引用本文： 孙明明, 周欢粉, 杨沫, 宋宏鲁, 徐歆桐, 魏世辉, 周明, 徐全刚. 以眼科表现为首发症状的特发性肥厚性硬脑膜炎八例. 中华眼底病杂志, 2020, 36(4): 262-268. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200204-00037 复制
肥厚性硬脑膜炎（HP）是一种罕见的以颅内和（或）脊髓的硬脊膜增厚为特征的临床疾病[1]。因其可继发于感染性疾病、血管增生性疾病、肿瘤、结节病、黏多糖病、低颅压综合征、IgG4相关疾病（IgG4-RD）以及鞘内药物的使用等，又称之为继发性HP[2-3]。特发性HP（IHP）是指一组无法明确病因的HP，属排除性诊断，可能与自身免疫性疾病有共同的发病机制[4]，好发于成年男性，发病年龄高峰为60岁[4-5]。一组日本的研究报道，IHP约占HP的44%[1]。IHP最常见的临床症状为慢性头痛，伴或不伴有颅神经麻痹、小脑共济失调等神经系统症状[5-12]。由于视神经及动眼神经等眼动神经的受累，病程中可发生不同程度的视力下降和（或）复视等眼部表现。目前关于合并眼科症状的IHP仅为个案报道[5-6, 13]，缺乏系统性观察研究。为此，我们对一组以眼科表现为首发症状的IHP患者临床资料进行了总结分析，现将其临床表现、实验室检查、影像学检查、脑脊液（CSF）检查、治疗及预后特点报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例分析。本研究经解放军总医院伦理委员会审核批准（批准号：S2017-093-01），严格遵循赫尔辛基宣言，取得所有患者的书面知情同意。
2016年1月至2019年4月在解放军总医院第一医学中心神经眼科住院治疗的8例IHP患者纳入本研究。其中，男性6例，女性2例；年龄11～65岁，平均年龄（48.00±19.08）岁。病程30 d～7.5年，平均病程（17.00±30.08）个月。
纳入标准：（1）以视力下降和（或）复视为首发症状；（2）神经影像检查证实硬脑膜增厚伴有局部或弥漫的强化。排除低颅压、感染、系统性自身免疫性和（或）血管性疾病、恶性肿瘤、脑膜瘤及IgG4-RD等其他引起硬脑膜增厚的病因。
记录患者发病年龄、症状、体征。总结患者临床表现、影像学和实验室检查特征。眼科检查包括眼位和眼球运动、BCVA、相对传入性瞳孔障碍、眼底照相、视野及视盘OCT检查。影像检查包括颅脑和（或）眼眶MRI及CT。MRI序列包括T1序列、T2序列和钆增强T1序列。实验室检查包括血常规、生化、肿瘤标记物、免疫指标、乙肝、梅毒、人类免疫缺陷病毒、甲状腺功能、结核三项、结核感染T细胞检测、结核菌素纯蛋白衍化物试验、结核抗体检测等。行腰椎穿刺手术，测量CSF压力、常规、生化、免疫（IgA、IgM、IgG）和白细胞数。同时，观察患者治疗和预后情况。
2 结果
8例患者中，视力下降6例，视力下降伴复视1例，复视1例。双眼受累7例，其中双眼同时受累4例、双眼先后受累3例（间隔时间分别为2、7个月及6年）；单眼受累1例。就诊时视力严重下降（≤0.1）6只眼（46.2%），视力中度下降（0.1～0.5）5只眼（38.5%），视力轻度下降（≥0.5）2只眼（15.3%）。眼底检查发现视盘水肿1只眼，视盘苍白6只眼。视野检查发现环形暗点2只眼，视野正常5只眼，其余患眼因视力差而未行视野检查。OCT检查可见患者视盘神经纤维层厚度（NFLT）薄变，黄斑区视网膜薄变。有复视症状的2例患者，其中1例为双眼动眼神经受累（例7患者），1例为单眼外展神经受累（例8患者）（表1）。
