引用本文： 朱婕, 李喆, 朱俊, 陈放. 拟诊的结核性视网膜血管炎多模式影像特征观察. 中华眼底病杂志, 2022, 38(11): 895-900. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220614-00362 复制
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结核分枝杆菌可影响眼内任何组织，其中结核性视网膜血管炎即是眼结核的一种重要临床表型。由于结核性视网膜血管炎临床表现多样、诊断标准不确定以及病原学检查的低阳性率等原因，容易漏诊误诊，导致治疗延误。目前结核性视网膜血管炎仍多为临床拟诊，即结合患者眼部表现、全身检查、胸部放射性检查及其他肺外结核表现，排除其他可能诊断，可诊断为拟诊的结核性视网膜血管炎。目前有学者认为，多模式影像检查在结核性视网膜血管炎的诊断治疗中可发挥重要作用[1]，包括记录病变、评估疾病活动性、确定疾病部位、检测并发症和后遗症以及监测治疗反应等。我们回顾分析了一组临床拟诊为结核性视网膜血管炎患者的多模式影像特征，以期为本病的临床诊疗提供更多依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性系列病例研究。本研究经扬州大学苏北人民医院医学伦理委员会审核（批准号：2021ky319）；严格遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者均获知情并签署书面知情同意书。
2018年1月至2021年4月于苏北人民医院眼科拟诊为结核性视网膜血管炎且抗结核治疗（ATT）有效患者15例22只眼纳入本研究。纳入标准：（1）符合结核性视网膜血管炎临床诊断标准[2-3]；（2）血清结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）阳性或结核菌素（PPD）试验阳性、胸部CT活动性结核病灶或钙化灶；（3）已排除其他致病因素导致的葡萄膜炎；（4）抗结核治疗时间≥6个月，且治疗有效；（5）随访时间＞12个月，病历资料完整。排除标准：（1）既往有脑卒中、心肌梗死或其他严重心脑肾等全身疾病；（2）临床资料不全；（3）患者拒绝参加研究或因全身情况变化停止ATT。
患者均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、眼底彩色照相、眼底自身荧光（AF）、荧光素眼底血管造影（FFA）及光相干断层扫描（OCT）检查。行吲哚青绿血管造影（ICGA）检查7只眼；超声生物显微镜（UBM）检查8只眼。全身检查包括胸部CT、T-SPOT、PPD试验、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒、TORCH试验、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体和血管紧张素转换酶。行PPD试验10例。其结果以硬结平均直径5～9、10～19、≥20 mm为弱阳性、中等阳性、强阳性。采用国际标准视力表行BCVA检查，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。OCT检查采用美国 Optovue 公司RTVue XR OCT仪进行。FFA及ICGA检查使用德国Heidelberg公司Spectralis HRA眼底荧光造影机进行。UBM使用天津索维电子技术有限公司UBM仪进行。广角FFA采用德国Heidelberg公司共焦扫描激光眼底血管造影系统进行，在造影中期使用102°超广角前置镜头采集各个方向最大范围的眼底图像。
参照文献[2-3]的标准，由两名经验丰富的眼底病医生，结合患者临床表现以及血清学、眼部影像学检查结果确立拟诊的结核性视网膜血管炎诊断。由一名经验丰富的传染科医生评估是否存在胸部活动性结核灶或钙化灶，并由眼科医生及传染科医生共同判断是否启动ATT。
