引用本文： 孙婉钰, 廖星, 王影, 魏世辉. 糖皮质激素类药物治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变有效性的系统评价. 中华眼底病杂志, 2021, 37(3): 224-230. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200114-00017 复制
非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）的病理机制尚不明确，其急性期常发生视盘水肿，虽然不经任何治疗最终水肿都会消失，但临床观察发现其在2周内不会迅速变化[1]。而缺血部位和水肿程度是影响NAION患者中心视力的重要原因[2]。糖皮质激素（以下简称为激素）类药物具有抗炎、减轻水肿的作用，可减少毛细血管通透性，抑制自由基损伤，已应用于脑出血、脑肿瘤和颅脑外伤等以血管源性水肿为主要发病机制的疾病治疗中[3]。NAION在病理机制上常被认为是低灌注或小血管栓塞，其引发的视盘水肿不能完全界定为血管源性还是细胞毒性水肿。系统性低灌注、夜间低血压、局部自动调节功能障碍、血管痉挛、静脉阻塞或血栓形成等已明确为NAION的诱发因素，而激素应用常引发血压和血糖的升高等副作用[4]。因此，临床医生采用激素力求快速减轻视盘水肿达到恢复视功能目的的同时，又常顾虑其副作用对NAION患者的影响以及疗效的确切性。为客观评价激素的有效性及安全性，本研究系统全面地对激素治疗NAION的随机对照试验（RCT）及非RCT（NRCT）进行了meta分析。现将结果报道如下。
1 材料和方法
计算机检索美国国立医学图书馆医学数据库PubMed、荷兰医学文摘数据库Embase、循证医学图书馆Cochrane Library、中国知网数据库、中国生物医学文献服务系统、维普中文科技期刊数据库及万方科技期刊全文数据库。针对每个数据库制定详细的检索策略，根据每个数据库所提供的主题词和自由词进行全面检索。检索条件无语言限制。中文检索词设定为非动脉炎性缺血性视神经病变、非动脉炎性前部缺血性视神经病变、缺血性视神经病变、前部缺血性视神经病变、糖皮质激素、可的松、泼尼松、地塞米松、氢化可的松、甲基泼尼松龙、甲基泼尼松、醋酸可的松、甲基强的松龙、曲安奈德、辅舒酮、氟替卡松、泼尼松龙、皮质类固醇。英文检索词设定为ischemic optic neuropathy、ischemic optic neuropathies、neuropathies，ischemic optic、optic neuropathy，anterior ischemic、anterior ischemic optic neuropathy、non-arteritic anteriorischemic optic neuropathy、glucocorticoids、desoximetasone、prednisolone hemisuccinate、triamcinolone、clocortolone、fluocortolone。检索时间为建库至2020年3月。
纳入分析的文献符合以下条件：（1）研究类型为对照试验，包括RCT和NRCT。（2）研究对象为临床明确诊断的NAION患者，包括单眼或双眼发病。（3）干预措施治疗组为单纯使用激素类药物治疗，不论使用方式；对照组为非激素类药物治疗。排除标准：（1）重复发表。（2）无法获取全文的文献。（3）未清晰区分非动脉炎性与动脉炎性缺血性视神经病变者。（4）动物实验。（5）会议文献及灰色文献。由两位研究者根据预先制定的筛选标准独立筛选文献、提取资料及评价质量并交叉核对，如遇分歧通过讨论或咨询第三位研究者解决。提取内容主要包括：（1）纳入文献的作者、年份；（2）纳入病例数、诊断、人口学基线特征（包括性别、年龄等）；（3）干预措施（包括剂量、疗程等）；（4）视力、视野等相关临床结局指标。当纳入文献涉及2个以上干预组时，采用Cochrane Handbook推荐的方法进行处理[5]；分组合并，将多臂试验转换为双臂试验。
