患者女，22岁。因右眼反复眼红、视力下降伴前房积脓7个月于2021年5月26日到深圳大学总医院眼科就诊。患者既往健康，否认手术史。患者曾于外院诊断为“右眼全葡萄膜炎”，并给予局部和全身糖皮质激素（以下简称为激素）治疗后好转，但反复发作，间隔时间逐渐缩短。眼部检查：患者右眼视力手动，矫正不能提高；左眼视力0.25，最佳矫正视力（BCVA）1.0。右眼、左眼眼压分别为11、14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左眼眼前节及眼底未见异常。右眼结膜混合性充血（++），角膜后尘状沉着物（++），房水闪辉（++～+++），细胞（++～+++），前房2 mm积脓，晶状体后灰白色颗粒状混浊；玻璃体颗粒状、絮状混浊（图1A），细胞（+++）；眼底窥不清（图1B）。B型超声检查，右眼玻璃体混浊（图1C）。光相干断层扫描检查，右眼黄斑区神经上皮层增厚，表面强信号条带（图1D）。超声生物显微镜（UBM）检查，前房大量点状中回声，玻璃体混浊（图1E，1F）。抽血送检人类白细胞抗原（HLA）-B51（+）。诊断：右眼全葡萄膜炎？右眼眼内炎？双眼屈光不正。

图1 纤维化纤维微细菌眼内炎患者初诊时右眼眼部检查像　1A示散瞳下眼前节像，前房积脓，晶状体后混浊；1B示彩色眼底像，视网膜不清；1C示B型超声像，玻璃体混浊；1D示光相干断层扫描像，黄斑区神经上皮层增厚，表面强信号条带；1E、1F示超声生物显微镜像，前房大量点状中回声，前段玻璃体混浊

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为明确诊断，患者于次日接受了右眼诊断性玻璃体切割手术（PPV）。手术中切取玻璃体液0.5 ml送检。细菌培养结果为纤维化纤维微细菌（cellulosimicrobium cellulans）（图2A），病原微生物宏基因组检测验证得到革兰氏阳性菌总序列数为8 762。最终诊断：右眼眼内炎。停用全身激素。使用KB法进行药物敏感试验，但由于缺少临床和实验室标准协会的指南，无法确认药物敏感性。考虑到万古霉素的大抑菌环，给予玻璃体腔注射10 mg/ml的万古霉素0.1 ml、1.6 mg/ml的莫西沙星0.125 ml，共2次，并联合全身万古霉素（0.5 g，1次/12 h，静脉滴注3 d）治疗。治疗后患者症状明显好转，BCVA 0.2。将治疗方案改为局部抗生素+激素滴眼液点眼，口服莫西沙星出院。3周后，患者右眼视力下降至数指/10 cm，出现前房积脓。给予之前相同的方案进行玻璃体腔注射抗生素治疗，患者症状体征均无明显改善，遂行右眼PPV，并给予玻璃体腔注射万古霉素治疗。手术中可见患眼玻璃体白色絮状混浊，细胞（+++），视盘鼻侧见白色小片类圆形病灶。手术后首日，患者BCVA恢复至0.3。后续接受了3次玻璃体腔注药（10 mg/ml的万古霉素0.1 ml、1.6 mg/ml的莫西沙星0.125 ml），患者病情稳定，出院口服头孢呋辛治疗。

图2 纤维化纤维微细菌眼内炎患者玻璃体液细菌培养结果 2A示培养24 h，菌落呈黄色；2B示革兰染色像，呈革兰染色阳性杆状

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1个月后患者右眼视力再次下降至数指/10 cm，晶状体呈灰白色混浊，后囊膜破裂（图3A），眼底窥不入。B型超声检查，右眼玻璃体轻度混浊（图3B）；UBM检查未见异常。给予患者右眼晶状体切除、玻璃体腔注药治疗（10 mg/ml的万古霉素0.1 ml、20 mg/ml头孢他啶0.1 ml）。手术中见晶状体皮质破碎散落在视网膜前，前囊膜完整。玻璃体细胞（++），后极部视网膜水肿。手术后继续予以全身抗感染治疗1周，眼前后节均未观察到活动性炎症，BCVA达到0.9。4个月后炎症依然稳定，患者接受了人工晶状体睫状沟植入手术。手术后眼前后节无异常，因前囊膜轻度混浊（图3C），BCVA稳定在0.7。