确定拟定病因后，所有患者行全身系统性ATT。采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联试验性ATT 4～6周，眼部炎症减轻或消退则继续ATT至少6个月[3]。15例患者中，单纯ATT 8例（53.3%，8/15）；ATT联合口服糖皮质激素、曲安奈德筋膜囊灌注、玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物治疗分别为3（20.0%，3/15）、1（6.7%，1/15）、3（20.0%，3/15）例。
15例患者中，男性5例8只眼（33.3%，5/15），女性10例14只眼（66.7%，10/15）；年龄（49.3±11.1）（28～63）岁。双眼、单眼受累分别为7（46.7%，7/15）、8（53.3%，8/15）例。患者出现症状至确诊时病程≤3、3～12、＞12个月分别为9（60.0%，9/15）、4（26.7%，4/15）、2（13.3%，2/15）例。主诉视物模糊、眼红、眼痛、眼前黑影飘动分别为12（80.0%，12/15）、8（53.3%，8/15）、6（40.0%，6/15）、5（33.3%，5/15）例。初诊时对侧眼不明原因视力无光感1例（6.7%，1/15）。T-SPOT检查结果均为阳性。行PPD试验的10例中，弱阳性、中等阳性、强阳性分别为5、4、1例。胸部CT检查，提示可疑活动性肺结核病灶或钙化灶6例（40.0%，6/15），其中有明确结核病史2例；纤维支气管镜检查明确活动性肺结核1例；陈旧性钙化灶3例，均否认结核病史。
治疗后随访时间＞12个月。采用治疗前相同设备和方法行相关检查，观察患眼的多模式影像特征。
采用SPSS25.0软件行统计学分析。治疗前后BCVA比较行非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患眼logMAR BCVA 0.61±0.57。22只眼中，角膜后沉着物（KP）9只眼（40.9%，9/22），其中尘状、羊脂状KP分别为 5（22.7%，5/22）、4（18.2%，4/22）只眼；前房闪辉、炎症细胞分别为3（13.6%，3/22）、2（9.1%，2/22）只眼；虹膜大范围粘连4只眼（18.2%，4/22）；玻璃体“雪球样”或“雪堤样”混浊8只眼（36.4%，8/22）。
眼底彩色照相检查，患眼主要表现为视网膜血管纡曲扩张，其中伴血管白鞘3只眼（13.6%，3/22）；视网膜散在出血点5只眼（22.7%，5/22），其中沿血管走行3只眼（13.6%，3/22）。病变主要分布于视网膜中周部及周边部，部分累及后极部。视网膜静脉阻塞3只眼（13.6%，3/22）。单纯视网膜血管炎12只眼；视网膜血管炎合并脉络膜炎10只眼，其中活动性、陈旧性病灶（图1A，1B）分别为7、3只眼。
图1
拟诊的结核性视网膜血管炎患者彩色眼底像。1A示右眼，颞侧视网膜可见黄白色点状病灶；1B示左眼，视盘鼻侧边界清晰的黑黄色陈旧性脉络膜炎性病灶（红箭）
眼底AF检查，视网膜血管炎合并脉络膜炎患眼表现为脉络膜异常荧光（图2A）。其中，活动性脉络膜病灶表现为弥漫性的强AF，部分表现为边界不清的强AF边缘包绕主体病灶（图2A，2B）；陈旧性病灶表现为质地均一的边界清晰的弱AF病灶（图2C）。
图2
拟诊的结核性视网膜血管炎患眼眼底AF像。2A示图1A同眼，弥漫性强AF；2B示右眼，脉络膜点片状弥漫性、边界不清的强AF；2C示图1B同眼，脉络膜点片状弱AF。AF：自身荧光
FFA检查，视网膜血管不同程度荧光素渗漏，以视网膜静脉和毛细血管渗漏为主，未累及动脉。其中，弥漫性视网膜血管炎5只眼（22.7%，5/22），视网膜静脉及毛细血管均受累；部分视网膜静脉受累17只眼（77.3%，17/22），以周边视网膜血管受累为主，累及多支血管和象限。周边闭塞性视网膜血管炎16只眼（72.7%，16/22），周边视网膜大片毛细血管无灌注区，其中视网膜新生血管（图3）4只眼（18.2%，4/22）。继发视网膜分支静脉阻塞3只眼（13.6%，3/22）。合并黄斑水肿10只眼（45.5%，10/22），表现为晚期黄斑区强荧光素积存。
