增生型糖尿病视网膜病变（PDR）是一种严重致盲性眼病。PDR发展到一定阶段需玻璃体视网膜手术干预才能阻止病情加剧。PDR的手术常较复杂、技术难度高。通过深入认识PDR的病理机制和发展规律，合理运用各种手术技术，辅以新兴的手术设备和药物，方可不断提升PDR的手术疗效，更大程度帮助患者改善甚至恢复视功能。
引用本文： 徐格致, 王克岩. 重基础，与时进，不断提高增生型糖尿病视网膜病变的手术疗效. 中华眼底病杂志, 2021, 37(1): 5-9. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210101-00001 复制
增生型糖尿病视网膜病变（PDR）是一种严重危害广大糖尿病患者的致盲眼病。经睫状体平坦部三切口的玻璃体视网膜手术（PPV）成为挽救严重PDR患眼的一种重要治疗手段。PPV可清除患眼玻璃体积血和增生膜，同时行全视网膜激光光凝（PRP）联合眼内注药等治疗，可挽救大部分患者视功能。然而此项联合治疗方案操作中的手术技术难度高，易发生手术中及手术后并发症，患眼预后也常常差强人意。如何安全有效地针对PDR进行手术治疗以提升疗效，是广大眼科同道关注的一个焦点问题。
1 重视对PDR病理机制和发展规律的认识
深入认识PDR的病理过程和发展规律是手术成功的理论基础，手术者应掌握PDR的核心病变。
PDR的视网膜新生血管源于缺血视网膜组织中向内生长的视网膜内微血管异常，其突破内界膜后沿视网膜表面和玻璃体后皮质之间生长。视网膜新生血管大多先起始于视盘周围和血管弓旁，与静脉关系密切，因玻璃体后皮质收缩而破裂致反复出血，继而新生血管变成纤维组织。该纤维组织与玻璃体胶原交织在一起，形成纤维增生膜。增生膜具有很强的收缩性，据此牵引视网膜形成视网膜皱褶或视网膜脱离，这也是视网膜脱离多先始于血管弓周围的原因。随着疾病的进展，患眼增生膜环绕整个血管弓生长，部分或完全长成环状，前后方向或环形收缩引起后部视网膜脱离；视盘区域增生膜向黄斑区生长收缩牵引黄斑，向视盘一侧移位甚至将黄斑牵拉至视盘前。增生的纤维膜可大片紧贴于视网膜表面生长，形成较大范围的类似平台样牵引，机化组织与视网膜间几乎无空隙，这种情况多见于未接受过较多视网膜激光光凝治疗的患者。
部分患眼由于新生血管破裂出血至玻璃体内，引起玻璃体收缩，产生部分玻璃体后脱离（PVD）；后续的出血可致血液沉积于玻璃体后皮质与视网膜间，形成暗红色、边界清晰的视网膜前出血（也称血池），其通常位于黄斑前或赤道区。患眼接受过光凝治疗的区域，玻璃体后皮质与视网膜间粘连较为疏松，易产生部分PVD。实际上在PDR中，仅少数患者在病程中会发生完全性PVD。如果发生PVD，视网膜病变常较轻或发展缓慢。多数患眼PDR牵引与PVD共存。PDR牵引形态多样，根据被牵引的视网膜面积大小或形态，典型的有局灶状、线条状或平台状，各种形状可单独存在，也可同时存在。增生膜下的视网膜可形成皱褶，也可完全紧密贴附于增生膜，疏松或紧密地与视网膜粘连。明显的牵拉可形成视网膜裂孔，进而形成复合性（牵拉性/孔源性）视网膜脱离。此时视网膜脱离形态快速改变，原玻璃体内积血可进入视网膜下，病程长者可有视网膜下机化条索形成。牵拉产生的视网膜裂孔多位于血管弓或增生膜旁。由于玻璃体积血或机化膜遮盖，裂孔难以在手术前察觉。
晚期PDR患眼视网膜动静脉均变细，甚至完全闭塞，视神经发生缺血性改变。黄斑因旁中心血管渗漏或闭塞而产生水肿或萎缩，也可因玻璃体皮质牵引而形成长期弥漫水肿。
2 运用基础理论指导手术实践
掌握上述PDR病变特征和演变规律有助于手术者在面对复杂病情时选择正确的手术技术。
