葡萄膜黑色素瘤（UM）一旦发生远处转移，患者中位生存期少于12个月。目前临床缺乏转移性UM的标准治疗方式。近年，免疫治疗在肿瘤领域中异彩纷呈，免疫检查点、癌症疫苗、T细胞过继治疗被应用于UM治疗。但大多临床效果有限，生存获益不高，近期新型免疫治疗药物IMCgp100早期研究结果令人鼓舞。
引用本文： 方蕊, 李洋, 魏文斌. 葡萄膜黑色素瘤的免疫治疗进展. 中华眼底病杂志, 2021, 37(4): 327-332. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200207-00044 复制
葡萄膜黑色素瘤（UM）是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤[1]，年发病率为0.002‰～0.008‰[2]。UM治疗主要目的是局部控制肿瘤生长，防止肿瘤转移扩散。尽管实现了对原发肿瘤的局部控制，但总体生存率（5年存活率约80%）在过去40年并无明显改善，且约50%的患者出现转移性UM（mUM），中位生存期低于12个月[3]。研究发现，90%的转移灶累及肝脏，未经治疗的患者平均生存时间约为2个月，经治疗的患者平均生存时间约为6个月[4]。目前临床缺乏mUM的标准治疗方式，因此晚期UM的治疗研究意义重大。近年，免疫治疗在肿瘤领域中异彩纷呈，有学者寄希望于免疫治疗以改善mUM患者的生存期。免疫治疗是否能成为UM患者有效治疗方法是目前热点关注问题。本文就UM免疫治疗研究进展作一综述。
1 肿瘤免疫治疗
1893年Coley发现患者注射灭活的细菌后出现发热，随后肿瘤消退，就此提出使用抗原激活免疫系统有助于治疗癌症的观点[5]。随后肿瘤免疫治疗迅速发展，并逐渐意识到其本质在于解除肿瘤细胞的免疫逃避，增强机体对肿瘤细胞的免疫反应，诱导免疫介导的肿瘤细胞死亡。随着大量学者深入研究，多种免疫治疗方法应运而生，包括免疫检查点抑制剂（ICIs）、癌症疫苗和T细胞过继细胞治疗。
逃避免疫系统是癌症的重要特征之一，依赖于此肿瘤成功在人体内存活。免疫系统依据不同抗原区分肿瘤细胞和正常细胞。肿瘤突变可产生新抗原，因此癌细胞可能被细胞毒性T细胞识别和杀死。然而，T细胞对癌症新抗原的免疫非常有限[6]。一方面，因为肿瘤新抗原与自身抗原密切相关，而对自身抗原有反应的T细胞在被胸腺选择后凋亡；另一方面，恶性肿瘤可以产生免疫抑制环境，如通过表达程序性死亡配体1（PD-L1）下调细胞毒性T细胞的活性，吸引Treg细胞并分泌免疫抑制细胞因子[7]。T细胞反应的幅度由共刺激分子和抑制分子共同调节，这些分子被称为免疫检查点，这是维持自我耐受所必需的。而在肿瘤患者体内产生多个抑制性检查点，包括PD-L1/2、CD47及细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白（CTLA）-4，从而抑制机体免疫反应[8]。
诺贝尔生理学或医学奖得主James P Allison与Tasuku Honjo发现免疫检查点，并揭示其在免疫抑制中的作用机制。随后多种ICIs被开发，可以阻断PD-L1、程序性死亡受体1（PD-1）或CTLA-4，从而解除细胞毒性T细胞的抑制。ICIs在包括黑色素瘤的多种肿瘤类型中显示出良好的临床疗效，ICIs使癌症治疗取得革命性突破[9]。
2 UM免疫学特征
虽然黑色素细胞是黑色素瘤的起源细胞，但UM的生物学和临床表现与皮肤黑色素瘤（CM）截然不同。CM具有较高的肿瘤突变负荷，并且对ICIs表现出良好的反应[10]。CM的基因突变通常会激活BRAF、RAS或NF1基因功能丧失[11]，但这些突变在UM中并不存在。高突变负荷可能导致新抗原的频繁产生，使CM具有高度免疫原性，对抗CTLA-4和抗PD-1单克隆抗体等ICIs也具有较高的敏感性[12]。UM最常见的突变是GNAQ/GNA11突变[13]，其中3号染色体上BAP（BRCA相关蛋白）的突变和3号染色体单体化与UM的不良预后密切相关[14]。由于UM是所有癌症中肿瘤突变负荷最低的肿瘤[10, 13]，所以只能表达非常有限的新抗原，呈低免疫原性，这或许可以解释为什么免疫治疗对UM患者几乎没有任何临床效果。