采用在Cochrane系统评价中常用的风险偏倚评价工具[6]对纳入的RCT研究进行质量评价。评价条目包括随机序列产生、分配隐藏、对参与者和实施者的盲法、对结局评价者的盲法、结局数据不完整、选择性发表及其他（样本量的估算、安全性评价）等7项评定条目。将研究文献大体分为三类：低风险、高风险、风险未知。采用MINORS评价工具[7]对纳入的NRCT研究进行质量评价，评价方面包括是否明确给出了研究目的、纳入患者的连贯性、预期数据的收集、终点指标能否恰当的反映研究目的、终点指标评价的客观性、随访时间是否充足、失访率是否低于5%、是否估算了样本量、对照组的选择是否恰当、是否为同期对照、组间基线是否可比、统计分析是否恰当等12项评定条目。
采用Cochrane协作网提供的Revman5.3版软件进行数据分析。计数资料或二分类变量用相对危险度（RR）表示效应统计量；连续变量或计量资料在采用相同度量单位测量结果时用均数差（MD）表示，在采用不同度量单位测量结果时用标准化MD作为效应统计量，两者均以效应值及95%可信区间（CI）表示合并结果。对纳入研究的临床异质性、方法学异质性和统计学异质性进行判断。临床异质性根据纳入文献的研究对象、干预措施、结果测量等是否存在差异进行判断。方法学异质性根据纳入文献的试验设计和质量是否存在差异进行判断。统计学异质性采用χ2检验结合I2的值来判断，I2值越大表明异质性越大。对合成结果进行meta分析时，若I2≤50%，认为同质性较好，采用固定效应模型进行分析；若I2＞50%，说明异质性较大，采用随机效应模型进行分析，绘制森林图展示meta分析的结果和特征。必要时可采用敏感性分析，通过改变某些影响结果的重要因素（如偏倚风险、纳入标准、选择的统计效应模型等），观察异质性和效应值是否发生变化，以判断合成结果的稳定性[7]。对于不符合meta分析要求的研究，则采用描述性分析。若针对某一结局指标纳入文献量＞10篇，绘制漏斗图评估文献发表偏倚[8]。
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索到相关文献395篇，按照纳入及排除标准筛选，参考文献[9-18]共计10篇文献纳入分析。其中，RCT研究3篇，包括中文文献1篇，英文文献2篇；NRCT研究7篇，均为英文文献。2个研究为多臂试验。共纳入1057例NAION患者。纳入研究的最小样本量为10例，最大为613例；患者分为急性期NAION及非急性期NAION；大部分研究将糖尿病患者作为排除标准。治疗措施包括曲安奈德后部眼球筋膜下注射、曲安奈德玻璃体腔内注射、泼尼松龙和泼尼松口服、甲泼尼龙静脉注射、甲强龙静脉注射联合泼尼松口服；对照措施包括玻璃体腔内注射雷珠单抗、空白（或安慰剂）。治疗时间13 d～3个月，所有研究均报告了视力改善情况。4项研究[10-11, 13, 18]报道了不良反应（表1，2）。
表1
纳入文献的基本特征
表2
纳入多臂试验的基本特征
2.2 方法学质量评价
纳入的3个 RCT研究中，1个研究报告了采用计算机生成随机数字表法[8]；其余2个研究均未报告随机序列的生成，仅提及随机字样。2个研究报告了随机分配的隐藏[8, 15]。2个研究提及使用盲法，其中1个研究为双盲[8]，1个研究[15]为单盲；另1个研究未报告盲法。1个研究未完全报告预先指定的结局指标[7]，即选择性报告。3个研究均报告了随访情况，仅1个研究[8]进行了样本量估算和不良反应报告。3个研究均未报告退出和失访情况。偏倚风险评估结果显示，分配隐藏、不全结局数据中出现了33%的高分险；结局评估及其他偏倚风险均为风险未知；实施者和参与者盲法、发表偏倚有66%为低风险；随机序列的产生有33%为低风险（图1）。
图1
纳入分析的3个随机对照试验产生偏倚风险的项目所占百分比