孔源性视网膜脱离的增生膜是由视网膜色素上皮细胞在视网膜表面移行、化生、增生而来，与视网膜间粘连并不紧密，手术者易以膜镊夹持沿切线方向撕除增生膜。不同于此的是，PDR的膜源自视网膜神经上皮内的新生血管增生，与视网膜存在组织学上无间隙的延续，而此增生膜的抗拉强度是视网膜的30～100倍，明显牵扯易撕裂视网膜。不同于此的是，PDR增生膜去除的基本方法宜先分割、孤立增生膜，使其呈岛状，再进一步沿视网膜面以玻璃体切割头切除或剪除。PDR视网膜神经组织因缺血处于水肿或胶质化状态，一旦手术中造成视网膜裂孔，视网膜复位后该医源性裂孔会明显扩大；并且，由于视网膜水肿，光凝封闭裂孔的效果也不理想。手术中医源性裂孔的出现使得视网膜脱离活动度增加，范围扩大，手术更为困难，并改变了视网膜脱离的性质。
虽然手术者可单手操作玻璃体切割头切除大部分增生膜；但面对与视网膜成片、致密粘连的增生膜或牵引性合并孔源性视网膜脱离活动度大时，手术者宜适时运用双手操作技术，即手术者一只手持眼内镊轻提起患眼增生膜的一边，另一手持眼内剪或玻璃体切割头逐步沿膜下，小心分辨并离断增生膜与视网膜间粘连，从而分离下整块增生膜。由于患眼鼻侧不易发生PVD，成片致密的增生膜与视网膜粘连若出现在鼻侧，特别是鼻上象限时，通常手术较为困难，因此，助手在手术中合适顶压予以配合至关重要。
PDR患眼的玻璃体后皮质可因前后收缩而分层，称之为玻璃体劈裂。附于视网膜面的玻璃体后皮质，若未去除干净，可成为日后再次新生血管增生的支架，其收缩又易引起反复玻璃体积血。黄斑区较容易残留劈裂的玻璃体后皮质，其收缩可引起黄斑水肿以及日后的黄斑前膜或黄斑视盘间的牵引。利用曲安奈德（TA）白色混悬液能够黏附在玻璃体后皮质的特性，手术中可多次将TA注入玻璃体腔，帮助手术者辨认以彻底清除玻璃体后皮质。
PDR的基本病理生理是视网膜缺血，PPV中进行充分的PRP是PDR治疗的另外一个核心[1]。手术中应尽量一次完成足量的PRP。对于发生广泛视网膜脱离的患眼，若手术中无法实施充分的PRP，应在视网膜复位后及时补充光凝治疗。视网膜神经组织因缺血处于水肿或胶质化状态而光凝反应不佳时，可通过延长曝光时间或重水下光凝来提高光凝效果。应注意，小光斑直径、高能量易形成激光孔。由于气体的隔热性，气体下光凝热效应聚集于视网膜表面，也易形成激光孔。
3 运用新兴手术设备、器械和药物提高手术疗效
创新的手术设备、器械和药物研发使得临床医学发展日新月异。科技进步惠及PDR的手术治疗并显著改善了PDR患者的预后。
与传统的玻璃体手术相比，微创手术（23G、25G、27G）更符合当今PPV的发展方向，其手术创伤小、时间短、手术后恢复快，安全性已得到证实。微创玻璃体手术系统特别适用于PDR的玻璃体手术。手术中采用广角镜系统可极大地方便手术者进行手术中观察和手术操作。
抗血管内皮生长因子（VEGF）药物对PDR的新生血管具有抑制作用[2]。玻璃体手术前眼内注射抗VEGF药物可促使新生血管退化，减少手术中出血，从而缩短止血过程，减少手术器械进出，降低手术难度，减少医源性裂孔的产生及硅油的使用，缩短手术时间等。但玻璃体手术结束时眼内注射抗VEGF药物无明显降低手术后玻璃体积血发生的作用[3]。眼内注射抗VEGF药物也存在一定的并发症和不良反应，例如，抗VEGF药物可促使新生血管纤维化、收缩引起牵引性视网膜脱离（TRD）或使TRD加重。TRD的风险随着抗VEGF药物注射治疗后时间延长而增大。病理研究结果提示，注药后3～10 d内未成熟的新生血管明显退化，可收缩成分（平滑肌肌动蛋白和胶原）含量在10 d后明显升高[4]。手术前3～7 d是抗VEGF药物眼内注射的合理时机，多数患者在注药7 d内无明显TRD发生[5]。