与CM比较，UM除突变负荷低外，在解剖位置上也较为特殊。Medawar[15]发现移植到眼前房内的同种异体组织能够长期存活，从而提出眼睛具有免疫特权，能保护眼组织免受免疫系统打击。临床上也发现即使在人类白细胞抗原（HLA）不匹配的情况下，角膜移植也具有很高的成功率，从侧面反映眼内特殊的免疫机制能有效缓解宿主免疫系统对同种异体移植的排斥反应[16]。正常情况下，血眼屏障能有效防止有害的免疫反应；病理情况下，眼内免疫抑制分子、色素细胞和神经纤维能引起调节局部和全身免疫反应，更有助于维持眼睛的免疫特权状态[17]。眼前部组织是眼睛免疫抑制环境的重要组成部分。正常角膜缺少血管和淋巴管，而且角膜细胞不表达主要组织相容性复合体（MHC）Ⅱ类抗原，只表达弱的MHC Ⅰ类抗原，房水中还含有多种免疫抑制因子，如转化生长因子（TGF）-β、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽，吲哚胺2,3-双加氧酶（IDO），均有助于抑制免疫反应[18]。前房相关免疫偏差是眼组织逃避免疫反应的另一重要机制。前房注射抗原后，房水内释放肿瘤坏死因子-α和单核细胞趋化蛋白1，虹膜组织呈现单核细胞浸润。这些单核细胞迁移到脾脏和胸腺诱导免疫耐受，进而抑制细胞介导的免疫反应[19]。眼后部组织内的色素上皮细胞则表达CD86、PD-L1和CTLA-2α等细胞表面分子及可溶性TGF-β2、血小板凝集素-1，通过诱导Treg细胞而抑制眼内免疫反应。此外，另有研究发现完整的神经系统在维持眼免疫特权方面也具有重要价值[20]。UM发生在眼内，因此也得益于眼免疫特权的庇护而免受免疫系统打击。还有学者提出，即使UM细胞从眼内扩散，也能在转移灶如肝脏内复制眼内免疫抑制模式，建立新的“免疫豁免”庇所，从而逃避免疫清除[21]。
3 UM免疫治疗研究现状
由于低突变负荷和“免疫豁免”的双重保护，UM免疫治疗效果并不理想[22]。但考虑到mUM患者生存期短，且临床并无标准治疗方式，部分学者便将目光重新投向发展迅速的免疫疗法。如今临床关于UM的免疫治疗研究方向多集中于转移方面[23]。然而，目前关于mUM免疫治疗的研究数据十分有限。相关随机临床试验尚未开展，大多数据来源于小规模回顾性队列研究和Ⅱ期单臂试验研究[24]。免疫治疗制剂经静脉进入体内作用于瘤体（原发及转移病灶），研究者依照实体瘤疗效评价标准指南（RECIST guideline）评价肿瘤治疗效果（完全缓解、部分缓解、稳定或进展）[25]。
3.1 免疫检查点治疗
既往10年，ICIs彻底改变了转移性黑色素瘤和多数其他肿瘤类型患者的治疗方法。2011年，ipilimumab第一个被批准用于治疗黑色素瘤，其在转移性肿瘤患者中的客观反应率为11%～15%[26]。使用抗PD-1抗体进行单药治疗时，CM患者的客观反应率为33%～40%[27]，而mUM患者的客观反应率＜8%[28]。另一方面，mUM患者常常被排除在黑色素瘤Ⅲ期临床试验之外[29]，因此获得UM特异性临床试验的机会非常有限。尽管缺乏证据证明mUM的免疫治疗疗效，但多数患者仍使用批准用于转移性CM（mCM）的药物治疗。
研究表明，针对细胞毒性T淋巴细胞表面受体CTLA- 4和PD-1/PD-L1相关抗原的ICIs，显著改善了mCM和少数转移性结膜黑色素瘤患者的预后[30]。然而，ICIs治疗mUM的结果并不理想[22]。一项纳入58例mUM患者针对应用抗PD-1单克隆抗体的多中心回顾性研究结果显示，部分应答者占3.6%，病情稳定者占8.9%，中位无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）分别为2.8、7.6个月，免疫治疗患者的预后并无明显改善[31]。