纳入的7个NRCT研究，在终点指标能恰当地反映研究目的上，意向性分析治疗均未作出充分说明；在终点指标评价的客观性上，仅有1个研究[12]说明了评价者单盲的方法，其余研究均未做出描述；在失访率低于5%上，仅有1个研究[12]不符合要求；在样本量估算上所有研究均未做出报告，其余8个方面的评价各研究均符合要求（表3）。
表3
7个非随机对照试验的MINORS评价得分情况（分）
2.3 RCT研究meta分析结果
通过对3个RCT研究进行对比，因1个研究[7]对照组的治疗措施并非常规治疗、安慰剂治疗或空白对照，且3个研究结局指标的描述方法各异，因此对3个研究进行描述性分析。
张振坡等[9]研究中，治疗组30例患者，29例有效，总有效率97%；对照组30例患者，25例有效，总有效率84%。Saxena等[10]研究中，治疗组19例患者，治疗前后最小分辨角对数（logMAR）视力中位数分别为1、0.5；对照组19例患者，治疗前后logMAR视力中位数分别为0.8、0.6。Pakravan等[17]研究中，治疗组30例患者，治疗前后logMAR视力均数分别为1.05±0.70、0.73±0.36；对照组30例患者，治疗前后logMAR视力均数分别为1.02±0.63、0.71±0.46。3个RCT研究中，与对照组比较，治疗组患者视力提高并未表现出明显优势。
Saxena等[10]研究中，治疗组和对照组患者治疗后1个月时上方、下方象限视网膜神经纤维层（RNFL）厚度差异有统计学意义（P=0.03），鼻侧、颞侧象限RNFL厚度差异无统计学意义（P＞0.05）；而治疗后6个月时上方、下方、鼻侧、颞侧象限RNFL厚度差异均无统计学意义（P＞0.05）。Pakravan等[17]研究中，治疗组和对照组患者治疗后RNFL厚度均显著下降（P＜0.001）。
2.4 NRCT研究meta分析结果
7个NRCT研究均对患者视力改善情况做了具体描述，各研究间存在异质性较小（I2=37%，P=0.16）。采用固定效应模型进行meta分析，结果显示，治疗组患者视力预后明显优于对照组（RR=1.28，95% CI为1.09～1.51，P=0.003）（图2）。
图2
7个非随机对照试验的治疗组与对照组患者视力预后比较。RR ：相对危险度； CI ：可信区间
7个NRCT研究中，有2个研究报告了平均RNFL厚度，两个研究间存在异质性小（I2=0%，P=0.33）。采用固定效应模型进行meta分析，结果显示，治疗组患者RNFL厚度改善情况明显优于对照组（MD=7.76，95% CI为1.58～13.94，P=0.01）（图3）。
图3
2个非随机对照试验的治疗组与对照组患者视网膜神经纤维层厚度改善情况比较。RR：相对危险度；CI：可信区间
2.5 不良反应发生情况
有4个研究报告了治疗组与对照组不良反应的发生情况。Saxena等[10]研究中，治疗组（口服强的松）与对照组各19例患者，出现恶心、消化不良等胃肠道症状分别为10、6例；轻度头疼分别为5、4例；体重增加分别为4、3例；治疗组出现焦虑症及糖耐量下降分别为2、3例，而对照组患者未出现此情况。Radoi等[11]研究中，治疗组（玻璃体腔注射曲安奈德）患者在治疗过程中出现了眼压升高，但未对具体发生情况进行详细说明。Rebolleda等[13]研究中，治疗组（口服泼尼松）10例患者，1例患者用量至40 mg时由于严重的不良反应停止治疗，1例患者没有精神病史而出现了抑郁，1例患者原本口服药物可以控制高血糖现必须进行胰岛素治疗，2例患者需局部用药控制激素带来的高眼压。Pakravan等[18]研究中，治疗组（静脉滴注与口服甲基泼尼松）9例患者中，2例患者出现短暂性高血糖。上述研究均未对不良反应患者的预后进行详细分析。
3 讨论