光相干断层扫描（OCT）血管成像（OCTA）是基于OCT信号的血管成像技术[6]。通过OCTA能观察到视网膜内微血管异常、无灌注区、新生血管等糖尿病视网膜病变的各种视网膜微血管形态改变[7]。与超广角荧光素眼底血管造影检查结果对照，99.4%的新生血管都位于广角OCTA的扫描范围内[8]。因此，OCTA可用于指导玻璃体手术前、手术中以及手术后的PRP治疗。OCTA还可用于指导PDR的手术操作。有研究根据OCTA所观察到的新生血管起源、分布、走行特征将PDR的新生血管分为3型[9]。3种类型新生血管增生所形成的膜与玻璃体后皮质黏附特点不同：1型新生血管的增生膜与玻璃体后皮质之间常存在间隙，而2、3型新生血管的增生膜与玻璃体后皮质紧密黏附成片。利用OCTA的分型，在PPV中分别采用玻璃体切割头切削（1型）或双手操作（2、3型）的方式清除不同黏附特点的增生膜，有助于减少医源性裂孔的产生[9]。
手术中OCT（iOCT）将OCT设备与手术显微镜整合，在手术中获取OCT图像[10]。借助iOCT的实时图像，可引导手术者进行手术并优化手术操作[11]。对于PDR伴玻璃体积血患眼，手术前无法行OCT检查，iOCT可用于手术中清除玻璃体积血、恢复屈光间质透明后对黄斑区视网膜的观察[12]。iOCT也可在增生膜的剥膜操作中帮助分辨紧密粘连的增生膜和视网膜[13]。扫频光源的iOCT能够动态地呈现4维图像[14]。在复杂的PDR手术中，手术器械、增生膜以及视网膜的4维iOCT图像有望为手术者操作提供更大的帮助[15]。
斜面设计的玻璃体切割头便于插入膜与膜、膜与视网膜之间，而高切速（10 000 CPM）减少了其对视网膜的牵拉，可更安全地贴近视网膜进行切割。因开口更接近顶端，静态下玻璃体切割头可作膜钩使用，而切割状态下又具备剪切作用，很大程度取代了膜钩与眼内剪。常可单独以玻璃体切割头逐步分割及切除与视网膜间没有成片致密粘连的增生膜（如线状、局灶状的增生膜），减少手术中器械的更换，缩短手术时间。
3D手术视频系统给手术医生带来了全新的视觉体验，将该系统应用于有挑战性的PDR患者时更显优势[16-17]。与传统显微镜相比，3D手术视频系统具备更放大的倍率、扩展的景深以及更佳分辨率。通过逼近真实的3D影像优化手术中眼内观察的空间感，有助于将PDR增生膜与视网膜之间的间隙更好地呈现。3D手术视频系统较传统手术显微镜所需的眼内照明强度更低，可有效减少视网膜的光损伤[18]。其结合滤镜功能，可降低手术中使用染色剂的浓度或染色时间，减少染料可能造成的副作用[19]。3D手术视频系统改变了手术者的手术姿态，提升手术体验，也具有增强手术中团队合作和手术示教的作用。3D手术视频系统是眼科手术融入数字化时代的开始，为玻璃体视网膜手术的创新和发展带来更多可能。
4 合理选择联合白内障手术
糖尿病患者的晶状体混浊进展较快，且以皮质型和后囊下型白内障为主[20]。无论是否接受过玻璃体手术，糖尿病患者核性白内障的发生几率都显著低于非糖尿病患者。对比玻璃体手术后2年内因晶状体混浊加重而接受白内障手术的患者，PDR患者显著低于黄斑前膜或黄斑裂孔的非糖尿病患者[21]。糖尿病患者白内障的发生和发展特点与糖尿病引起的体内代谢改变和眼内低氧分压有关[22]。