图3 纤维化纤维微细菌眼内炎患者晶状体切除手术前后右眼眼部检查像　3A示手术前散瞳下眼前节像，晶状体不均匀混浊，后囊膜不完整；3B示手术前B型超声像，玻璃体轻度混浊；3C示手术后眼前节像，人工晶状体位正，前囊膜轻度混浊

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讨论 纤维化纤维微细菌，旧称溶黄嘌呤厄菌，是一种革兰阳性棒状杆菌，属于放线菌目，为需氧兼性厌氧菌，广泛存在于土壤、海绵等常温环境中，在温泉和南极雪层等极端环境也有被发现的案例^[1]。Sharma等^[2]对该菌行基因组分析后标注了13个致病岛，它们总共可以编码Fic和VbhA毒素-抗毒素系统等49个潜在的致人感染的毒力因子。该菌可导致马的流产或早产^[3]，但对人体的感染较为罕见，通常见于免疫缺陷者或异物携带者。目前已报道病例包括腹膜炎、腱膜炎、脑膜炎、心内膜炎、外伤性关节炎、舌溃疡、新生儿败血症、足菌肿等^[4-13]，其中最常见的是心内导管植入手术后的感染性心内膜炎。该菌通常对大环内酯类耐药，对万古霉素、利福平、复方磺胺甲恶唑、利奈唑胺敏感。关于该菌眼内炎的报道较为罕见，Hussain等^[14]于1987年报道了1例金属异物外伤后该菌所致的眼内炎，为首次报道该菌引起的眼内炎。Jaru-Ampornpan等^[15]于2011年报道了1例金属异物外伤后该菌所致眼内炎，患者经玻璃体腔注射万古霉素、头孢他啶、莫西沙星以及3次PPV取出异物后病情稳定，视力提高至20/70。Akcakaya等^[16]对8例内眼手术后眼内炎患者的眼内液进行培养，其中3例确认为纤维化纤维微细菌感染，经玻璃体腔注射头孢他啶、万古霉素、地塞米松治疗，其中1例接受了PPV，治疗后患者视力均稳定在5/10以上。

本例患者表现为炎症反复发作，伴前房积脓，激素治疗有效，且HLA-B51（+），极易被误诊为白塞氏病，但通过病史分析和体格检查高度怀疑眼内炎，经眼内液病原学检查后确诊。患者为眼部症状，无反复口腔溃疡、皮损及生殖器溃疡，无关节炎、消化系统症状、血管病变、中枢神经系统病变等。在我科就诊时，行多次有创操作并停用激素，改为抗感染治疗，症状未加重而是明显好转，提示其在我科就诊期间为眼内炎。我们分析有两种可能：（1）患者HLA-B51（+），为白塞氏病易感人群。患者因不知名原因感染纤维化纤维微细菌，表现出与葡萄膜炎相似的眼内炎症状；（2）患者可能既往为白塞氏病不完全型患者，经既往外院抗炎治疗后白塞氏病得到控制，但在眼内注药过程中造成了纤维化纤维微细菌的医源性感染，因此患者发作时间逐渐缩短。该菌毒力较弱，但迁延不愈，患者口服和静脉输注抗生素治疗对病情无明显改善，初期玻璃体腔注药取得了一定的效果，而对该疾病的治愈依赖于手术完全清除感染灶。第一次手术为诊断性PPV，未充分清除病灶。第二次手术考虑到患者为年轻女性，采取了保留晶状体的PPV，同时为保护晶状体，玻璃体清除不够彻底。后期晶状体后病灶加重，侵袭了晶状体后囊，导致了后囊膜破裂，形成白内障。因此，对于纤维化纤维微细菌引起的眼内炎，手术清除全部病灶，联合敏感抗生素治疗至关重要。