张晓等[19]针对皮质类固醇类药物对缺血性视神经病变的影响进行了meta分析，结果认为全身应用皮质类固醇类药物对前部缺血性视神经病变患者的视力、视野损害均有良好的控制作用。而Chen等[20]针对皮质类固醇类药物对治疗NAION的文献进行meta分析，其认为皮质类固醇类药物并不能显著提高NAION患者的视力，鉴于其副作用，皮质类固醇类药物不应用于治疗NAION。本研究力求客观分析激素治疗NAION的有效性及安全性，因此一些激素联合其他治疗方式的研究以及未能清晰界定动脉炎性或是非动脉炎性缺血性视神经病变的文献被排除。本研究共计纳入10篇文献，而我们注意到其中国外研究均采用空白或安慰剂作为对照，这不仅有利于统计合并分析，也更能客观描述激素的作用。在结局指标结果上，RCT研究作为临床疗效评价的“金标准”，具有更客观的指导意义，故本研究将RCT与NRCT分别统计。然而，两类试验视力改善方面所获结论完全相反。RCT研究结果证实，激素治疗对NAION患者视力改善无效；NRCT研究结果则证实，激素治疗对NAION患者视力提升有意义。虽然RCT更客观但样本总例数不足90例，NRCT有纳入病例选择性偏倚但样本例数达近千例，两个相悖结论及文献的质量困扰使激素治疗对NAION患者视力是否具有改善作用的结论不能确定。但在病理指标方面，激素类药物明确具有加速NAION视盘水肿吸收的作用，提示NAION患者急性期视盘水肿严重时，临床医生可考虑配合应用。
在NAION激素用药的种类、用药方式上，纳入文献治疗主要分为四类，即曲安奈德注射液球后或玻璃体腔注射、甲强龙注射液静脉输注和（或）单纯甲泼尼龙或泼尼松片口服，而选择口服激素治疗的医生居多。不同的给药途径产生的副作用值得临床医生关注，如监测血糖变化（即使合并糖尿病的NAION患者已经被排除）、恶心、消化不良、头疼、体重增加等，而容易被忽略的是患者的焦虑症和抑郁状态，局部用药时高眼压是最常见的副作用。
由于纳入文献在数量、质量上的缺陷，一定程度上影响了本研究结果的可靠性。从临床实践来看，一个具有指导价值的高质量RCT应该有明确的临床研究问题，即特定的研究对象、明确的干预措施及其对比的对照措施，在没有公认治疗措施的前提下，一般对照组为安慰剂或空白对照，同时应有明确公认的、重要的临床结局指标。但本研究结果依然可以表明，激素对NAION患者的视盘水肿具有治疗作用，但该治疗对于NAION患者视力的提升作用有待于大样本RCT研究进行验证，尤其是对于合并全身性疾病的NAION患者，应着重观察其激素副作用。
非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）的病理机制尚不明确，其急性期常发生视盘水肿，虽然不经任何治疗最终水肿都会消失，但临床观察发现其在2周内不会迅速变化[1]。而缺血部位和水肿程度是影响NAION患者中心视力的重要原因[2]。糖皮质激素（以下简称为激素）类药物具有抗炎、减轻水肿的作用，可减少毛细血管通透性，抑制自由基损伤，已应用于脑出血、脑肿瘤和颅脑外伤等以血管源性水肿为主要发病机制的疾病治疗中[3]。NAION在病理机制上常被认为是低灌注或小血管栓塞，其引发的视盘水肿不能完全界定为血管源性还是细胞毒性水肿。系统性低灌注、夜间低血压、局部自动调节功能障碍、血管痉挛、静脉阻塞或血栓形成等已明确为NAION的诱发因素，而激素应用常引发血压和血糖的升高等副作用[4]。因此，临床医生采用激素力求快速减轻视盘水肿达到恢复视功能目的的同时，又常顾虑其副作用对NAION患者的影响以及疗效的确切性。为客观评价激素的有效性及安全性，本研究系统全面地对激素治疗NAION的随机对照试验（RCT）及非RCT（NRCT）进行了meta分析。现将结果报道如下。
1 材料和方法