PDR患眼若同时合并明显的白内障，玻璃体手术中需联合晶状体超声乳化手术。糖尿病患者白内障手术并发症如手术中瞳孔缩小、晶状体后囊破裂、角膜内皮丢失过多、后发性白内障、囊袋皱缩综合征等发生几率均高于普通患者。《中国糖尿病患者白内障围手术期管理策略专家共识（2020年）》[23]中已针对PDR患眼同时合并白内障的各项并发症的预防和处理进行了详细的阐述。在严重PDR的玻璃体手术联合白内障手术中也应遵循这些原则。总体上要求手术者具备较成熟的白内障手术技术，在保障手术安全的前提下尽量缩短手术时间，减少损伤。由于后续的PPV，在白内障手术结束时应注意做好切口水密，必要时缝合切口。
对于有适应证的患眼，联合手术中植入人工晶状体（IOL）有助于恢复视力且并不会增加并发症[24]。《中国糖尿病患者白内障围手术期管理策略专家共识（2020年）》[23]在糖尿病患者IOL类型、材质、设计及度数计算上也提出了建议，更推荐使用单焦点、疏水性IOL，并选用光学测量方法计算IOL度数。对于严重PDR患眼，特殊类型IOL（多焦点、三焦点等）非但不能达到良好的手术后视觉效果，反而可能导致患者出现眩光、对比敏感度进一步下降等不良后果，此外还可能对后续的眼底观察和激光治疗造成不便，一般不宜使用。
5 重视保护眼表健康
糖尿病患者玻璃体手术后角膜并发症的发生率较高[25]。手术中和手术后用药均可使糖尿病患者角膜上皮病变的几率增加，且角膜上皮缺损后易发生愈合迟缓或持续性不愈合。故在手术前应重视眼表条件的评估，手术中使用角膜保护剂、尽量不刮除角膜上皮，手术中和手术后避免发生长时间的高眼压。手术后应对泪膜及角膜上皮进行随访观察，有角膜上皮脱落时及时予以硼带镜等相应的处理。
6 加强围手术期血糖及全身情况的管理
长期良好地控制血糖、血压、血脂及纠正贫血可以延缓糖尿病患者PDR的发展，血糖的大幅度波动以及低血糖会加重眼底病变。但不同患者的病情、病程、既往治疗方案等均具有个体差异，在调整其手术前血糖浓度时需要结合患者既往的血糖控制和全身情况，因此应建立个体化的围手术期控制目标[26]。
7 总结
创新的手术设备、器械和药物拓展着玻璃体视网膜手术的适应证，手术效果不断改善。对于病理机制和疾病发展规律的认识是疾病诊治始终不变的核心。手术只是PDR治疗的一部分。眼科医生的努力常因患者全身病情影响而难以获得满意的结果。重视PDR患者围手术期血糖和全身状况系统、个性化的管理，才能帮助患者获得有用的视功能，提高生命质量。
增生型糖尿病视网膜病变（PDR）是一种严重危害广大糖尿病患者的致盲眼病。经睫状体平坦部三切口的玻璃体视网膜手术（PPV）成为挽救严重PDR患眼的一种重要治疗手段。PPV可清除患眼玻璃体积血和增生膜，同时行全视网膜激光光凝（PRP）联合眼内注药等治疗，可挽救大部分患者视功能。然而此项联合治疗方案操作中的手术技术难度高，易发生手术中及手术后并发症，患眼预后也常常差强人意。如何安全有效地针对PDR进行手术治疗以提升疗效，是广大眼科同道关注的一个焦点问题。
1 重视对PDR病理机制和发展规律的认识
深入认识PDR的病理过程和发展规律是手术成功的理论基础，手术者应掌握PDR的核心病变。
PDR的视网膜新生血管源于缺血视网膜组织中向内生长的视网膜内微血管异常，其突破内界膜后沿视网膜表面和玻璃体后皮质之间生长。视网膜新生血管大多先起始于视盘周围和血管弓旁，与静脉关系密切，因玻璃体后皮质收缩而破裂致反复出血，继而新生血管变成纤维组织。该纤维组织与玻璃体胶原交织在一起，形成纤维增生膜。增生膜具有很强的收缩性，据此牵引视网膜形成视网膜皱褶或视网膜脱离，这也是视网膜脱离多先始于血管弓周围的原因。随着疾病的进展，患眼增生膜环绕整个血管弓生长，部分或完全长成环状，前后方向或环形收缩引起后部视网膜脱离；视盘区域增生膜向黄斑区生长收缩牵引黄斑，向视盘一侧移位甚至将黄斑牵拉至视盘前。增生的纤维膜可大片紧贴于视网膜表面生长，形成较大范围的类似平台样牵引，机化组织与视网膜间几乎无空隙，这种情况多见于未接受过较多视网膜激光光凝治疗的患者。