患者女，22岁。因右眼反复眼红、视力下降伴前房积脓7个月于2021年5月26日到深圳大学总医院眼科就诊。患者既往健康，否认手术史。患者曾于外院诊断为“右眼全葡萄膜炎”，并给予局部和全身糖皮质激素（以下简称为激素）治疗后好转，但反复发作，间隔时间逐渐缩短。眼部检查：患者右眼视力手动，矫正不能提高；左眼视力0.25，最佳矫正视力（BCVA）1.0。右眼、左眼眼压分别为11、14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左眼眼前节及眼底未见异常。右眼结膜混合性充血（++），角膜后尘状沉着物（++），房水闪辉（++～+++），细胞（++～+++），前房2 mm积脓，晶状体后灰白色颗粒状混浊；玻璃体颗粒状、絮状混浊（图1A），细胞（+++）；眼底窥不清（图1B）。B型超声检查，右眼玻璃体混浊（图1C）。光相干断层扫描检查，右眼黄斑区神经上皮层增厚，表面强信号条带（图1D）。超声生物显微镜（UBM）检查，前房大量点状中回声，玻璃体混浊（图1E，1F）。抽血送检人类白细胞抗原（HLA）-B51（+）。诊断：右眼全葡萄膜炎？右眼眼内炎？双眼屈光不正。

图1 纤维化纤维微细菌眼内炎患者初诊时右眼眼部检查像　1A示散瞳下眼前节像，前房积脓，晶状体后混浊；1B示彩色眼底像，视网膜不清；1C示B型超声像，玻璃体混浊；1D示光相干断层扫描像，黄斑区神经上皮层增厚，表面强信号条带；1E、1F示超声生物显微镜像，前房大量点状中回声，前段玻璃体混浊

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为明确诊断，患者于次日接受了右眼诊断性玻璃体切割手术（PPV）。手术中切取玻璃体液0.5 ml送检。细菌培养结果为纤维化纤维微细菌（cellulosimicrobium cellulans）（图2A），病原微生物宏基因组检测验证得到革兰氏阳性菌总序列数为8 762。最终诊断：右眼眼内炎。停用全身激素。使用KB法进行药物敏感试验，但由于缺少临床和实验室标准协会的指南，无法确认药物敏感性。考虑到万古霉素的大抑菌环，给予玻璃体腔注射10 mg/ml的万古霉素0.1 ml、1.6 mg/ml的莫西沙星0.125 ml，共2次，并联合全身万古霉素（0.5 g，1次/12 h，静脉滴注3 d）治疗。治疗后患者症状明显好转，BCVA 0.2。将治疗方案改为局部抗生素+激素滴眼液点眼，口服莫西沙星出院。3周后，患者右眼视力下降至数指/10 cm，出现前房积脓。给予之前相同的方案进行玻璃体腔注射抗生素治疗，患者症状体征均无明显改善，遂行右眼PPV，并给予玻璃体腔注射万古霉素治疗。手术中可见患眼玻璃体白色絮状混浊，细胞（+++），视盘鼻侧见白色小片类圆形病灶。手术后首日，患者BCVA恢复至0.3。后续接受了3次玻璃体腔注药（10 mg/ml的万古霉素0.1 ml、1.6 mg/ml的莫西沙星0.125 ml），患者病情稳定，出院口服头孢呋辛治疗。

图2 纤维化纤维微细菌眼内炎患者玻璃体液细菌培养结果 2A示培养24 h，菌落呈黄色；2B示革兰染色像，呈革兰染色阳性杆状

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1个月后患者右眼视力再次下降至数指/10 cm，晶状体呈灰白色混浊，后囊膜破裂（图3A），眼底窥不入。B型超声检查，右眼玻璃体轻度混浊（图3B）；UBM检查未见异常。给予患者右眼晶状体切除、玻璃体腔注药治疗（10 mg/ml的万古霉素0.1 ml、20 mg/ml头孢他啶0.1 ml）。手术中见晶状体皮质破碎散落在视网膜前，前囊膜完整。玻璃体细胞（++），后极部视网膜水肿。手术后继续予以全身抗感染治疗1周，眼前后节均未观察到活动性炎症，BCVA达到0.9。4个月后炎症依然稳定，患者接受了人工晶状体睫状沟植入手术。手术后眼前后节无异常，因前囊膜轻度混浊（图3C），BCVA稳定在0.7。