Piulats等[32]进行的一项Ⅱ期单臂开放性试验，致力于评估ipilimumab对mUM患者的治疗效果。该研究在西班牙的5个中心进行，共有32例患者参与。该研究结果显示，平均中位OS为9.8个月，6.5%的患者出现部分应答，而3～4级不良事件发生率高达10.0%。部分研究者考虑到回顾性研究的局限性，为探究免疫疗法在UM患者中的价值而另辟蹊径。基因表达谱根据转移风险对UM患者进行分类，Class1基因型肿瘤转移风险较低，预后一般较好；Class2基因型肿瘤转移风险较高，通常预后不良[3]。Fountain等[33]首次对ipilimumab在Class2基因型UM患者的治疗价值进行前瞻性研究，共纳入10例UM患者，以无远处转移生存期（DMFS）为主要观察指标。结果显示，在36个月的随访中，80%的患者无远处转移证据，而既往DMFS为50%，从此数据看免疫治疗可降低高风险病灶的远处转移风险；然而，10例患者中有2例因为3～4级免疫毒性停止治疗。关于抗PD-1治疗的前瞻性研究目前尚在进行中[34]。丹麦学者利用国家转移性黑色素瘤数据库进行了一项全国性基于人群的研究，分析未经选择的mUM患者ICIs治疗和化学药物治疗（化疗）的临床效果[24]。ICIs治疗应用前，多数患者一线治疗是化疗（替莫唑胺），中位PFS为2.5个月；ICIs治疗后，中位PFS为3.5个月，1年总生存率从25.0%提高至41.9%，中位OS从7.8个月提高至10.0个月。mUM患者对ICIs治疗反应率相对较低，但它作为一线治疗手段引入后明显提高了mUM患者的存活率。
mUM的免疫检查点治疗研究大多临床效果不佳，生存获益低。患者对ICIs的治疗反应具有明显异质性，多数患者无反应，少数有反应患者虽获得了不错的预后改善，但总体而言，ICIs尚无法在UM治疗中证明其价值[35-36]。此外，ICIs治疗过程中的副作用也不可小觑。
皮肤病变、腹泻是ICIs治疗后患者最常见的毒性反应。文献报道，使用PD-1/PD-L1阻断治疗的患者中，30%～40%发生皮肤毒性[37]。CTLA-4抗体治疗的患者腹泻发生率较高。此外，局限性肺炎、肝炎、甲状腺毒性也不少见[38]。其中肺炎是ICIs治疗中最常见的肺毒性。虽然肺炎总体发病率很低，但有潜在的生命危险，任何出现呼吸困难症状的患者都应考虑到这一点[39]。与ICIs治疗相关的内分泌疾病包括甲减或甲亢、甲状腺炎、垂体过少、原发性肾上腺功能不全和胰岛素依赖型糖尿病，不同类型药物表现不同，联合治疗后发病率更高[40]。眼毒性报道较少，仅发生在小于1%的ICIs治疗患者中。眼毒性表现各异，包括葡萄膜炎、周围溃疡性角膜炎、脉络膜新生血管、黑色素瘤相关视网膜病变、甲状腺相关眼眶病变和特发性眼眶炎症，中位发病时间为2个月。患者可能出现视力恶化或飞蚊症等症状，严重者丧失视力[41]。
3.2 肿瘤疫苗治疗
免疫检查点疗法在肿瘤治疗方面效果显著，但随着ICIs耐药性的出现，癌症疫苗再次引起学者的关注[42]。癌症疫苗的目标是诱导或再刺激肿瘤特异性T细胞反应。树突状细胞是抗原递呈细胞，可以激活抗原特异性T细胞，从而产生抗肿瘤免疫活性。这一潜力被用于生产治疗Ⅳ期黑色素瘤的树突状细胞疫苗。晚期CM患者树突状细胞疫苗与ipilimumab的治疗效果相当[43]。
有学者将含有树突状细胞疫苗接种到23例原发性UM合并三体单体患者体内。结果发现，多数患者产生肿瘤特异性免疫应答且未出现严重不良反应[44]。肿瘤特异性免疫反应患者的PFS和OS明显延长。该项研究结果证实树突状细胞免疫接种在高危UM患者中安全有效。另一项树突状细胞疫苗研究纳入14例肿瘤突变负荷较高的mUM患者，结果显示仅4例患者（29%）出现肿瘤特异性免疫应答；患者最常见副作用为疲劳、流感样症状和皮肤注射部位红斑，无严重不良事件发生[45]。接种树突状细胞疫苗患者中位OS为19.2个月，与既往文献报道比较明显延长[42-43]。但不足的是该项研究样本量小、无对照组、患者选择存在偏差，这些也是目前UM肿瘤疫苗研究的局限所在。