表1
8例IHP患者眼部特征
伴随头痛6例，均为持续性疼痛，程度轻至中等。头痛的发生可早于眼部症状（1例），或同时发生（3例），或晚于眼部症状（2例）。相继出现颅神经受累4例。其中，例4患者听神经、三叉神经受累；例6患者听神经受累；例7患者面神经、舌咽神经受累；例8患者面神经受累。
实验室检查结果显示，血管紧张素转化酶（ACE）异常4例（1例升高、3例降低）；抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-TPOAb）升高3例，其中1例诊断为桥本甲状腺炎；红细胞沉降率（ESR）升高2例；叶酸降低2例；抗核抗体（ANA）阳性1例；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性1例；抗β2-糖蛋白1抗体（anti-β2-GPIAb）阳性1例（表2）。
表2
8例IHP患者实验室和CSF检查结果
腰椎穿刺及CSF检查结果显示，颅内压升高3例，未见低颅压患者。白细胞数升高2例，其中白细胞数最高值为40×106个/L。CSF蛋白升高8例。除1例合并糖尿病患者CSF中葡萄糖升高外，其余7例葡萄糖均正常。CSF中氯化物降低1例，其余7例正常。IgA升高5例，IgM升高4例，IgG升高4例（表2）。
颅脑和（或）眼眶MRI及CT检查发现，8例患者均可见硬脑膜增厚；其中，弥漫性增厚2例，局灶性增厚6例。T2WI序列可见硬脑膜增厚，呈强信号；T1WI增强序列可见硬脑膜强化。双侧视神经不同节段受累6例，T2WI序列可见其受累视神经肿胀、增粗，较对侧视神经呈强信号；T1WI增强序列可见视神经强化。动眼神经受累1例，T2WI序列可见其动眼神经强信号；T1WI增强序列可见动眼神经强化。累及海绵窦区2例，T2WI序列可见其海绵窦增宽；T1WI增强序列可见海绵窦强化（图1，2，表3）。
图1
IHP患者颅脑MRI及CT像。1A、1B示MRI像，硬脑膜弥漫性增厚（白箭）；1C示CT像，硬脑膜增厚（白箭）；1D、1E示MRI像，硬脑膜局灶性增厚（白框）；1F示CT像，视神经管增宽（白框）
图2
IHP患者眼眶MRI图像。2A、2B示海绵窦区硬脑膜增厚包绕双侧视神经（白框）；2C示左侧眶内段动眼神经强化（白箭）；2D示左侧眶内段动眼神经增粗呈强信号（白箭）；2E示右侧视神经蛛网膜下腔增宽（白箭）；2F示右侧海绵窦及周围硬脑膜强化（白框）
表3
8例IHP患者影像学检查、治疗和病理结果
所有患者均行糖皮质激素（以下简称为激素）治疗，使用500～1000 mg注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注3 d，后续以泼尼松龙1 mg/（kg·d）口服，序贯减量，临床症状均有不同程度缓解（图3）。6例（6/6，100%）头痛消失；4例（4/7，57.1%）视力明显提高；2例（2/2，100%）复视完全缓解。
图3
IHP患者治疗前后MRI像。3A示治疗前，右侧海绵窦（星号）和硬脑膜（白箭）异常强化；3B示治疗前，右侧海绵窦至小脑幕强化（白箭）；3C示治疗前，小脑幕强化（白箭）；3D示左侧海绵窦区动眼神经增粗强化（白箭）；3E~3H分别示3A~3D同眼激素治疗后6个月，治疗前病灶均消失（星号及白箭）
7例患者联合疾病修饰治疗（DMT）预防炎症复发。其中，3例患者应用吗替麦考酚酯口服，3例患者应用他克莫司口服；1例患者自行停用吗替麦考酚酯后炎症复发，改用硫唑嘌呤口服病情未得到有效控制，后使用利妥昔单抗静脉滴注治疗。例2患者表现为单眼视神经受累，激素治疗效果好，视功能恢复正常，未给予DMT。所有患者经平均（26.63±16.55）个月的随访观察未见炎症复发。
