPE层未受影响，肿瘤内丰富的色素亦可遮挡RPE层的AF。因此，CSHRPE的病灶在AF检查中呈弱荧光。
CSHRPE易与视网膜和RPE联合错构瘤（CHRRPE）混淆。CSHRPE的典型特征是在正常眼底的黄斑区镶嵌了一颗边界清晰的“黑豆样”病灶，而CHRRPE则多是形态各异、边界不清的视网膜神经上皮“沙丘样”隆起病灶，伴有极为醒目的视网膜血管扭曲变形以及联合数量不等的RPE增生。有无视网膜神经上皮的增生性病变是区别两者最关键的要点[1-10]。CHRRPE的病灶呈扁平状，不侵犯视网膜神经上皮，98%位于黄斑区外且病灶面积较大（平均直径4.5 mm），病灶区内常见脱色素斑[1, 3-4]。本例患者的病灶内无色素斑，可能与CHRRPE的脱色素斑的发生机理相似。CSHRPE浓密的色素类似视盘黑色素细胞瘤，但后者位于视盘且边界多不清晰。因为CSHRPE的病灶较小，B型超声检查对其的诊断价值不大，但可作为与停留在黄斑的细小球内异物鉴别诊断的检测手段，后者的回声明显强于前者[1]。几乎所有眼底的活动性炎症病灶均非黑色，病灶边界不清同时多伴有病灶附近的水肿、渗出或出血，不易与CSHRPE相混淆；而黄斑区静止的陈旧性炎性病灶可表现为黑色且边界清楚，容易误诊为CSHRPE，但OCT检查可见色素瘢痕多呈视网膜脉络膜萎缩性改变，与CSHRPE增生性改变形成鲜明的对比。CSHRPE也需与黄斑区脉络膜新生血管（CNV）相鉴别，尤其是高度近视患者黄斑出现的Fuchs斑，虽然两者在FFA和OCTA检查中均可见到病灶内的异常血管，但有无与视网膜相连的供养动脉和回流静脉是其鉴别要点之一。OCT检查可见CNV病灶是基底部较宽而呈“山峰状”，而CSHRPE病灶多由视网膜内层向内和（或）向外生长呈椭圆形。CSHRPE极为稳定的临床表现与CNV常见的出血、水肿和渗出等变化多样的眼底改变形成了鲜明的对比。
CSHRPE这种罕见的先天性良性肿瘤，虽然发生于黄斑区，但因极少出现并发症故对视功能影响较小，临床容易漏诊。依其边界清晰的漆黑外观以及眼底多模式影像检查证实引流血管的存在，多可做出临床诊断。其特殊的影像学表现可与其他疾病进行鉴别诊断，特别是视网膜新生血管和CNV类疾病，以避免过度干预。
志谢 感谢张军军教授提供的病例资料及对本文撰写的指导