部分患眼由于新生血管破裂出血至玻璃体内，引起玻璃体收缩，产生部分玻璃体后脱离（PVD）；后续的出血可致血液沉积于玻璃体后皮质与视网膜间，形成暗红色、边界清晰的视网膜前出血（也称血池），其通常位于黄斑前或赤道区。患眼接受过光凝治疗的区域，玻璃体后皮质与视网膜间粘连较为疏松，易产生部分PVD。实际上在PDR中，仅少数患者在病程中会发生完全性PVD。如果发生PVD，视网膜病变常较轻或发展缓慢。多数患眼PDR牵引与PVD共存。PDR牵引形态多样，根据被牵引的视网膜面积大小或形态，典型的有局灶状、线条状或平台状，各种形状可单独存在，也可同时存在。增生膜下的视网膜可形成皱褶，也可完全紧密贴附于增生膜，疏松或紧密地与视网膜粘连。明显的牵拉可形成视网膜裂孔，进而形成复合性（牵拉性/孔源性）视网膜脱离。此时视网膜脱离形态快速改变，原玻璃体内积血可进入视网膜下，病程长者可有视网膜下机化条索形成。牵拉产生的视网膜裂孔多位于血管弓或增生膜旁。由于玻璃体积血或机化膜遮盖，裂孔难以在手术前察觉。
晚期PDR患眼视网膜动静脉均变细，甚至完全闭塞，视神经发生缺血性改变。黄斑因旁中心血管渗漏或闭塞而产生水肿或萎缩，也可因玻璃体皮质牵引而形成长期弥漫水肿。
2 运用基础理论指导手术实践
掌握上述PDR病变特征和演变规律有助于手术者在面对复杂病情时选择正确的手术技术。
孔源性视网膜脱离的增生膜是由视网膜色素上皮细胞在视网膜表面移行、化生、增生而来，与视网膜间粘连并不紧密，手术者易以膜镊夹持沿切线方向撕除增生膜。不同于此的是，PDR的膜源自视网膜神经上皮内的新生血管增生，与视网膜存在组织学上无间隙的延续，而此增生膜的抗拉强度是视网膜的30～100倍，明显牵扯易撕裂视网膜。不同于此的是，PDR增生膜去除的基本方法宜先分割、孤立增生膜，使其呈岛状，再进一步沿视网膜面以玻璃体切割头切除或剪除。PDR视网膜神经组织因缺血处于水肿或胶质化状态，一旦手术中造成视网膜裂孔，视网膜复位后该医源性裂孔会明显扩大；并且，由于视网膜水肿，光凝封闭裂孔的效果也不理想。手术中医源性裂孔的出现使得视网膜脱离活动度增加，范围扩大，手术更为困难，并改变了视网膜脱离的性质。
虽然手术者可单手操作玻璃体切割头切除大部分增生膜；但面对与视网膜成片、致密粘连的增生膜或牵引性合并孔源性视网膜脱离活动度大时，手术者宜适时运用双手操作技术，即手术者一只手持眼内镊轻提起患眼增生膜的一边，另一手持眼内剪或玻璃体切割头逐步沿膜下，小心分辨并离断增生膜与视网膜间粘连，从而分离下整块增生膜。由于患眼鼻侧不易发生PVD，成片致密的增生膜与视网膜粘连若出现在鼻侧，特别是鼻上象限时，通常手术较为困难，因此，助手在手术中合适顶压予以配合至关重要。
PDR患眼的玻璃体后皮质可因前后收缩而分层，称之为玻璃体劈裂。附于视网膜面的玻璃体后皮质，若未去除干净，可成为日后再次新生血管增生的支架，其收缩又易引起反复玻璃体积血。黄斑区较容易残留劈裂的玻璃体后皮质，其收缩可引起黄斑水肿以及日后的黄斑前膜或黄斑视盘间的牵引。利用曲安奈德（TA）白色混悬液能够黏附在玻璃体后皮质的特性，手术中可多次将TA注入玻璃体腔，帮助手术者辨认以彻底清除玻璃体后皮质。
PDR的基本病理生理是视网膜缺血，PPV中进行充分的PRP是PDR治疗的另外一个核心[1]。手术中应尽量一次完成足量的PRP。对于发生广泛视网膜脱离的患眼，若手术中无法实施充分的PRP，应在视网膜复位后及时补充光凝治疗。视网膜神经组织因缺血处于水肿或胶质化状态而光凝反应不佳时，可通过延长曝光时间或重水下光凝来提高光凝效果。应注意，小光斑直径、高能量易形成激光孔。由于气体的隔热性，气体下光凝热效应聚集于视网膜表面，也易形成激光孔。