图3 纤维化纤维微细菌眼内炎患者晶状体切除手术前后右眼眼部检查像　3A示手术前散瞳下眼前节像，晶状体不均匀混浊，后囊膜不完整；3B示手术前B型超声像，玻璃体轻度混浊；3C示手术后眼前节像，人工晶状体位正，前囊膜轻度混浊

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讨论 纤维化纤维微细菌，旧称溶黄嘌呤厄菌，是一种革兰阳性棒状杆菌，属于放线菌目，为需氧兼性厌氧菌，广泛存在于土壤、海绵等常温环境中，在温泉和南极雪层等极端环境也有被发现的案例^[1]。Sharma等^[2]对该菌行基因组分析后标注了13个致病岛，它们总共可以编码Fic和VbhA毒素-抗毒素系统等49个潜在的致人感染的毒力因子。该菌可导致马的流产或早产^[3]，但对人体的感染较为罕见，通常见于免疫缺陷者或异物携带者。目前已报道病例包括腹膜炎、腱膜炎、脑膜炎、心内膜炎、外伤性关节炎、舌溃疡、新生儿败血症、足菌肿等^[4-13]，其中最常见的是心内导管植入手术后的感染性心内膜炎。该菌通常对大环内酯类耐药，对万古霉素、利福平、复方磺胺甲恶唑、利奈唑胺敏感。关于该菌眼内炎的报道较为罕见，Hussain等^[14]于1987年报道了1例金属异物外伤后该菌所致的眼内炎，为首次报道该菌引起的眼内炎。Jaru-Ampornpan等^[15]于2011年报道了1例金属异物外伤后该菌所致眼内炎，患者经玻璃体腔注射万古霉素、头孢他啶、莫西沙星以及3次PPV取出异物后病情稳定，视力提高至20/70。Akcakaya等^[16]对8例内眼手术后眼内炎患者的眼内液进行培养，其中3例确认为纤维化纤维微细菌感染，经玻璃体腔注射头孢他啶、万古霉素、地塞米松治疗，其中1例接受了PPV，治疗后患者视力均稳定在5/10以上。

本例患者表现为炎症反复发作，伴前房积脓，激素治疗有效，且HLA-B51（+），极易被误诊为白塞氏病，但通过病史分析和体格检查高度怀疑眼内炎，经眼内液病原学检查后确诊。患者为眼部症状，无反复口腔溃疡、皮损及生殖器溃疡，无关节炎、消化系统症状、血管病变、中枢神经系统病变等。在我科就诊时，行多次有创操作并停用激素，改为抗感染治疗，症状未加重而是明显好转，提示其在我科就诊期间为眼内炎。我们分析有两种可能：（1）患者HLA-B51（+），为白塞氏病易感人群。患者因不知名原因感染纤维化纤维微细菌，表现出与葡萄膜炎相似的眼内炎症状；（2）患者可能既往为白塞氏病不完全型患者，经既往外院抗炎治疗后白塞氏病得到控制，但在眼内注药过程中造成了纤维化纤维微细菌的医源性感染，因此患者发作时间逐渐缩短。该菌毒力较弱，但迁延不愈，患者口服和静脉输注抗生素治疗对病情无明显改善，初期玻璃体腔注药取得了一定的效果，而对该疾病的治愈依赖于手术完全清除感染灶。第一次手术为诊断性PPV，未充分清除病灶。第二次手术考虑到患者为年轻女性，采取了保留晶状体的PPV，同时为保护晶状体，玻璃体清除不够彻底。后期晶状体后病灶加重，侵袭了晶状体后囊，导致了后囊膜破裂，形成白内障。因此，对于纤维化纤维微细菌引起的眼内炎，手术清除全部病灶，联合敏感抗生素治疗至关重要。