3.3 过继T细胞治疗
近年，过继T细胞治疗在多种难治性肿瘤中大有作为[46]，而关于UM的过继T细胞治疗却屈指可数。2017年Chandran等[47]首次报道通过移植自体肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）可诱导mUM瘤体消退。20例患者中7例出现肿瘤消退，其中完全缓解1例；部分应答6例中，既往对ICIs耐药3例。由于该项研究联合消耗淋巴细胞的化疗方案，所有患者均出现与化疗相关的严重毒性反应，包括淋巴细胞、中性粒细胞、血小板减少；另外1例患者死于治疗相关多器官衰竭[48]。
目前虽有一些研究正在进行，但是UM过继T细胞治疗研究依旧缺乏。一方面，过继T细胞治疗是否会成为ICIs耐药后的替代疗法，还需要更多试验研究加以佐证；另一方面，化疗带来的严重副作用也不可忽略。
3.4 新型免疫治疗
虽然ICIs、癌症疫苗和TILs在UM治疗中效果不甚理想，但近期IMCgp100早期研究结果令人鼓舞[49]。IMCgp100是一类双特异性融合蛋白，可将CD3+ T细胞重定向至表达gp100的黑色素瘤细胞，从而诱导细胞溶解[50]。IMCgp100研究纳入16例mUM患者，其中病情稳定、部分缓解分别为7、3例；观察期间，患者均未出现严重并发症，常见不良反应为皮疹、瘙痒、发热和眼眶周围水肿。IMCgp100是目前所有报道中治疗效果最显著的一种药物。初步研究取得良好结果之后，关于IMCgp100在UM中应用的研究尚在继续进行[36]。
4 UM免疫治疗失败思考
UM为何对于免疫治疗不敏感引起许多学者的思考，除与CM迥异的基因改变和生物行为，众多学者还进行了更深入的探索。TILs和免疫抑制因子表达在决定肿瘤免疫治疗反应方面起着关键作用，增强TILs的细胞活性可显著提高抗肿瘤免疫能力[51-52]。为开发有效的抗肿瘤免疫疗法，需要深入了解肿瘤微环境中免疫细胞亚群之间的相互作用。
研究者发现UM组织虽有淋巴细胞浸润，但表达水平较低[53]。浸润细胞主要为辅助性和（或）细胞毒性T淋巴细胞，少量巨噬细胞和自然杀伤细胞，偶见B细胞浸润。肿瘤浸润淋巴细胞水平与病理类型无关，但是放射治疗后肿瘤浸润淋巴细胞明显增加[54-55]。免疫细胞浸润水平与UM患者预后相关，特定淋巴细胞种类也具有预后价值[55]。肿瘤浸润T细胞比例与预后和转移风险相关，临床将其作为预测PD-1抑制剂是否有效的指标之一[56]。
随着单细胞测序等新技术的应用，对UM的免疫细胞浸润状态有了更多认识。Durante等[57]对UM组织进行单细胞测序发现，CD8+ T细胞主要表达检查点标记物为LAG3，而不是常提到的PD-1或CTLA4。Figueiredo等[58]研究结果也证实了此观点，作者发现原发、转移肿瘤组织均有LAG3转录水平提高；此外，CD38、HLA-DRA、IDO-1转录组水平明显升高，并均与BAP1（BRCA1相关蛋白1）丢失显著相关。IDO-1是癌症为逃避免疫监测而建立的一种逃避机制[59]。既往研究发现UM标本中只有10%表达PD-L1[60]。这些研究提示低肿瘤突变并不是UM对免疫治疗应答较差的唯一原因。
5 UM免疫治疗展望
虽然UM在免疫治疗方面的研究没有比较可喜的进展，但免疫系统依然在其中扮演着非常重要的角色。目前仍在进行的UM免疫试验研究，或许会成为UM患者有效的治疗策略。IMCgp100的研究成果为UM的免疫治疗带来希望，但远远不能达到期许的临床目标。
针对UM免疫治疗现有进展，可以从以下方面努力。对目前发现的UM新靶点如LAG3、IDO1进一步研究，研发出如抗PD-1抗体或CTLA抗体的有效药物，这些新药物可能会为UM治疗带来新的希望。现有研究结果显示免疫治疗仅在少数患者中有反应，此部分患者或许会是免疫治疗的最大受益者。在高昂的临床治疗费用和不可忽略的免疫治疗副作用下，将此部分患者筛选出来意义重大。因此，相关免疫治疗效果预测指标的研究尤为重要。在有效可行的预后指标配合下，免疫治疗可以成为高风险原发UM患者的联合治疗方式，为UM患者带来更多的益处。另一方面，对于UM免疫特征了解还十分有限，继续深入研究UM的肿瘤微环境、挖掘肿瘤浸润淋巴细胞的功能不可忽视。随着单细胞测序技术的应用，对UM的认识从传统组织水平发展到细胞水平，这一新技术的引入必定会推动UM免疫治疗的进一步发展。