2例患者病程中进行手术治疗并做病理检查。例1患者在至我院就诊前行硬膜下积液引流手术和鞍区病变切除手术，病理结果提示假复层纤毛柱状上皮黏膜慢性炎症伴上皮鳞化。例6患者以双眼视神经受累起病，经激素治疗后病情持续进展，出现左侧听力下降，MRI检查提示硬脑膜弥漫增厚，较之前检查范围增大；腰椎穿刺及CSF检查可见蛋白及免疫指标升高，行左侧视神经减压联合病变切除手术，病理结果提示增生的纤维性组织（表3）。
3 讨论
既往报道IHP的发病高峰年龄为60岁，以男性为多见[1, 14]。本组男性患者占比及发病年龄与之吻合。但本研究包括2例发病年龄分别为11、28岁的年轻患者。28岁患者在发病的1年时间中反复出现多颅神经受累症状，给予激素联合DMT治疗后，症状完全缓解未见复发。11岁患者以双眼视力下降起病，给予激素治疗后视功能没有明显提高，影像学和临床表现均证实其病变持续进展，多颅神经受累；后给予手术联合他克莫司口服，炎症得到控制。这提示发病年龄较轻的IHP患者或许病情更易持续进展，易合并多颅神经损害，同时常规的免疫抑制治疗效果不佳，是临床更应关注的人群。
颅神经受累是IHP最常见的神经症状，约占62.3%或54.5%[1, 14]。本组以眼科表现为首发症状的8例IHP患者中，视神经受累7例，占比最高。IHP引起的视神经病变目前机制不清。主要机制包括自身免疫学说和机械压迫学说[15]。视神经和硬脑膜在机体自身免疫失衡的情况下发生炎症反应。同时视神经作为中枢神经系统的一部分，在颅内走行过程中，部分与硬脑膜紧密联系，硬脑膜增厚压迫视神经，产生视神经病变。由于硬脑膜增厚的位置和范围不同，视神经病变可能受上述单一机制影响或共同影响。MRI检查可能会为临床诊断提供思路和帮助。如视神经本身受累，则倾向于视神经的炎症，如影像学检查示视神经蛛网膜下腔增宽，则怀疑增厚的硬脑膜对视神经产生了机械压迫。早期诊断和积极干预有助于保存更多的视功能。本组7例出现视力下降的患者中，6例为双眼视神经受累，同时或双眼相继出现各3例，最长间隔时间6年。这提示IHP更容易累及双侧视神经。此外，本组仅1只眼视盘水肿，这说明IHP患者视盘水肿发生率较低。
本组2例患者出现复视，分别为动眼神经和外展神经受累。经激素治疗效果好，复视症状完全缓解。本组4例患者合并颅神经受累，包括听神经、面神经、三叉神经及舌咽神经。IHP引起颅神经受累的原因是增厚的硬脑膜压迫颅神经滋养动脉或引流静脉及颅高压压迫颅神经[15]。这要求临床在接诊视神经和动眼神经、外展神经病变的神经眼科患者时，必须注意收集有无面神经、三叉神经等其他颅神经受累的证据。多颅神经受累提示IHP的可能。
头痛是IHP最为常见的症状，成人患者中占比达92%[16]。本组8例患者中，6例合并头痛。头痛可发生于病程的不同阶段。神经眼科症状合并长期慢性头痛是IHP重要的诊断线索。
影像学检查对IHP的诊断非常重要，尤其是MRI检查[14]。T2WI序列可见受累组织的异常信号，T1WI增强对诊断IHP敏感性更高，优于CT检查。Hahn等[13]和Yonekawa等[1]报道，IHP中弥漫性硬脑膜增厚占比分别为21.4%、23.4%。另有研究发现，局灶性HP多见于IgG4-RD和神经结节病[14, 17]。本组2例患者硬脑膜弥漫增厚，与既往报道结果相近。MRI检查可以明确视神经受累情况，眶内段、管内段、颅内段均可受累；T1WI增强可见增厚硬脑膜包绕视神经，引起视神经鞘膜强化。同时由于增厚硬脑膜的压迫作用，可见视神经蛛网膜下腔增宽，在T2WI呈现强信号。同时MRI作为无创性检查，在评估疾病的转归和预后方面均明显优于腰椎穿刺检查。