3 运用新兴手术设备、器械和药物提高手术疗效
创新的手术设备、器械和药物研发使得临床医学发展日新月异。科技进步惠及PDR的手术治疗并显著改善了PDR患者的预后。
与传统的玻璃体手术相比，微创手术（23G、25G、27G）更符合当今PPV的发展方向，其手术创伤小、时间短、手术后恢复快，安全性已得到证实。微创玻璃体手术系统特别适用于PDR的玻璃体手术。手术中采用广角镜系统可极大地方便手术者进行手术中观察和手术操作。
抗血管内皮生长因子（VEGF）药物对PDR的新生血管具有抑制作用[2]。玻璃体手术前眼内注射抗VEGF药物可促使新生血管退化，减少手术中出血，从而缩短止血过程，减少手术器械进出，降低手术难度，减少医源性裂孔的产生及硅油的使用，缩短手术时间等。但玻璃体手术结束时眼内注射抗VEGF药物无明显降低手术后玻璃体积血发生的作用[3]。眼内注射抗VEGF药物也存在一定的并发症和不良反应，例如，抗VEGF药物可促使新生血管纤维化、收缩引起牵引性视网膜脱离（TRD）或使TRD加重。TRD的风险随着抗VEGF药物注射治疗后时间延长而增大。病理研究结果提示，注药后3～10 d内未成熟的新生血管明显退化，可收缩成分（平滑肌肌动蛋白和胶原）含量在10 d后明显升高[4]。手术前3～7 d是抗VEGF药物眼内注射的合理时机，多数患者在注药7 d内无明显TRD发生[5]。
光相干断层扫描（OCT）血管成像（OCTA）是基于OCT信号的血管成像技术[6]。通过OCTA能观察到视网膜内微血管异常、无灌注区、新生血管等糖尿病视网膜病变的各种视网膜微血管形态改变[7]。与超广角荧光素眼底血管造影检查结果对照，99.4%的新生血管都位于广角OCTA的扫描范围内[8]。因此，OCTA可用于指导玻璃体手术前、手术中以及手术后的PRP治疗。OCTA还可用于指导PDR的手术操作。有研究根据OCTA所观察到的新生血管起源、分布、走行特征将PDR的新生血管分为3型[9]。3种类型新生血管增生所形成的膜与玻璃体后皮质黏附特点不同：1型新生血管的增生膜与玻璃体后皮质之间常存在间隙，而2、3型新生血管的增生膜与玻璃体后皮质紧密黏附成片。利用OCTA的分型，在PPV中分别采用玻璃体切割头切削（1型）或双手操作（2、3型）的方式清除不同黏附特点的增生膜，有助于减少医源性裂孔的产生[9]。
手术中OCT（iOCT）将OCT设备与手术显微镜整合，在手术中获取OCT图像[10]。借助iOCT的实时图像，可引导手术者进行手术并优化手术操作[11]。对于PDR伴玻璃体积血患眼，手术前无法行OCT检查，iOCT可用于手术中清除玻璃体积血、恢复屈光间质透明后对黄斑区视网膜的观察[12]。iOCT也可在增生膜的剥膜操作中帮助分辨紧密粘连的增生膜和视网膜[13]。扫频光源的iOCT能够动态地呈现4维图像[14]。在复杂的PDR手术中，手术器械、增生膜以及视网膜的4维iOCT图像有望为手术者操作提供更大的帮助[15]。
斜面设计的玻璃体切割头便于插入膜与膜、膜与视网膜之间，而高切速（10 000 CPM）减少了其对视网膜的牵拉，可更安全地贴近视网膜进行切割。因开口更接近顶端，静态下玻璃体切割头可作膜钩使用，而切割状态下又具备剪切作用，很大程度取代了膜钩与眼内剪。常可单独以玻璃体切割头逐步分割及切除与视网膜间没有成片致密粘连的增生膜（如线状、局灶状的增生膜），减少手术中器械的更换，缩短手术时间。