葡萄膜黑色素瘤（UM）是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤[1]，年发病率为0.002‰～0.008‰[2]。UM治疗主要目的是局部控制肿瘤生长，防止肿瘤转移扩散。尽管实现了对原发肿瘤的局部控制，但总体生存率（5年存活率约80%）在过去40年并无明显改善，且约50%的患者出现转移性UM（mUM），中位生存期低于12个月[3]。研究发现，90%的转移灶累及肝脏，未经治疗的患者平均生存时间约为2个月，经治疗的患者平均生存时间约为6个月[4]。目前临床缺乏mUM的标准治疗方式，因此晚期UM的治疗研究意义重大。近年，免疫治疗在肿瘤领域中异彩纷呈，有学者寄希望于免疫治疗以改善mUM患者的生存期。免疫治疗是否能成为UM患者有效治疗方法是目前热点关注问题。本文就UM免疫治疗研究进展作一综述。
1 肿瘤免疫治疗
1893年Coley发现患者注射灭活的细菌后出现发热，随后肿瘤消退，就此提出使用抗原激活免疫系统有助于治疗癌症的观点[5]。随后肿瘤免疫治疗迅速发展，并逐渐意识到其本质在于解除肿瘤细胞的免疫逃避，增强机体对肿瘤细胞的免疫反应，诱导免疫介导的肿瘤细胞死亡。随着大量学者深入研究，多种免疫治疗方法应运而生，包括免疫检查点抑制剂（ICIs）、癌症疫苗和T细胞过继细胞治疗。
逃避免疫系统是癌症的重要特征之一，依赖于此肿瘤成功在人体内存活。免疫系统依据不同抗原区分肿瘤细胞和正常细胞。肿瘤突变可产生新抗原，因此癌细胞可能被细胞毒性T细胞识别和杀死。然而，T细胞对癌症新抗原的免疫非常有限[6]。一方面，因为肿瘤新抗原与自身抗原密切相关，而对自身抗原有反应的T细胞在被胸腺选择后凋亡；另一方面，恶性肿瘤可以产生免疫抑制环境，如通过表达程序性死亡配体1（PD-L1）下调细胞毒性T细胞的活性，吸引Treg细胞并分泌免疫抑制细胞因子[7]。T细胞反应的幅度由共刺激分子和抑制分子共同调节，这些分子被称为免疫检查点，这是维持自我耐受所必需的。而在肿瘤患者体内产生多个抑制性检查点，包括PD-L1/2、CD47及细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白（CTLA）-4，从而抑制机体免疫反应[8]。
诺贝尔生理学或医学奖得主James P Allison与Tasuku Honjo发现免疫检查点，并揭示其在免疫抑制中的作用机制。随后多种ICIs被开发，可以阻断PD-L1、程序性死亡受体1（PD-1）或CTLA-4，从而解除细胞毒性T细胞的抑制。ICIs在包括黑色素瘤的多种肿瘤类型中显示出良好的临床疗效，ICIs使癌症治疗取得革命性突破[9]。
2 UM免疫学特征
虽然黑色素细胞是黑色素瘤的起源细胞，但UM的生物学和临床表现与皮肤黑色素瘤（CM）截然不同。CM具有较高的肿瘤突变负荷，并且对ICIs表现出良好的反应[10]。CM的基因突变通常会激活BRAF、RAS或NF1基因功能丧失[11]，但这些突变在UM中并不存在。高突变负荷可能导致新抗原的频繁产生，使CM具有高度免疫原性，对抗CTLA-4和抗PD-1单克隆抗体等ICIs也具有较高的敏感性[12]。UM最常见的突变是GNAQ/GNA11突变[13]，其中3号染色体上BAP（BRCA相关蛋白）的突变和3号染色体单体化与UM的不良预后密切相关[14]。由于UM是所有癌症中肿瘤突变负荷最低的肿瘤[10, 13]，所以只能表达非常有限的新抗原，呈低免疫原性，这或许可以解释为什么免疫治疗对UM患者几乎没有任何临床效果。