目前认为IHP病因为自身免疫，病理表现增厚的硬脑膜被淋巴浆细胞、组织细胞和上皮样细胞浸润，随后被纤维化替代[18]。IHP的治疗首选激素治疗，既往研究结果均证实大剂量激素冲击治疗IHP有效[2]。然而单纯应用激素不能缓解病情，IHP复发率为46%[19]。因此推荐激素联合免疫抑制剂治疗。公认的泼尼松龙的使用方案为0.6～1.0 mg/（kg·d）持续2～4周，逐渐减量至最低维持剂量，使用时间应维持3～6个月[2, 20]。如存在严重的神经功能障碍，建议首次给予甲基泼尼松龙1 g/d，连续3 d[2, 20-21]。本研究中所有成年患者均给予1000 mg起始量激素治疗，11岁少年按照体重给予500 mg起始量激素，并序贯减量。目前对于IHP的治疗尚无统一推荐的DMT方案。硫唑嘌呤、环磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤和利妥昔单抗均有报道应用于治疗IHP，并获得成功[18, 22-24]。
本研究结果表明，IHP患者可因视力下降或复视就诊于神经眼科，视力下降通常累及双眼，可同时或先后发生。IHP患者易于合并头痛和其他颅神经麻痹症状，因此应详细询问病史和查体。临床怀疑IHP时需完善MRI或CT等影像学检查。病理检查是诊断IHP的金标准，因此条件允许应行硬脑膜活检。明确诊断后应尽早、足量、足疗程应用激素治疗，症状可缓解或消失。IHP易进展和复发，应尽早联合DMT。
本研究尚存在以下不足之处：（1）本研究为单中心回顾性研究，病例数较少且局限为神经眼科患者，其结果分析主要依赖病例记载的准确性和完整性。（2）本研究结果提示加用免疫抑制剂可以预防IHP复发，但因本研究样本量小，且免疫抑制剂选择多样，无法证实何种免疫抑制剂效果更好。因此需要前瞻性的病例对照研究证实免疫抑制剂的疗效。
肥厚性硬脑膜炎（HP）是一种罕见的以颅内和（或）脊髓的硬脊膜增厚为特征的临床疾病[1]。因其可继发于感染性疾病、血管增生性疾病、肿瘤、结节病、黏多糖病、低颅压综合征、IgG4相关疾病（IgG4-RD）以及鞘内药物的使用等，又称之为继发性HP[2-3]。特发性HP（IHP）是指一组无法明确病因的HP，属排除性诊断，可能与自身免疫性疾病有共同的发病机制[4]，好发于成年男性，发病年龄高峰为60岁[4-5]。一组日本的研究报道，IHP约占HP的44%[1]。IHP最常见的临床症状为慢性头痛，伴或不伴有颅神经麻痹、小脑共济失调等神经系统症状[5-12]。由于视神经及动眼神经等眼动神经的受累，病程中可发生不同程度的视力下降和（或）复视等眼部表现。目前关于合并眼科症状的IHP仅为个案报道[5-6, 13]，缺乏系统性观察研究。为此，我们对一组以眼科表现为首发症状的IHP患者临床资料进行了总结分析，现将其临床表现、实验室检查、影像学检查、脑脊液（CSF）检查、治疗及预后特点报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例分析。本研究经解放军总医院伦理委员会审核批准（批准号：S2017-093-01），严格遵循赫尔辛基宣言，取得所有患者的书面知情同意。
2016年1月至2019年4月在解放军总医院第一医学中心神经眼科住院治疗的8例IHP患者纳入本研究。其中，男性6例，女性2例；年龄11～65岁，平均年龄（48.00±19.08）岁。病程30 d～7.5年，平均病程（17.00±30.08）个月。