图3
拟诊的结核性视网膜血管炎患者右眼FFA像。3A示后极部，局部视网膜血管管壁着染，荧光素渗漏；3B～3D分别示中周部及周边部，鼻侧及颞侧视网膜大片毛细血管无灌注区及团块状强荧光素渗漏（白箭）。FFA：荧光素眼底血管造影
视网膜血管炎合并脉络膜炎的10只眼，视网膜下多个大小不一的局灶性脉络膜炎性病灶，均位于视网膜血管附近。其中，活动性病灶7只眼，病灶早期呈弱荧光，中晚期病灶边缘出现荧光素渗漏（图4A）、弥漫性边界不清的强荧光；陈旧性病灶3只眼，病灶早期呈弱荧光，晚期病灶周边局部强荧光着染，边界相对清晰，包绕弱荧光病灶（图4B～4D）。
图4
拟诊的结核性视网膜血管炎合并脉络膜炎患者FFA像。4A示活动性病灶中期，视网膜血管荧光着染，脉络膜病灶周边局部弥漫性强荧光（白箭）；4B～4D分别示陈旧性病灶早、晚期，早期视盘鼻侧边界清晰的病灶呈弱荧光（白箭），周边局部视网膜血管管壁着染（4B、4C），晚期病灶周边局部强荧光着染（白箭）。FFA：荧光素眼底血管造影
广角FFA检查，102°FFA发现周边视网膜病变17只眼（77.3%，17/22），主要为周边视网膜血管壁荧光渗漏、视网膜毛细血管无灌注区；而55°FFA仅发现周边视网膜病变7只眼（31.8%，7/22）。102°广角FFA较55°FFA发现更多的周边视网膜病变，并且其中1只眼因此改变了治疗方案，行视网膜无灌注区的视网膜激光光凝治疗。
行ICGA检查的7只眼，脉络膜炎性病灶呈弱荧光暗点（HDD）（图5A）5只眼（71.4%，5/7），表现为大小不一的点状HDD，多分布于后极部及中周部（图5A～5D）。其中，持续性弱荧光4只眼；早期弱荧光暗点，晚期中等强度荧光1只眼。病灶呈“地图样”弱荧光改变1只眼（14.3%，1/7），未见视盘强荧光或脉络膜血管渗漏。脉络膜病灶FFA检查未发现，ICGA检查发现1只眼；ICGA检查较FFA检查发现病灶范围更大、数量更多2只眼。
图5
拟诊的结核性视网膜血管炎患者ICGA像。5A示早期，脉络膜病灶呈HDD，多个散在圆形或椭圆形HDD（白箭）；5B示中期，多个散在圆形或椭圆形HDD（白箭）；5C示中期，102°ICGA，中周部及周边部多个散在HDD；5D示晚期，点状病灶呈HDD。ICGA：吲哚青绿血管造影；HDD：弱荧光暗点
OCT检查，存在视网膜内液或视网膜下液（黄斑水肿）10只眼，其中存在视网膜层内囊状间隙（黄斑囊样水肿）、视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮（RPE）层间存在液性暗区（单纯浆液性视网膜脱离）、合并以上两类的混合型黄斑水肿分别为4、1、5只眼；视网膜层间点状强反射（HF）4只眼、RPE层间HF物质堆积7只眼。
单纯视网膜血管炎的12只眼，视网膜层间点状HF多位于视网膜内层。视网膜血管炎合并脉络膜炎的10只眼，可见视网膜层间点状HF及外层结构改变，神经上皮层局部增厚，RPE层HF物质堆积或椭圆体带嵌合体带结构紊乱（图6）。
图6
拟诊的结核性视网膜血管炎合并脉络膜炎患者OCT像。黄斑区下方局部囊样暗腔，视网膜层间点状强反射（白箭），黄斑颞侧及鼻侧视网膜色素上皮层间强反射（黄箭）。OCT：光相干断层扫描
行UBM检查的8只眼中，前房点状强回声2只眼（25%，2/8）；睫状体水肿肥厚3只眼（37.5%，3/8）；睫状体上皮（睫状体与睫状突连接处）回声不连续（图7）5只眼（62.5%，5/8）；睫状体平坦部近前段玻璃体处“雪堤样”或膜样强回声（图7）3只眼（37.5%，3/8）。
图7
拟诊的结核性视网膜血管炎合并脉络膜炎患者UBM像。睫状体上皮回声不连续（白箭）、平坦部“雪堤样”混浊（黄箭）。UBM：超生生物显微镜
ATT后，单纯视网膜血管炎12只眼，视网膜层间点状HF、RPE层沉积的HF物质逐渐吸收，外层视网膜解剖结构基本恢复，接近正常光感受器形态；视网膜血管炎合并脉络膜炎的10只眼，RPE层沉积的HF物质逐渐吸收，但未完全消失，视网膜结构紊乱多数未能恢复（图8）。末次随访时，患眼logMAR BCVA 0.36±0.55；与治疗前比较，治疗后BCVA明显提高，差异有统计学意义（Z=－3.102，P＜0.01）。