计算机检索美国国立医学图书馆医学数据库PubMed、荷兰医学文摘数据库Embase、循证医学图书馆Cochrane Library、中国知网数据库、中国生物医学文献服务系统、维普中文科技期刊数据库及万方科技期刊全文数据库。针对每个数据库制定详细的检索策略，根据每个数据库所提供的主题词和自由词进行全面检索。检索条件无语言限制。中文检索词设定为非动脉炎性缺血性视神经病变、非动脉炎性前部缺血性视神经病变、缺血性视神经病变、前部缺血性视神经病变、糖皮质激素、可的松、泼尼松、地塞米松、氢化可的松、甲基泼尼松龙、甲基泼尼松、醋酸可的松、甲基强的松龙、曲安奈德、辅舒酮、氟替卡松、泼尼松龙、皮质类固醇。英文检索词设定为ischemic optic neuropathy、ischemic optic neuropathies、neuropathies，ischemic optic、optic neuropathy，anterior ischemic、anterior ischemic optic neuropathy、non-arteritic anteriorischemic optic neuropathy、glucocorticoids、desoximetasone、prednisolone hemisuccinate、triamcinolone、clocortolone、fluocortolone。检索时间为建库至2020年3月。
纳入分析的文献符合以下条件：（1）研究类型为对照试验，包括RCT和NRCT。（2）研究对象为临床明确诊断的NAION患者，包括单眼或双眼发病。（3）干预措施治疗组为单纯使用激素类药物治疗，不论使用方式；对照组为非激素类药物治疗。排除标准：（1）重复发表。（2）无法获取全文的文献。（3）未清晰区分非动脉炎性与动脉炎性缺血性视神经病变者。（4）动物实验。（5）会议文献及灰色文献。由两位研究者根据预先制定的筛选标准独立筛选文献、提取资料及评价质量并交叉核对，如遇分歧通过讨论或咨询第三位研究者解决。提取内容主要包括：（1）纳入文献的作者、年份；（2）纳入病例数、诊断、人口学基线特征（包括性别、年龄等）；（3）干预措施（包括剂量、疗程等）；（4）视力、视野等相关临床结局指标。当纳入文献涉及2个以上干预组时，采用Cochrane Handbook推荐的方法进行处理[5]；分组合并，将多臂试验转换为双臂试验。
采用在Cochrane系统评价中常用的风险偏倚评价工具[6]对纳入的RCT研究进行质量评价。评价条目包括随机序列产生、分配隐藏、对参与者和实施者的盲法、对结局评价者的盲法、结局数据不完整、选择性发表及其他（样本量的估算、安全性评价）等7项评定条目。将研究文献大体分为三类：低风险、高风险、风险未知。采用MINORS评价工具[7]对纳入的NRCT研究进行质量评价，评价方面包括是否明确给出了研究目的、纳入患者的连贯性、预期数据的收集、终点指标能否恰当的反映研究目的、终点指标评价的客观性、随访时间是否充足、失访率是否低于5%、是否估算了样本量、对照组的选择是否恰当、是否为同期对照、组间基线是否可比、统计分析是否恰当等12项评定条目。
采用Cochrane协作网提供的Revman5.3版软件进行数据分析。计数资料或二分类变量用相对危险度（RR）表示效应统计量；连续变量或计量资料在采用相同度量单位测量结果时用均数差（MD）表示，在采用不同度量单位测量结果时用标准化MD作为效应统计量，两者均以效应值及95%可信区间（CI）表示合并结果。对纳入研究的临床异质性、方法学异质性和统计学异质性进行判断。临床异质性根据纳入文献的研究对象、干预措施、结果测量等是否存在差异进行判断。方法学异质性根据纳入文献的试验设计和质量是否存在差异进行判断。统计学异质性采用χ2检验结合I2的值来判断，I2值越大表明异质性越大。对合成结果进行meta分析时，若I2≤50%，认为同质性较好，采用固定效应模型进行分析；若I2＞50%，说明异质性较大，采用随机效应模型进行分析，绘制森林图展示meta分析的结果和特征。必要时可采用敏感性分析，通过改变某些影响结果的重要因素（如偏倚风险、纳入标准、选择的统计效应模型等），观察异质性和效应值是否发生变化，以判断合成结果的稳定性[7]。对于不符合meta分析要求的研究，则采用描述性分析。若针对某一结局指标纳入文献量＞10篇，绘制漏斗图评估文献发表偏倚[8]。
