引用本文： 祝敏燕, 王文吉, 姚宜. 常染色体隐性卵黄样黄斑营养不良一例. 中华眼底病杂志, 2020, 36(4): 308-309. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190428-00161 复制
患者女，26岁。因左眼视物变形1个月于2018年9月17日到上海和平眼科医院就诊。患者3年前于外院诊断为“双眼闭角型青光眼”，并行双眼YAG激光虹膜周边切除手术。否认家族遗传病史，其母视力及眼底检查正常，其父视力正常。10多岁时发现夜盲。患者一般情况良好。眼科检查：右眼视力1.0；左眼视力0.6，矫正不能提高。双眼屈光度均为+0.5 DS。右眼、左眼眼压分别为30、28 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双眼眼轴长度均为21 mm。双眼眼前节正常，前房浅，上方虹膜周切口通畅。晶状体透明，玻璃体不混浊。双眼视盘边界清楚，C/D为0.8；视网膜血管未见明显异常。双眼视网膜后极部不均匀黄白色物质沉积，黄斑中心凹反光消失（图1）。频域OCT（SD-OCT）检查，右眼内核层层间劈裂，外界膜下椭圆体带、光感受器外节大量强反射物质沉积，RPE/Bruch膜上锥形强反射物质沉积，两层强反射之间有弱反射暗区（空腔）；左眼黄斑中心凹RPE下强反射隆起，Bruch膜断裂（图2）。OCT血管成像（OCTA）检查，右眼脉络膜毛细血管层大片血流信号遮蔽成暗区，其内及边缘见小片状非血流信号团；左眼无脉管层暗区内见线团状异常血流信号团（图3）。FFA检查，右眼黄斑中心凹旁斑片状强荧光，晚期染色；左眼晚期黄斑鼻下方三角形强荧光素渗漏（图4）。FAF检查，双眼后极部斑点状环形强荧光，累及颞侧及下方视网膜（图5）。EOG检查，双眼光峰值降低或消失，右眼、左眼Arden比值分别为1.2、1.1。诊断：双眼常染色体隐性卵黄样黄斑营养不良（ARB）；左眼脉络膜新生血管（CNV）。患者于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行基因检测，提示BEST1基因杂合突变，突变位点c.140G＞A，氨基酸变化p.R47H。给予双眼降眼压药物治疗；左眼玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，每月1次，连续3次。左眼第1次注射后，患者诉视物变形症状消失；视力1.0。随访至今无变化。
图1
患者双眼彩色眼底像。1A示右眼；1B示左眼。双眼后极部不均匀黄白色物质沉积
图2
双眼SD-OCT像。2A示右眼，内核层层间劈裂，外界膜下椭圆体带、光感受器外节大量强反射物质沉积，RPE/Bruch膜上锥形强反射物质沉积，两层强反射之间有弱反射暗区（空腔）；2B示左眼，黄斑中心凹RPE下强反射隆起，Bruch膜断裂
图3
双眼OCTA 3 mm×3 mm像。3A示右眼，脉络膜毛细血管层大片血流信号遮蔽成暗区，内及边缘见小片状非血流信号团；3B示左眼，无脉管层暗区内见线团状异常血流信号团
图4
双眼FFA像。4A示右眼，黄斑中心凹旁斑片状强荧光，晚期染色；4B示左眼，晚期黄斑鼻下方三角形强荧光素渗漏
图5
患者双眼FAF像。5A示右眼；5B示左眼。双眼后极部斑点状环形强荧光，累及颞侧及下方视网膜
讨论 BEST1基因相关ARB为少见眼底病变，其起源于RPE基底外侧的BEST1基因发生突变，BEST1基因失去功能，导致RPE及视网膜功能障碍[1-5]。该病好发于儿童及年青人，性别无异。双眼或单眼中心视力下降是主要症状。眼底检查可见黄斑区多个位于视网膜下的黄白色沉着物，可以累及血管弓周围甚至中周部视网膜。病变在FAF检查下显示更为清楚，且数量更多。OCT检查可见视网膜内囊样水肿或黄斑视网膜脱离；RPE上或内见到强反射团块即为黄白色沉着物；视网膜外层椭圆体带可能断裂，RPE也可出现萎缩。OCTA检查可见脉络膜毛细血管层血流信号被卵黄样物质遮蔽形成暗区，在无脉管层清晰显示暗区内线团状的异常血流信号团，即CNV。而FFA上因卵黄样物质染色等原因不易发现新生血管渗漏。这提示，对于ARB患者，OCTA检查更容易清楚发现CNV病灶。既往研究发现，与显性卵黄样黄斑营养不良（BEST病）的正常ERG表现有所不同，ARB患者可能有视锥、视杆细胞振幅降低或潜伏期延长[6]。但本例患者因客观原因未能行ERG检查。其EOG检查可见光峰值降低或消失。本例患者临床及多模式影像检查均符合ARB的眼底特征。