图8
图6同眼ATT后9个月OCT像。囊样暗腔吸收，强反射沉积改变范围减小（黄箭），部分视网膜外层结构紊乱。ATT：抗结核治疗；OCT：光相干断层扫描
3 讨论
由于标本取样困难以及眼内液聚合酶链反应（PCR）检测结核分枝杆菌敏感性较低，结核性视网膜血管炎多为拟诊，目前尚无统一诊断标准[4-5]。在没有结核病原学检查结果的支持下，结核性视网膜血管炎易出现漏诊、误诊或过度诊断。目前有学者开始关注多模式影像学检查在结核性视网膜血管炎诊治中的作用。Agarwal等[1]认为多模式影像学检查在记录病变、评估疾病活动性、确定疾病部位、检测并发症和后遗症以及监测治疗反应等方面发挥关键作用，使用不同的成像方式观察视网膜受累情况极为重要。
本研究结果显示，拟诊的结核性视网膜血管炎FFA最常见表现是周边闭塞性视网膜血管炎，此与曹绪胜等[6]研究结果一致。本组22只眼中，72.7%的患眼（16/22）FFA表现为累及静脉或毛细血管的周边闭塞性视网膜血管炎，受累区域亦可见大片无灌注区或视网膜新生血管。一项结核性视网膜血管炎的国际多中心大样本研究中，高加索人种更多表现为非闭塞性视网膜血管炎（71.8%），而亚洲人种更多表现为闭塞性视网膜血管炎（61.1%）[7]，这种表现可能是人种与种族的差异。这一结果也与本研究结果一致。此外，由于本病的视网膜血管改变多发生在周边部，可表现为周边视网膜的血管渗漏、无灌注区、新生血管形成等，广角FFA获取的眼底范围更大，能发现更多周边视网膜病变，帮助结核性视网膜血管炎的诊断及治疗[8]。本研究中102°广角FFA共发现17只眼（77.3%，17/22）周边视网膜病变，而55°FFA仅发现7只眼（31.8%，7/22）周边视网膜病变，提示临床对于拟诊的视网膜血管炎患者，建议行广角FFA检查，能帮助我们识别周边视网膜病变、改变葡萄膜炎分类，甚至影响治疗方案。
合并脉络膜炎症也是拟诊的结核性视网膜血管炎的一项重要临床表现。本组45.5%的患眼（10/22）合并脉络膜炎症，表现为视网膜血管附近的活动性或陈旧性点片状脉络膜病灶。此特点曹绪胜等[6]研究也有发现，或许可作为拟诊的结核性视网膜血管炎与其他病因导致的视网膜血管炎的鉴别要点之一。本研究结果显示，脉络膜病灶ICGA检出率高于FFA，1只眼FFA检查未发现脉络膜病灶，而ICGA检查得以发现；2只眼ICGA检查发现的病灶范围较FFA更大、数量更多。Abouammoh等[9]研究证实，ICGA检查可以显示脉络膜的结核亚临床浸润表现。因此，对于临床疑似视网膜血管炎患者，ICGA检查可以提供更多脉络膜信息，对视网膜血管炎的病因诊断有一定帮助。
黄斑水肿是拟诊的结核性视网膜血管炎最常见并发症之一。本组患眼的OCT表现为黄斑水肿、HF和视网膜外层HF物质沉积。OCT可作为随访观察中监测黄斑水肿及视网膜结构变化的检查手段。本组22只眼中，4只眼OCT发现视网膜和（或）脉络膜层间较多HF，与Berasategui等[10]研究结果一致。作者发现葡萄膜炎合并黄斑水肿患者治疗后，外核层至RPE层的HF点数量明显减少，内层视网膜HF点治疗反应迟缓。分析其原因可能为视网膜脉络膜组织损伤后，小胶质细胞、巨噬细胞等免疫细胞局部激活，参与对损伤的应答，共同促进炎症反应[11]。此外，本组7只眼出现RPE层HF物质沉积，有学者将其描述为RPE隆起[12]，这也可以用炎症反应引起的视网膜外层损伤，血视网膜屏障破坏进行解释。值得注意的是，这些RPE上的改变在ATT后可部分消失、体积减小、遗留瘢痕。
拟诊的结核性视网膜血管炎的多模式影像学特征虽非特异性表现，但综合分析仍有助于拟诊的结核性视网膜血管炎的临床分类及指导治疗。其中，广角FFA及ICGA检查对于本病的诊断较为重要；OCT检查可用于随访，监测炎症变化。对于视网膜血管炎患者，若在多模式影像检查中出现周边闭塞性视网膜血管炎、视网膜血管炎合并脉络膜炎等表现，需高度怀疑结核性视网膜血管炎的可能，应进一步行结核病因检查或诊断性ATT以明确诊断。