纳入标准：（1）以视力下降和（或）复视为首发症状；（2）神经影像检查证实硬脑膜增厚伴有局部或弥漫的强化。排除低颅压、感染、系统性自身免疫性和（或）血管性疾病、恶性肿瘤、脑膜瘤及IgG4-RD等其他引起硬脑膜增厚的病因。
记录患者发病年龄、症状、体征。总结患者临床表现、影像学和实验室检查特征。眼科检查包括眼位和眼球运动、BCVA、相对传入性瞳孔障碍、眼底照相、视野及视盘OCT检查。影像检查包括颅脑和（或）眼眶MRI及CT。MRI序列包括T1序列、T2序列和钆增强T1序列。实验室检查包括血常规、生化、肿瘤标记物、免疫指标、乙肝、梅毒、人类免疫缺陷病毒、甲状腺功能、结核三项、结核感染T细胞检测、结核菌素纯蛋白衍化物试验、结核抗体检测等。行腰椎穿刺手术，测量CSF压力、常规、生化、免疫（IgA、IgM、IgG）和白细胞数。同时，观察患者治疗和预后情况。
2 结果
8例患者中，视力下降6例，视力下降伴复视1例，复视1例。双眼受累7例，其中双眼同时受累4例、双眼先后受累3例（间隔时间分别为2、7个月及6年）；单眼受累1例。就诊时视力严重下降（≤0.1）6只眼（46.2%），视力中度下降（0.1～0.5）5只眼（38.5%），视力轻度下降（≥0.5）2只眼（15.3%）。眼底检查发现视盘水肿1只眼，视盘苍白6只眼。视野检查发现环形暗点2只眼，视野正常5只眼，其余患眼因视力差而未行视野检查。OCT检查可见患者视盘神经纤维层厚度（NFLT）薄变，黄斑区视网膜薄变。有复视症状的2例患者，其中1例为双眼动眼神经受累（例7患者），1例为单眼外展神经受累（例8患者）（表1）。
表1
8例IHP患者眼部特征
伴随头痛6例，均为持续性疼痛，程度轻至中等。头痛的发生可早于眼部症状（1例），或同时发生（3例），或晚于眼部症状（2例）。相继出现颅神经受累4例。其中，例4患者听神经、三叉神经受累；例6患者听神经受累；例7患者面神经、舌咽神经受累；例8患者面神经受累。
实验室检查结果显示，血管紧张素转化酶（ACE）异常4例（1例升高、3例降低）；抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-TPOAb）升高3例，其中1例诊断为桥本甲状腺炎；红细胞沉降率（ESR）升高2例；叶酸降低2例；抗核抗体（ANA）阳性1例；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性1例；抗β2-糖蛋白1抗体（anti-β2-GPIAb）阳性1例（表2）。
表2
8例IHP患者实验室和CSF检查结果
腰椎穿刺及CSF检查结果显示，颅内压升高3例，未见低颅压患者。白细胞数升高2例，其中白细胞数最高值为40×106个/L。CSF蛋白升高8例。除1例合并糖尿病患者CSF中葡萄糖升高外，其余7例葡萄糖均正常。CSF中氯化物降低1例，其余7例正常。IgA升高5例，IgM升高4例，IgG升高4例（表2）。
颅脑和（或）眼眶MRI及CT检查发现，8例患者均可见硬脑膜增厚；其中，弥漫性增厚2例，局灶性增厚6例。T2WI序列可见硬脑膜增厚，呈强信号；T1WI增强序列可见硬脑膜强化。双侧视神经不同节段受累6例，T2WI序列可见其受累视神经肿胀、增粗，较对侧视神经呈强信号；T1WI增强序列可见视神经强化。动眼神经受累1例，T2WI序列可见其动眼神经强信号；T1WI增强序列可见动眼神经强化。累及海绵窦区2例，T2WI序列可见其海绵窦增宽；T1WI增强序列可见海绵窦强化（图1，2，表3）。
图1