与CM比较，UM除突变负荷低外，在解剖位置上也较为特殊。Medawar[15]发现移植到眼前房内的同种异体组织能够长期存活，从而提出眼睛具有免疫特权，能保护眼组织免受免疫系统打击。临床上也发现即使在人类白细胞抗原（HLA）不匹配的情况下，角膜移植也具有很高的成功率，从侧面反映眼内特殊的免疫机制能有效缓解宿主免疫系统对同种异体移植的排斥反应[16]。正常情况下，血眼屏障能有效防止有害的免疫反应；病理情况下，眼内免疫抑制分子、色素细胞和神经纤维能引起调节局部和全身免疫反应，更有助于维持眼睛的免疫特权状态[17]。眼前部组织是眼睛免疫抑制环境的重要组成部分。正常角膜缺少血管和淋巴管，而且角膜细胞不表达主要组织相容性复合体（MHC）Ⅱ类抗原，只表达弱的MHC Ⅰ类抗原，房水中还含有多种免疫抑制因子，如转化生长因子（TGF）-β、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽，吲哚胺2,3-双加氧酶（IDO），均有助于抑制免疫反应[18]。前房相关免疫偏差是眼组织逃避免疫反应的另一重要机制。前房注射抗原后，房水内释放肿瘤坏死因子-α和单核细胞趋化蛋白1，虹膜组织呈现单核细胞浸润。这些单核细胞迁移到脾脏和胸腺诱导免疫耐受，进而抑制细胞介导的免疫反应[19]。眼后部组织内的色素上皮细胞则表达CD86、PD-L1和CTLA-2α等细胞表面分子及可溶性TGF-β2、血小板凝集素-1，通过诱导Treg细胞而抑制眼内免疫反应。此外，另有研究发现完整的神经系统在维持眼免疫特权方面也具有重要价值[20]。UM发生在眼内，因此也得益于眼免疫特权的庇护而免受免疫系统打击。还有学者提出，即使UM细胞从眼内扩散，也能在转移灶如肝脏内复制眼内免疫抑制模式，建立新的“免疫豁免”庇所，从而逃避免疫清除[21]。
3 UM免疫治疗研究现状
由于低突变负荷和“免疫豁免”的双重保护，UM免疫治疗效果并不理想[22]。但考虑到mUM患者生存期短，且临床并无标准治疗方式，部分学者便将目光重新投向发展迅速的免疫疗法。如今临床关于UM的免疫治疗研究方向多集中于转移方面[23]。然而，目前关于mUM免疫治疗的研究数据十分有限。相关随机临床试验尚未开展，大多数据来源于小规模回顾性队列研究和Ⅱ期单臂试验研究[24]。免疫治疗制剂经静脉进入体内作用于瘤体（原发及转移病灶），研究者依照实体瘤疗效评价标准指南（RECIST guideline）评价肿瘤治疗效果（完全缓解、部分缓解、稳定或进展）[25]。
3.1 免疫检查点治疗
既往10年，ICIs彻底改变了转移性黑色素瘤和多数其他肿瘤类型患者的治疗方法。2011年，ipilimumab第一个被批准用于治疗黑色素瘤，其在转移性肿瘤患者中的客观反应率为11%～15%[26]。使用抗PD-1抗体进行单药治疗时，CM患者的客观反应率为33%～40%[27]，而mUM患者的客观反应率＜8%[28]。另一方面，mUM患者常常被排除在黑色素瘤Ⅲ期临床试验之外[29]，因此获得UM特异性临床试验的机会非常有限。尽管缺乏证据证明mUM的免疫治疗疗效，但多数患者仍使用批准用于转移性CM（mCM）的药物治疗。
研究表明，针对细胞毒性T淋巴细胞表面受体CTLA- 4和PD-1/PD-L1相关抗原的ICIs，显著改善了mCM和少数转移性结膜黑色素瘤患者的预后[30]。然而，ICIs治疗mUM的结果并不理想[22]。一项纳入58例mUM患者针对应用抗PD-1单克隆抗体的多中心回顾性研究结果显示，部分应答者占3.6%，病情稳定者占8.9%，中位无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）分别为2.8、7.6个月，免疫治疗患者的预后并无明显改善[31]。Piulats等[32]进行的一项Ⅱ期单臂开放性试验，致力于评估ipilimumab对mUM患者的治疗效果。该研究在西班牙的5个中心进行，共有32例患者参与。该研究结果显示，平均中位OS为9.8个月，6.5%的患者出现部分应答，而3～4级不良事件发生率高达10.0%。