本研究存在的局限性：（1）研究对象为医院就诊患者，存在一定选择偏倚；（2）本病缺乏统一诊断标准，导致诊断困难，纳入样本量有限；（3）缺乏对照组，且多数为描述性分析。因此，本研究结论需更大样本临床研究结果加以验证。
结核分枝杆菌可影响眼内任何组织，其中结核性视网膜血管炎即是眼结核的一种重要临床表型。由于结核性视网膜血管炎临床表现多样、诊断标准不确定以及病原学检查的低阳性率等原因，容易漏诊误诊，导致治疗延误。目前结核性视网膜血管炎仍多为临床拟诊，即结合患者眼部表现、全身检查、胸部放射性检查及其他肺外结核表现，排除其他可能诊断，可诊断为拟诊的结核性视网膜血管炎。目前有学者认为，多模式影像检查在结核性视网膜血管炎的诊断治疗中可发挥重要作用[1]，包括记录病变、评估疾病活动性、确定疾病部位、检测并发症和后遗症以及监测治疗反应等。我们回顾分析了一组临床拟诊为结核性视网膜血管炎患者的多模式影像特征，以期为本病的临床诊疗提供更多依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性系列病例研究。本研究经扬州大学苏北人民医院医学伦理委员会审核（批准号：2021ky319）；严格遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者均获知情并签署书面知情同意书。
2018年1月至2021年4月于苏北人民医院眼科拟诊为结核性视网膜血管炎且抗结核治疗（ATT）有效患者15例22只眼纳入本研究。纳入标准：（1）符合结核性视网膜血管炎临床诊断标准[2-3]；（2）血清结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）阳性或结核菌素（PPD）试验阳性、胸部CT活动性结核病灶或钙化灶；（3）已排除其他致病因素导致的葡萄膜炎；（4）抗结核治疗时间≥6个月，且治疗有效；（5）随访时间＞12个月，病历资料完整。排除标准：（1）既往有脑卒中、心肌梗死或其他严重心脑肾等全身疾病；（2）临床资料不全；（3）患者拒绝参加研究或因全身情况变化停止ATT。
患者均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、眼底彩色照相、眼底自身荧光（AF）、荧光素眼底血管造影（FFA）及光相干断层扫描（OCT）检查。行吲哚青绿血管造影（ICGA）检查7只眼；超声生物显微镜（UBM）检查8只眼。全身检查包括胸部CT、T-SPOT、PPD试验、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒、TORCH试验、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体和血管紧张素转换酶。行PPD试验10例。其结果以硬结平均直径5～9、10～19、≥20 mm为弱阳性、中等阳性、强阳性。采用国际标准视力表行BCVA检查，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。OCT检查采用美国 Optovue 公司RTVue XR OCT仪进行。FFA及ICGA检查使用德国Heidelberg公司Spectralis HRA眼底荧光造影机进行。UBM使用天津索维电子技术有限公司UBM仪进行。广角FFA采用德国Heidelberg公司共焦扫描激光眼底血管造影系统进行，在造影中期使用102°超广角前置镜头采集各个方向最大范围的眼底图像。
参照文献[2-3]的标准，由两名经验丰富的眼底病医生，结合患者临床表现以及血清学、眼部影像学检查结果确立拟诊的结核性视网膜血管炎诊断。由一名经验丰富的传染科医生评估是否存在胸部活动性结核灶或钙化灶，并由眼科医生及传染科医生共同判断是否启动ATT。