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索到相关文献395篇，按照纳入及排除标准筛选，参考文献[9-18]共计10篇文献纳入分析。其中，RCT研究3篇，包括中文文献1篇，英文文献2篇；NRCT研究7篇，均为英文文献。2个研究为多臂试验。共纳入1057例NAION患者。纳入研究的最小样本量为10例，最大为613例；患者分为急性期NAION及非急性期NAION；大部分研究将糖尿病患者作为排除标准。治疗措施包括曲安奈德后部眼球筋膜下注射、曲安奈德玻璃体腔内注射、泼尼松龙和泼尼松口服、甲泼尼龙静脉注射、甲强龙静脉注射联合泼尼松口服；对照措施包括玻璃体腔内注射雷珠单抗、空白（或安慰剂）。治疗时间13 d～3个月，所有研究均报告了视力改善情况。4项研究[10-11, 13, 18]报道了不良反应（表1，2）。
表1
纳入文献的基本特征
表2
纳入多臂试验的基本特征
2.2 方法学质量评价
纳入的3个 RCT研究中，1个研究报告了采用计算机生成随机数字表法[8]；其余2个研究均未报告随机序列的生成，仅提及随机字样。2个研究报告了随机分配的隐藏[8, 15]。2个研究提及使用盲法，其中1个研究为双盲[8]，1个研究[15]为单盲；另1个研究未报告盲法。1个研究未完全报告预先指定的结局指标[7]，即选择性报告。3个研究均报告了随访情况，仅1个研究[8]进行了样本量估算和不良反应报告。3个研究均未报告退出和失访情况。偏倚风险评估结果显示，分配隐藏、不全结局数据中出现了33%的高分险；结局评估及其他偏倚风险均为风险未知；实施者和参与者盲法、发表偏倚有66%为低风险；随机序列的产生有33%为低风险（图1）。
图1
纳入分析的3个随机对照试验产生偏倚风险的项目所占百分比
纳入的7个NRCT研究，在终点指标能恰当地反映研究目的上，意向性分析治疗均未作出充分说明；在终点指标评价的客观性上，仅有1个研究[12]说明了评价者单盲的方法，其余研究均未做出描述；在失访率低于5%上，仅有1个研究[12]不符合要求；在样本量估算上所有研究均未做出报告，其余8个方面的评价各研究均符合要求（表3）。
表3
7个非随机对照试验的MINORS评价得分情况（分）
2.3 RCT研究meta分析结果
通过对3个RCT研究进行对比，因1个研究[7]对照组的治疗措施并非常规治疗、安慰剂治疗或空白对照，且3个研究结局指标的描述方法各异，因此对3个研究进行描述性分析。
张振坡等[9]研究中，治疗组30例患者，29例有效，总有效率97%；对照组30例患者，25例有效，总有效率84%。Saxena等[10]研究中，治疗组19例患者，治疗前后最小分辨角对数（logMAR）视力中位数分别为1、0.5；对照组19例患者，治疗前后logMAR视力中位数分别为0.8、0.6。Pakravan等[17]研究中，治疗组30例患者，治疗前后logMAR视力均数分别为1.05±0.70、0.73±0.36；对照组30例患者，治疗前后logMAR视力均数分别为1.02±0.63、0.71±0.46。3个RCT研究中，与对照组比较，治疗组患者视力提高并未表现出明显优势。
Saxena等[10]研究中，治疗组和对照组患者治疗后1个月时上方、下方象限视网膜神经纤维层（RNFL）厚度差异有统计学意义（P=0.03），鼻侧、颞侧象限RNFL厚度差异无统计学意义（P＞0.05）；而治疗后6个月时上方、下方、鼻侧、颞侧象限RNFL厚度差异均无统计学意义（P＞0.05）。Pakravan等[17]研究中，治疗组和对照组患者治疗后RNFL厚度均显著下降（P＜0.001）。
2.4 NRCT研究meta分析结果
7个NRCT研究均对患者视力改善情况做了具体描述，各研究间存在异质性较小（I2=37%，P=0.16）。采用固定效应模型进行meta分析，结果显示，治疗组患者视力预后明显优于对照组（RR=1.28，95% CI为1.09～1.51，P=0.003）（图2）。
图2
7个非随机对照试验的治疗组与对照组患者视力预后比较。RR ：相对危险度； CI ：可信区间