部分研究者考虑到回顾性研究的局限性，为探究免疫疗法在UM患者中的价值而另辟蹊径。基因表达谱根据转移风险对UM患者进行分类，Class1基因型肿瘤转移风险较低，预后一般较好；Class2基因型肿瘤转移风险较高，通常预后不良[3]。Fountain等[33]首次对ipilimumab在Class2基因型UM患者的治疗价值进行前瞻性研究，共纳入10例UM患者，以无远处转移生存期（DMFS）为主要观察指标。结果显示，在36个月的随访中，80%的患者无远处转移证据，而既往DMFS为50%，从此数据看免疫治疗可降低高风险病灶的远处转移风险；然而，10例患者中有2例因为3～4级免疫毒性停止治疗。关于抗PD-1治疗的前瞻性研究目前尚在进行中[34]。丹麦学者利用国家转移性黑色素瘤数据库进行了一项全国性基于人群的研究，分析未经选择的mUM患者ICIs治疗和化学药物治疗（化疗）的临床效果[24]。ICIs治疗应用前，多数患者一线治疗是化疗（替莫唑胺），中位PFS为2.5个月；ICIs治疗后，中位PFS为3.5个月，1年总生存率从25.0%提高至41.9%，中位OS从7.8个月提高至10.0个月。mUM患者对ICIs治疗反应率相对较低，但它作为一线治疗手段引入后明显提高了mUM患者的存活率。
mUM的免疫检查点治疗研究大多临床效果不佳，生存获益低。患者对ICIs的治疗反应具有明显异质性，多数患者无反应，少数有反应患者虽获得了不错的预后改善，但总体而言，ICIs尚无法在UM治疗中证明其价值[35-36]。此外，ICIs治疗过程中的副作用也不可小觑。
皮肤病变、腹泻是ICIs治疗后患者最常见的毒性反应。文献报道，使用PD-1/PD-L1阻断治疗的患者中，30%～40%发生皮肤毒性[37]。CTLA-4抗体治疗的患者腹泻发生率较高。此外，局限性肺炎、肝炎、甲状腺毒性也不少见[38]。其中肺炎是ICIs治疗中最常见的肺毒性。虽然肺炎总体发病率很低，但有潜在的生命危险，任何出现呼吸困难症状的患者都应考虑到这一点[39]。与ICIs治疗相关的内分泌疾病包括甲减或甲亢、甲状腺炎、垂体过少、原发性肾上腺功能不全和胰岛素依赖型糖尿病，不同类型药物表现不同，联合治疗后发病率更高[40]。眼毒性报道较少，仅发生在小于1%的ICIs治疗患者中。眼毒性表现各异，包括葡萄膜炎、周围溃疡性角膜炎、脉络膜新生血管、黑色素瘤相关视网膜病变、甲状腺相关眼眶病变和特发性眼眶炎症，中位发病时间为2个月。患者可能出现视力恶化或飞蚊症等症状，严重者丧失视力[41]。
3.2 肿瘤疫苗治疗
免疫检查点疗法在肿瘤治疗方面效果显著，但随着ICIs耐药性的出现，癌症疫苗再次引起学者的关注[42]。癌症疫苗的目标是诱导或再刺激肿瘤特异性T细胞反应。树突状细胞是抗原递呈细胞，可以激活抗原特异性T细胞，从而产生抗肿瘤免疫活性。这一潜力被用于生产治疗Ⅳ期黑色素瘤的树突状细胞疫苗。晚期CM患者树突状细胞疫苗与ipilimumab的治疗效果相当[43]。
有学者将含有树突状细胞疫苗接种到23例原发性UM合并三体单体患者体内。结果发现，多数患者产生肿瘤特异性免疫应答且未出现严重不良反应[44]。肿瘤特异性免疫反应患者的PFS和OS明显延长。该项研究结果证实树突状细胞免疫接种在高危UM患者中安全有效。另一项树突状细胞疫苗研究纳入14例肿瘤突变负荷较高的mUM患者，结果显示仅4例患者（29%）出现肿瘤特异性免疫应答；患者最常见副作用为疲劳、流感样症状和皮肤注射部位红斑，无严重不良事件发生[45]。接种树突状细胞疫苗患者中位OS为19.2个月，与既往文献报道比较明显延长[42-43]。但不足的是该项研究样本量小、无对照组、患者选择存在偏差，这些也是目前UM肿瘤疫苗研究的局限所在。
3.3 过继T细胞治疗