IHP患者颅脑MRI及CT像。1A、1B示MRI像，硬脑膜弥漫性增厚（白箭）；1C示CT像，硬脑膜增厚（白箭）；1D、1E示MRI像，硬脑膜局灶性增厚（白框）；1F示CT像，视神经管增宽（白框）
图2
IHP患者眼眶MRI图像。2A、2B示海绵窦区硬脑膜增厚包绕双侧视神经（白框）；2C示左侧眶内段动眼神经强化（白箭）；2D示左侧眶内段动眼神经增粗呈强信号（白箭）；2E示右侧视神经蛛网膜下腔增宽（白箭）；2F示右侧海绵窦及周围硬脑膜强化（白框）
表3
8例IHP患者影像学检查、治疗和病理结果
所有患者均行糖皮质激素（以下简称为激素）治疗，使用500～1000 mg注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注3 d，后续以泼尼松龙1 mg/（kg·d）口服，序贯减量，临床症状均有不同程度缓解（图3）。6例（6/6，100%）头痛消失；4例（4/7，57.1%）视力明显提高；2例（2/2，100%）复视完全缓解。
图3
IHP患者治疗前后MRI像。3A示治疗前，右侧海绵窦（星号）和硬脑膜（白箭）异常强化；3B示治疗前，右侧海绵窦至小脑幕强化（白箭）；3C示治疗前，小脑幕强化（白箭）；3D示左侧海绵窦区动眼神经增粗强化（白箭）；3E~3H分别示3A~3D同眼激素治疗后6个月，治疗前病灶均消失（星号及白箭）
7例患者联合疾病修饰治疗（DMT）预防炎症复发。其中，3例患者应用吗替麦考酚酯口服，3例患者应用他克莫司口服；1例患者自行停用吗替麦考酚酯后炎症复发，改用硫唑嘌呤口服病情未得到有效控制，后使用利妥昔单抗静脉滴注治疗。例2患者表现为单眼视神经受累，激素治疗效果好，视功能恢复正常，未给予DMT。所有患者经平均（26.63±16.55）个月的随访观察未见炎症复发。
2例患者病程中进行手术治疗并做病理检查。例1患者在至我院就诊前行硬膜下积液引流手术和鞍区病变切除手术，病理结果提示假复层纤毛柱状上皮黏膜慢性炎症伴上皮鳞化。例6患者以双眼视神经受累起病，经激素治疗后病情持续进展，出现左侧听力下降，MRI检查提示硬脑膜弥漫增厚，较之前检查范围增大；腰椎穿刺及CSF检查可见蛋白及免疫指标升高，行左侧视神经减压联合病变切除手术，病理结果提示增生的纤维性组织（表3）。
3 讨论
既往报道IHP的发病高峰年龄为60岁，以男性为多见[1, 14]。本组男性患者占比及发病年龄与之吻合。但本研究包括2例发病年龄分别为11、28岁的年轻患者。28岁患者在发病的1年时间中反复出现多颅神经受累症状，给予激素联合DMT治疗后，症状完全缓解未见复发。11岁患者以双眼视力下降起病，给予激素治疗后视功能没有明显提高，影像学和临床表现均证实其病变持续进展，多颅神经受累；后给予手术联合他克莫司口服，炎症得到控制。这提示发病年龄较轻的IHP患者或许病情更易持续进展，易合并多颅神经损害，同时常规的免疫抑制治疗效果不佳，是临床更应关注的人群。
颅神经受累是IHP最常见的神经症状，约占62.3%或54.5%[1, 14]。本组以眼科表现为首发症状的8例IHP患者中，视神经受累7例，占比最高。IHP引起的视神经病变目前机制不清。主要机制包括自身免疫学说和机械压迫学说[15]。视神经和硬脑膜在机体自身免疫失衡的情况下发生炎症反应。同时视神经作为中枢神经系统的一部分，在颅内走行过程中，部分与硬脑膜紧密联系，硬脑膜增厚压迫视神经，产生视神经病变。由于硬脑膜增厚的位置和范围不同，视神经病变可能受上述单一机制影响或共同影响。MRI检查可能会为临床诊断提供思路和帮助。如视神经本身受累，则倾向于视神经的炎症，如影像学检查示视神经蛛网膜下腔增宽，则怀疑增厚的硬脑膜对视神经产生了机械压迫。早期诊断和积极干预有助于保存更多的视功能。本组7例出现视力下降的患者中，6例为双眼视神经受累，同时或双眼相继出现各3例，最长间隔时间6年。这提示IHP更容易累及双侧视神经。此外，本组仅1只眼视盘水肿，这说明IHP患者视盘水肿发生率较低。