3D手术视频系统给手术医生带来了全新的视觉体验，将该系统应用于有挑战性的PDR患者时更显优势[16-17]。与传统显微镜相比，3D手术视频系统具备更放大的倍率、扩展的景深以及更佳分辨率。通过逼近真实的3D影像优化手术中眼内观察的空间感，有助于将PDR增生膜与视网膜之间的间隙更好地呈现。3D手术视频系统较传统手术显微镜所需的眼内照明强度更低，可有效减少视网膜的光损伤[18]。其结合滤镜功能，可降低手术中使用染色剂的浓度或染色时间，减少染料可能造成的副作用[19]。3D手术视频系统改变了手术者的手术姿态，提升手术体验，也具有增强手术中团队合作和手术示教的作用。3D手术视频系统是眼科手术融入数字化时代的开始，为玻璃体视网膜手术的创新和发展带来更多可能。
4 合理选择联合白内障手术
糖尿病患者的晶状体混浊进展较快，且以皮质型和后囊下型白内障为主[20]。无论是否接受过玻璃体手术，糖尿病患者核性白内障的发生几率都显著低于非糖尿病患者。对比玻璃体手术后2年内因晶状体混浊加重而接受白内障手术的患者，PDR患者显著低于黄斑前膜或黄斑裂孔的非糖尿病患者[21]。糖尿病患者白内障的发生和发展特点与糖尿病引起的体内代谢改变和眼内低氧分压有关[22]。
PDR患眼若同时合并明显的白内障，玻璃体手术中需联合晶状体超声乳化手术。糖尿病患者白内障手术并发症如手术中瞳孔缩小、晶状体后囊破裂、角膜内皮丢失过多、后发性白内障、囊袋皱缩综合征等发生几率均高于普通患者。《中国糖尿病患者白内障围手术期管理策略专家共识（2020年）》[23]中已针对PDR患眼同时合并白内障的各项并发症的预防和处理进行了详细的阐述。在严重PDR的玻璃体手术联合白内障手术中也应遵循这些原则。总体上要求手术者具备较成熟的白内障手术技术，在保障手术安全的前提下尽量缩短手术时间，减少损伤。由于后续的PPV，在白内障手术结束时应注意做好切口水密，必要时缝合切口。
对于有适应证的患眼，联合手术中植入人工晶状体（IOL）有助于恢复视力且并不会增加并发症[24]。《中国糖尿病患者白内障围手术期管理策略专家共识（2020年）》[23]在糖尿病患者IOL类型、材质、设计及度数计算上也提出了建议，更推荐使用单焦点、疏水性IOL，并选用光学测量方法计算IOL度数。对于严重PDR患眼，特殊类型IOL（多焦点、三焦点等）非但不能达到良好的手术后视觉效果，反而可能导致患者出现眩光、对比敏感度进一步下降等不良后果，此外还可能对后续的眼底观察和激光治疗造成不便，一般不宜使用。
5 重视保护眼表健康
糖尿病患者玻璃体手术后角膜并发症的发生率较高[25]。手术中和手术后用药均可使糖尿病患者角膜上皮病变的几率增加，且角膜上皮缺损后易发生愈合迟缓或持续性不愈合。故在手术前应重视眼表条件的评估，手术中使用角膜保护剂、尽量不刮除角膜上皮，手术中和手术后避免发生长时间的高眼压。手术后应对泪膜及角膜上皮进行随访观察，有角膜上皮脱落时及时予以硼带镜等相应的处理。
6 加强围手术期血糖及全身情况的管理
长期良好地控制血糖、血压、血脂及纠正贫血可以延缓糖尿病患者PDR的发展，血糖的大幅度波动以及低血糖会加重眼底病变。但不同患者的病情、病程、既往治疗方案等均具有个体差异，在调整其手术前血糖浓度时需要结合患者既往的血糖控制和全身情况，因此应建立个体化的围手术期控制目标[26]。
7 总结
创新的手术设备、器械和药物拓展着玻璃体视网膜手术的适应证，手术效果不断改善。对于病理机制和疾病发展规律的认识是疾病诊治始终不变的核心。手术只是PDR治疗的一部分。眼科医生的努力常因患者全身病情影响而难以获得满意的结果。重视PDR患者围手术期血糖和全身状况系统、个性化的管理，才能帮助患者获得有用的视功能，提高生命质量。