近年，过继T细胞治疗在多种难治性肿瘤中大有作为[46]，而关于UM的过继T细胞治疗却屈指可数。2017年Chandran等[47]首次报道通过移植自体肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）可诱导mUM瘤体消退。20例患者中7例出现肿瘤消退，其中完全缓解1例；部分应答6例中，既往对ICIs耐药3例。由于该项研究联合消耗淋巴细胞的化疗方案，所有患者均出现与化疗相关的严重毒性反应，包括淋巴细胞、中性粒细胞、血小板减少；另外1例患者死于治疗相关多器官衰竭[48]。
目前虽有一些研究正在进行，但是UM过继T细胞治疗研究依旧缺乏。一方面，过继T细胞治疗是否会成为ICIs耐药后的替代疗法，还需要更多试验研究加以佐证；另一方面，化疗带来的严重副作用也不可忽略。
3.4 新型免疫治疗
虽然ICIs、癌症疫苗和TILs在UM治疗中效果不甚理想，但近期IMCgp100早期研究结果令人鼓舞[49]。IMCgp100是一类双特异性融合蛋白，可将CD3+ T细胞重定向至表达gp100的黑色素瘤细胞，从而诱导细胞溶解[50]。IMCgp100研究纳入16例mUM患者，其中病情稳定、部分缓解分别为7、3例；观察期间，患者均未出现严重并发症，常见不良反应为皮疹、瘙痒、发热和眼眶周围水肿。IMCgp100是目前所有报道中治疗效果最显著的一种药物。初步研究取得良好结果之后，关于IMCgp100在UM中应用的研究尚在继续进行[36]。
4 UM免疫治疗失败思考
UM为何对于免疫治疗不敏感引起许多学者的思考，除与CM迥异的基因改变和生物行为，众多学者还进行了更深入的探索。TILs和免疫抑制因子表达在决定肿瘤免疫治疗反应方面起着关键作用，增强TILs的细胞活性可显著提高抗肿瘤免疫能力[51-52]。为开发有效的抗肿瘤免疫疗法，需要深入了解肿瘤微环境中免疫细胞亚群之间的相互作用。
研究者发现UM组织虽有淋巴细胞浸润，但表达水平较低[53]。浸润细胞主要为辅助性和（或）细胞毒性T淋巴细胞，少量巨噬细胞和自然杀伤细胞，偶见B细胞浸润。肿瘤浸润淋巴细胞水平与病理类型无关，但是放射治疗后肿瘤浸润淋巴细胞明显增加[54-55]。免疫细胞浸润水平与UM患者预后相关，特定淋巴细胞种类也具有预后价值[55]。肿瘤浸润T细胞比例与预后和转移风险相关，临床将其作为预测PD-1抑制剂是否有效的指标之一[56]。
随着单细胞测序等新技术的应用，对UM的免疫细胞浸润状态有了更多认识。Durante等[57]对UM组织进行单细胞测序发现，CD8+ T细胞主要表达检查点标记物为LAG3，而不是常提到的PD-1或CTLA4。Figueiredo等[58]研究结果也证实了此观点，作者发现原发、转移肿瘤组织均有LAG3转录水平提高；此外，CD38、HLA-DRA、IDO-1转录组水平明显升高，并均与BAP1（BRCA1相关蛋白1）丢失显著相关。IDO-1是癌症为逃避免疫监测而建立的一种逃避机制[59]。既往研究发现UM标本中只有10%表达PD-L1[60]。这些研究提示低肿瘤突变并不是UM对免疫治疗应答较差的唯一原因。
5 UM免疫治疗展望
虽然UM在免疫治疗方面的研究没有比较可喜的进展，但免疫系统依然在其中扮演着非常重要的角色。目前仍在进行的UM免疫试验研究，或许会成为UM患者有效的治疗策略。IMCgp100的研究成果为UM的免疫治疗带来希望，但远远不能达到期许的临床目标。
针对UM免疫治疗现有进展，可以从以下方面努力。对目前发现的UM新靶点如LAG3、IDO1进一步研究，研发出如抗PD-1抗体或CTLA抗体的有效药物，这些新药物可能会为UM治疗带来新的希望。现有研究结果显示免疫治疗仅在少数患者中有反应，此部分患者或许会是免疫治疗的最大受益者。在高昂的临床治疗费用和不可忽略的免疫治疗副作用下，将此部分患者筛选出来意义重大。因此，相关免疫治疗效果预测指标的研究尤为重要。在有效可行的预后指标配合下，免疫治疗可以成为高风险原发UM患者的联合治疗方式，为UM患者带来更多的益处。另一方面，对于UM免疫特征了解还十分有限，继续深入研究UM的肿瘤微环境、挖掘肿瘤浸润淋巴细胞的功能不可忽视。随着单细胞测序技术的应用，对UM的认识从传统组织水平发展到细胞水平，这一新技术的引入必定会推动UM免疫治疗的进一步发展。