本组2例患者出现复视，分别为动眼神经和外展神经受累。经激素治疗效果好，复视症状完全缓解。本组4例患者合并颅神经受累，包括听神经、面神经、三叉神经及舌咽神经。IHP引起颅神经受累的原因是增厚的硬脑膜压迫颅神经滋养动脉或引流静脉及颅高压压迫颅神经[15]。这要求临床在接诊视神经和动眼神经、外展神经病变的神经眼科患者时，必须注意收集有无面神经、三叉神经等其他颅神经受累的证据。多颅神经受累提示IHP的可能。
头痛是IHP最为常见的症状，成人患者中占比达92%[16]。本组8例患者中，6例合并头痛。头痛可发生于病程的不同阶段。神经眼科症状合并长期慢性头痛是IHP重要的诊断线索。
影像学检查对IHP的诊断非常重要，尤其是MRI检查[14]。T2WI序列可见受累组织的异常信号，T1WI增强对诊断IHP敏感性更高，优于CT检查。Hahn等[13]和Yonekawa等[1]报道，IHP中弥漫性硬脑膜增厚占比分别为21.4%、23.4%。另有研究发现，局灶性HP多见于IgG4-RD和神经结节病[14, 17]。本组2例患者硬脑膜弥漫增厚，与既往报道结果相近。MRI检查可以明确视神经受累情况，眶内段、管内段、颅内段均可受累；T1WI增强可见增厚硬脑膜包绕视神经，引起视神经鞘膜强化。同时由于增厚硬脑膜的压迫作用，可见视神经蛛网膜下腔增宽，在T2WI呈现强信号。同时MRI作为无创性检查，在评估疾病的转归和预后方面均明显优于腰椎穿刺检查。
目前认为IHP病因为自身免疫，病理表现增厚的硬脑膜被淋巴浆细胞、组织细胞和上皮样细胞浸润，随后被纤维化替代[18]。IHP的治疗首选激素治疗，既往研究结果均证实大剂量激素冲击治疗IHP有效[2]。然而单纯应用激素不能缓解病情，IHP复发率为46%[19]。因此推荐激素联合免疫抑制剂治疗。公认的泼尼松龙的使用方案为0.6～1.0 mg/（kg·d）持续2～4周，逐渐减量至最低维持剂量，使用时间应维持3～6个月[2, 20]。如存在严重的神经功能障碍，建议首次给予甲基泼尼松龙1 g/d，连续3 d[2, 20-21]。本研究中所有成年患者均给予1000 mg起始量激素治疗，11岁少年按照体重给予500 mg起始量激素，并序贯减量。目前对于IHP的治疗尚无统一推荐的DMT方案。硫唑嘌呤、环磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤和利妥昔单抗均有报道应用于治疗IHP，并获得成功[18, 22-24]。
本研究结果表明，IHP患者可因视力下降或复视就诊于神经眼科，视力下降通常累及双眼，可同时或先后发生。IHP患者易于合并头痛和其他颅神经麻痹症状，因此应详细询问病史和查体。临床怀疑IHP时需完善MRI或CT等影像学检查。病理检查是诊断IHP的金标准，因此条件允许应行硬脑膜活检。明确诊断后应尽早、足量、足疗程应用激素治疗，症状可缓解或消失。IHP易进展和复发，应尽早联合DMT。
本研究尚存在以下不足之处：（1）本研究为单中心回顾性研究，病例数较少且局限为神经眼科患者，其结果分析主要依赖病例记载的准确性和完整性。（2）本研究结果提示加用免疫抑制剂可以预防IHP复发，但因本研究样本量小，且免疫抑制剂选择多样，无法证实何种免疫抑制剂效果更好。因此需要前瞻性的病例对照研究证实免疫抑制剂的疗效。