7个NRCT研究中，有2个研究报告了平均RNFL厚度，两个研究间存在异质性小（I2=0%，P=0.33）。采用固定效应模型进行meta分析，结果显示，治疗组患者RNFL厚度改善情况明显优于对照组（MD=7.76，95% CI为1.58～13.94，P=0.01）（图3）。
图3
2个非随机对照试验的治疗组与对照组患者视网膜神经纤维层厚度改善情况比较。RR：相对危险度；CI：可信区间
2.5 不良反应发生情况
有4个研究报告了治疗组与对照组不良反应的发生情况。Saxena等[10]研究中，治疗组（口服强的松）与对照组各19例患者，出现恶心、消化不良等胃肠道症状分别为10、6例；轻度头疼分别为5、4例；体重增加分别为4、3例；治疗组出现焦虑症及糖耐量下降分别为2、3例，而对照组患者未出现此情况。Radoi等[11]研究中，治疗组（玻璃体腔注射曲安奈德）患者在治疗过程中出现了眼压升高，但未对具体发生情况进行详细说明。Rebolleda等[13]研究中，治疗组（口服泼尼松）10例患者，1例患者用量至40 mg时由于严重的不良反应停止治疗，1例患者没有精神病史而出现了抑郁，1例患者原本口服药物可以控制高血糖现必须进行胰岛素治疗，2例患者需局部用药控制激素带来的高眼压。Pakravan等[18]研究中，治疗组（静脉滴注与口服甲基泼尼松）9例患者中，2例患者出现短暂性高血糖。上述研究均未对不良反应患者的预后进行详细分析。
3 讨论
张晓等[19]针对皮质类固醇类药物对缺血性视神经病变的影响进行了meta分析，结果认为全身应用皮质类固醇类药物对前部缺血性视神经病变患者的视力、视野损害均有良好的控制作用。而Chen等[20]针对皮质类固醇类药物对治疗NAION的文献进行meta分析，其认为皮质类固醇类药物并不能显著提高NAION患者的视力，鉴于其副作用，皮质类固醇类药物不应用于治疗NAION。本研究力求客观分析激素治疗NAION的有效性及安全性，因此一些激素联合其他治疗方式的研究以及未能清晰界定动脉炎性或是非动脉炎性缺血性视神经病变的文献被排除。本研究共计纳入10篇文献，而我们注意到其中国外研究均采用空白或安慰剂作为对照，这不仅有利于统计合并分析，也更能客观描述激素的作用。在结局指标结果上，RCT研究作为临床疗效评价的“金标准”，具有更客观的指导意义，故本研究将RCT与NRCT分别统计。然而，两类试验视力改善方面所获结论完全相反。RCT研究结果证实，激素治疗对NAION患者视力改善无效；NRCT研究结果则证实，激素治疗对NAION患者视力提升有意义。虽然RCT更客观但样本总例数不足90例，NRCT有纳入病例选择性偏倚但样本例数达近千例，两个相悖结论及文献的质量困扰使激素治疗对NAION患者视力是否具有改善作用的结论不能确定。但在病理指标方面，激素类药物明确具有加速NAION视盘水肿吸收的作用，提示NAION患者急性期视盘水肿严重时，临床医生可考虑配合应用。
在NAION激素用药的种类、用药方式上，纳入文献治疗主要分为四类，即曲安奈德注射液球后或玻璃体腔注射、甲强龙注射液静脉输注和（或）单纯甲泼尼龙或泼尼松片口服，而选择口服激素治疗的医生居多。不同的给药途径产生的副作用值得临床医生关注，如监测血糖变化（即使合并糖尿病的NAION患者已经被排除）、恶心、消化不良、头疼、体重增加等，而容易被忽略的是患者的焦虑症和抑郁状态，局部用药时高眼压是最常见的副作用。
由于纳入文献在数量、质量上的缺陷，一定程度上影响了本研究结果的可靠性。从临床实践来看，一个具有指导价值的高质量RCT应该有明确的临床研究问题，即特定的研究对象、明确的干预措施及其对比的对照措施，在没有公认治疗措施的前提下，一般对照组为安慰剂或空白对照，同时应有明确公认的、重要的临床结局指标。但本研究结果依然可以表明，激素对NAION患者的视盘水肿具有治疗作用，但该治疗对于NAION患者视力的提升作用有待于大样本RCT研究进行验证，尤其是对于合并全身性疾病的NAION患者，应着重观察其激素副作用。