确定拟定病因后，所有患者行全身系统性ATT。采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联试验性ATT 4～6周，眼部炎症减轻或消退则继续ATT至少6个月[3]。15例患者中，单纯ATT 8例（53.3%，8/15）；ATT联合口服糖皮质激素、曲安奈德筋膜囊灌注、玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物治疗分别为3（20.0%，3/15）、1（6.7%，1/15）、3（20.0%，3/15）例。
15例患者中，男性5例8只眼（33.3%，5/15），女性10例14只眼（66.7%，10/15）；年龄（49.3±11.1）（28～63）岁。双眼、单眼受累分别为7（46.7%，7/15）、8（53.3%，8/15）例。患者出现症状至确诊时病程≤3、3～12、＞12个月分别为9（60.0%，9/15）、4（26.7%，4/15）、2（13.3%，2/15）例。主诉视物模糊、眼红、眼痛、眼前黑影飘动分别为12（80.0%，12/15）、8（53.3%，8/15）、6（40.0%，6/15）、5（33.3%，5/15）例。初诊时对侧眼不明原因视力无光感1例（6.7%，1/15）。T-SPOT检查结果均为阳性。行PPD试验的10例中，弱阳性、中等阳性、强阳性分别为5、4、1例。胸部CT检查，提示可疑活动性肺结核病灶或钙化灶6例（40.0%，6/15），其中有明确结核病史2例；纤维支气管镜检查明确活动性肺结核1例；陈旧性钙化灶3例，均否认结核病史。
治疗后随访时间＞12个月。采用治疗前相同设备和方法行相关检查，观察患眼的多模式影像特征。
采用SPSS25.0软件行统计学分析。治疗前后BCVA比较行非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患眼logMAR BCVA 0.61±0.57。22只眼中，角膜后沉着物（KP）9只眼（40.9%，9/22），其中尘状、羊脂状KP分别为 5（22.7%，5/22）、4（18.2%，4/22）只眼；前房闪辉、炎症细胞分别为3（13.6%，3/22）、2（9.1%，2/22）只眼；虹膜大范围粘连4只眼（18.2%，4/22）；玻璃体“雪球样”或“雪堤样”混浊8只眼（36.4%，8/22）。
眼底彩色照相检查，患眼主要表现为视网膜血管纡曲扩张，其中伴血管白鞘3只眼（13.6%，3/22）；视网膜散在出血点5只眼（22.7%，5/22），其中沿血管走行3只眼（13.6%，3/22）。病变主要分布于视网膜中周部及周边部，部分累及后极部。视网膜静脉阻塞3只眼（13.6%，3/22）。单纯视网膜血管炎12只眼；视网膜血管炎合并脉络膜炎10只眼，其中活动性、陈旧性病灶（图1A，1B）分别为7、3只眼。
图1
拟诊的结核性视网膜血管炎患者彩色眼底像。1A示右眼，颞侧视网膜可见黄白色点状病灶；1B示左眼，视盘鼻侧边界清晰的黑黄色陈旧性脉络膜炎性病灶（红箭）
眼底AF检查，视网膜血管炎合并脉络膜炎患眼表现为脉络膜异常荧光（图2A）。其中，活动性脉络膜病灶表现为弥漫性的强AF，部分表现为边界不清的强AF边缘包绕主体病灶（图2A，2B）；陈旧性病灶表现为质地均一的边界清晰的弱AF病灶（图2C）。
图2
拟诊的结核性视网膜血管炎患眼眼底AF像。2A示图1A同眼，弥漫性强AF；2B示右眼，脉络膜点片状弥漫性、边界不清的强AF；2C示图1B同眼，脉络膜点片状弱AF。AF：自身荧光
FFA检查，视网膜血管不同程度荧光素渗漏，以视网膜静脉和毛细血管渗漏为主，未累及动脉。其中，弥漫性视网膜血管炎5只眼（22.7%，5/22），视网膜静脉及毛细血管均受累；部分视网膜静脉受累17只眼（77.3%，17/22），以周边视网膜血管受累为主，累及多支血管和象限。周边闭塞性视网膜血管炎16只眼（72.7%，16/22），周边视网膜大片毛细血管无灌注区，其中视网膜新生血管（图3）4只眼（18.2%，4/22）。继发视网膜分支静脉阻塞3只眼（13.6%，3/22）。合并黄斑水肿10只眼（45.5%，10/22），表现为晚期黄斑区强荧光素积存。
图3
拟诊的结核性视网膜血管炎患者右眼FFA像。3A示后极部，局部视网膜血管管壁着染，荧光素渗漏；3B～3D分别示中周部及周边部，鼻侧及颞侧视网膜大片毛细血管无灌注区及团块状强荧光素渗漏（白箭）。FFA：荧光素眼底血管造影
视网膜血管炎合并脉络膜炎的10只眼，视网膜下多个大小不一的局灶性脉络膜炎性病灶，均位于视网膜血管附近。其中，活动性病灶7只眼，病灶早期呈弱荧光，中晚期病灶边缘出现荧光素渗漏（图4A）、弥漫性边界不清的强荧光；陈旧性病灶3只眼，病灶早期呈弱荧光，晚期病灶周边局部强荧光着染，边界相对清晰，包绕弱荧光病灶（图4B～4D）。
图4
拟诊的结核性视网膜血管炎合并脉络膜炎患者FFA像。4A示活动性病灶中期，视网膜血管荧光着染，脉络膜病灶周边局部弥漫性强荧光（白箭）；4B～4D分别示陈旧性病灶早、晚期，早期视盘鼻侧边界清晰的病灶呈弱荧光（白箭），周边局部视网膜血管管壁着染（4B、4C），晚期病灶周边局部强荧光着染（白箭）。FFA：荧光素眼底血管造影
广角FFA检查，102°FFA发现周边视网膜病变17只眼（77.3%，17/22），主要为周边视网膜血管壁荧光渗漏、视网膜毛细血管无灌注区；而55°FFA仅发现周边视网膜病变7只眼（31.8%，7/22）。102°广角FFA较55°FFA发现更多的周边视网膜病变，并且其中1只眼因此改变了治疗方案，行视网膜无灌注区的视网膜激光光凝治疗。
行ICGA检查的7只眼，脉络膜炎性病灶呈弱荧光暗点（HDD）（图5A）5只眼（71.4%，5/7），表现为大小不一的点状HDD，多分布于后极部及中周部（图5A～5D）。其中，持续性弱荧光4只眼；早期弱荧光暗点，晚期中等强度荧光1只眼。病灶呈“地图样”弱荧光改变1只眼（14.3%，1/7），未见视盘强荧光或脉络膜血管渗漏。脉络膜病灶FFA检查未发现，ICGA检查发现1只眼；ICGA检查较FFA检查发现病灶范围更大、数量更多2只眼。
图5
拟诊的结核性视网膜血管炎患者ICGA像。5A示早期，脉络膜病灶呈HDD，多个散在圆形或椭圆形HDD（白箭）；5B示中期，多个散在圆形或椭圆形HDD（白箭）；5C示中期，102°ICGA，中周部及周边部多个散在HDD；5D示晚期，点状病灶呈HDD。ICGA：吲哚青绿血管造影；HDD：弱荧光暗点
OCT检查，存在视网膜内液或视网膜下液（黄斑水肿）10只眼，其中存在视网膜层内囊状间隙（黄斑囊样水肿）、视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮（RPE）层间存在液性暗区（单纯浆液性视网膜脱离）、合并以上两类的混合型黄斑水肿分别为4、1、5只眼；视网膜层间点状强反射（HF）4只眼、RPE层间HF物质堆积7只眼。
单纯视网膜血管炎的12只眼，视网膜层间点状HF多位于视网膜内层。视网膜血管炎合并脉络膜炎的10只眼，可见视网膜层间点状HF及外层结构改变，神经上皮层局部增厚，RPE层HF物质堆积或椭圆体带嵌合体带结构紊乱（图6）。
图6
拟诊的结核性视网膜血管炎合并脉络膜炎患者OCT像。黄斑区下方局部囊样暗腔，视网膜层间点状强反射（白箭），黄斑颞侧及鼻侧视网膜色素上皮层间强反射（黄箭）。OCT：光相干断层扫描
行UBM检查的8只眼中，前房点状强回声2只眼（25%，2/8）；睫状体水肿肥厚3只眼（37.5%，3/8）；睫状体上皮（睫状体与睫状突连接处）回声不连续（图7）5只眼（62.5%，5/8）；睫状体平坦部近前段玻璃体处“雪堤样”或膜样强回声（图7）3只眼（37.5%，3/8）。
图7
拟诊的结核性视网膜血管炎合并脉络膜炎患者UBM像。睫状体上皮回声不连续（白箭）、平坦部“雪堤样”混浊（黄箭）。UBM：超生生物显微镜
ATT后，单纯视网膜血管炎12只眼，视网膜层间点状HF、RPE层沉积的HF物质逐渐吸收，外层视网膜解剖结构基本恢复，接近正常光感受器形态；视网膜血管炎合并脉络膜炎的10只眼，RPE层沉积的HF物质逐渐吸收，但未完全消失，视网膜结构紊乱多数未能恢复（图8）。末次随访时，患眼logMAR BCVA 0.36±0.55；与治疗前比较，治疗后BCVA明显提高，差异有统计学意义（Z=－3.102，P＜0.01）。
图8
图6同眼ATT后9个月OCT像。囊样暗腔吸收，强反射沉积改变范围减小（黄箭），部分视网膜外层结构紊乱。ATT：抗结核治疗；OCT：光相干断层扫描
3 讨论
由于标本取样困难以及眼内液聚合酶链反应（PCR）检测结核分枝杆菌敏感性较低，结核性视网膜血管炎多为拟诊，目前尚无统一诊断标准[4-5]。在没有结核病原学检查结果的支持下，结核性视网膜血管炎易出现漏诊、误诊或过度诊断。目前有学者开始关注多模式影像学检查在结核性视网膜血管炎诊治中的作用。Agarwal等[1]认为多模式影像学检查在记录病变、评估疾病活动性、确定疾病部位、检测并发症和后遗症以及监测治疗反应等方面发挥关键作用，使用不同的成像方式观察视网膜受累情况极为重要。
本研究结果显示，拟诊的结核性视网膜血管炎FFA最常见表现是周边闭塞性视网膜血管炎，此与曹绪胜等[6]研究结果一致。本组22只眼中，72.7%的患眼（16/22）FFA表现为累及静脉或毛细血管的周边闭塞性视网膜血管炎，受累区域亦可见大片无灌注区或视网膜新生血管。一项结核性视网膜血管炎的国际多中心大样本研究中，高加索人种更多表现为非闭塞性视网膜血管炎（71.8%），而亚洲人种更多表现为闭塞性视网膜血管炎（61.1%）[7]，这种表现可能是人种与种族的差异。这一结果也与本研究结果一致。此外，由于本病的视网膜血管改变多发生在周边部，可表现为周边视网膜的血管渗漏、无灌注区、新生血管形成等，广角FFA获取的眼底范围更大，能发现更多周边视网膜病变，帮助结核性视网膜血管炎的诊断及治疗[8]。本研究中102°广角FFA共发现17只眼（77.3%，17/22）周边视网膜病变，而55°FFA仅发现7只眼（31.8%，7/22）周边视网膜病变，提示临床对于拟诊的视网膜血管炎患者，建议行广角FFA检查，能帮助我们识别周边视网膜病变、改变葡萄膜炎分类，甚至影响治疗方案。
合并脉络膜炎症也是拟诊的结核性视网膜血管炎的一项重要临床表现。本组45.5%的患眼（10/22）合并脉络膜炎症，表现为视网膜血管附近的活动性或陈旧性点片状脉络膜病灶。此特点曹绪胜等[6]研究也有发现，或许可作为拟诊的结核性视网膜血管炎与其他病因导致的视网膜血管炎的鉴别要点之一。本研究结果显示，脉络膜病灶ICGA检出率高于FFA，1只眼FFA检查未发现脉络膜病灶，而ICGA检查得以发现；2只眼ICGA检查发现的病灶范围较FFA更大、数量更多。Abouammoh等[9]研究证实，ICGA检查可以显示脉络膜的结核亚临床浸润表现。因此，对于临床疑似视网膜血管炎患者，ICGA检查可以提供更多脉络膜信息，对视网膜血管炎的病因诊断有一定帮助。
黄斑水肿是拟诊的结核性视网膜血管炎最常见并发症之一。本组患眼的OCT表现为黄斑水肿、HF和视网膜外层HF物质沉积。OCT可作为随访观察中监测黄斑水肿及视网膜结构变化的检查手段。本组22只眼中，4只眼OCT发现视网膜和（或）脉络膜层间较多HF，与Berasategui等[10]研究结果一致。作者发现葡萄膜炎合并黄斑水肿患者治疗后，外核层至RPE层的HF点数量明显减少，内层视网膜HF点治疗反应迟缓。分析其原因可能为视网膜脉络膜组织损伤后，小胶质细胞、巨噬细胞等免疫细胞局部激活，参与对损伤的应答，共同促进炎症反应[11]。此外，本组7只眼出现RPE层HF物质沉积，有学者将其描述为RPE隆起[12]，这也可以用炎症反应引起的视网膜外层损伤，血视网膜屏障破坏进行解释。值得注意的是，这些RPE上的改变在ATT后可部分消失、体积减小、遗留瘢痕。
拟诊的结核性视网膜血管炎的多模式影像学特征虽非特异性表现，但综合分析仍有助于拟诊的结核性视网膜血管炎的临床分类及指导治疗。其中，广角FFA及ICGA检查对于本病的诊断较为重要；OCT检查可用于随访，监测炎症变化。对于视网膜血管炎患者，若在多模式影像检查中出现周边闭塞性视网膜血管炎、视网膜血管炎合并脉络膜炎等表现，需高度怀疑结核性视网膜血管炎的可能，应进一步行结核病因检查或诊断性ATT以明确诊断。
本研究存在的局限性：（1）研究对象为医院就诊患者，存在一定选择偏倚；（2）本病缺乏统一诊断标准，导致诊断困难，纳入样本量有限；（3）缺乏对照组，且多数为描述性分析。因此，本研究结论需更大样本临床研究结果加以验证。