BEST1基因除作用于视网膜外，对眼前节发育亦有影响。患者常伴有浅前房、窄房角，短眼轴、远视等危险因素，易发生闭角型青光眼。本例患者也具有上述眼前节特征。其屈光检查为远视，双眼眼轴21 mm。初诊诊断为闭角型青光眼并行激光虹膜周边切除手术，但因眼压始终未能降至正常又加用了降眼压药物。这可能是因为ARB的高眼压不仅与浅前房、房角关闭有关，可能还涉及到房角发育不全[7-8]。尽管本例患者眼前后节及影像学检查特征均与ARB符合，但我们依然建议其行基因检测并最终确诊为ARB。
目前对于ARB只能针对症状进行治疗。本例患者左眼并发CNV，给予玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗后患者自觉视物变形症状消失，视力恢复至1.0。
本例患者的诊治经验提示临床，对于闭角型青光眼的年轻患者，除检查房角外，还应观察眼底并进行相应的影像检查，以早期发现ARB。对已诊断为ARB者，随访中注意观察眼压并及时发现CNV，尽量保全患者视力。
志谢 感谢复旦大学附属眼耳鼻喉科医院宣懿医生提供患者基因检测结果
患者女，26岁。因左眼视物变形1个月于2018年9月17日到上海和平眼科医院就诊。患者3年前于外院诊断为“双眼闭角型青光眼”，并行双眼YAG激光虹膜周边切除手术。否认家族遗传病史，其母视力及眼底检查正常，其父视力正常。10多岁时发现夜盲。患者一般情况良好。眼科检查：右眼视力1.0；左眼视力0.6，矫正不能提高。双眼屈光度均为+0.5 DS。右眼、左眼眼压分别为30、28 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双眼眼轴长度均为21 mm。双眼眼前节正常，前房浅，上方虹膜周切口通畅。晶状体透明，玻璃体不混浊。双眼视盘边界清楚，C/D为0.8；视网膜血管未见明显异常。双眼视网膜后极部不均匀黄白色物质沉积，黄斑中心凹反光消失（图1）。频域OCT（SD-OCT）检查，右眼内核层层间劈裂，外界膜下椭圆体带、光感受器外节大量强反射物质沉积，RPE/Bruch膜上锥形强反射物质沉积，两层强反射之间有弱反射暗区（空腔）；左眼黄斑中心凹RPE下强反射隆起，Bruch膜断裂（图2）。OCT血管成像（OCTA）检查，右眼脉络膜毛细血管层大片血流信号遮蔽成暗区，其内及边缘见小片状非血流信号团；左眼无脉管层暗区内见线团状异常血流信号团（图3）。FFA检查，右眼黄斑中心凹旁斑片状强荧光，晚期染色；左眼晚期黄斑鼻下方三角形强荧光素渗漏（图4）。FAF检查，双眼后极部斑点状环形强荧光，累及颞侧及下方视网膜（图5）。EOG检查，双眼光峰值降低或消失，右眼、左眼Arden比值分别为1.2、1.1。诊断：双眼常染色体隐性卵黄样黄斑营养不良（ARB）；左眼脉络膜新生血管（CNV）。患者于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行基因检测，提示BEST1基因杂合突变，突变位点c.140G＞A，氨基酸变化p.R47H。给予双眼降眼压药物治疗；左眼玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，每月1次，连续3次。左眼第1次注射后，患者诉视物变形症状消失；视力1.0。随访至今无变化。
图1
患者双眼彩色眼底像。1A示右眼；1B示左眼。双眼后极部不均匀黄白色物质沉积
图2
双眼SD-OCT像。2A示右眼，内核层层间劈裂，外界膜下椭圆体带、光感受器外节大量强反射物质沉积，RPE/Bruch膜上锥形强反射物质沉积，两层强反射之间有弱反射暗区（空腔）；2B示左眼，黄斑中心凹RPE下强反射隆起，Bruch膜断裂
图3
双眼OCTA 3 mm×3 mm像。3A示右眼，脉络膜毛细血管层大片血流信号遮蔽成暗区，内及边缘见小片状非血流信号团；3B示左眼，无脉管层暗区内见线团状异常血流信号团
图4
双眼FFA像。4A示右眼，黄斑中心凹旁斑片状强荧光，晚期染色；4B示左眼，晚期黄斑鼻下方三角形强荧光素渗漏
图5
患者双眼FAF像。5A示右眼；5B示左眼。双眼后极部斑点状环形强荧光，累及颞侧及下方视网膜
讨论 BEST1基因相关ARB为少见眼底病变，其起源于RPE基底外侧的BEST1基因发生突变，BEST1基因失去功能，导致RPE及视网膜功能障碍[1-5]。该病好发于儿童及年青人，性别无异。双眼或单眼中心视力下降是主要症状。眼底检查可见黄斑区多个位于视网膜下的黄白色沉着物，可以累及血管弓周围甚至中周部视网膜。病变在FAF检查下显示更为清楚，且数量更多。OCT检查可见视网膜内囊样水肿或黄斑视网膜脱离；RPE上或内见到强反射团块即为黄白色沉着物；视网膜外层椭圆体带可能断裂，RPE也可出现萎缩。OCTA检查可见脉络膜毛细血管层血流信号被卵黄样物质遮蔽形成暗区，在无脉管层清晰显示暗区内线团状的异常血流信号团，即CNV。而FFA上因卵黄样物质染色等原因不易发现新生血管渗漏。这提示，对于ARB患者，OCTA检查更容易清楚发现CNV病灶。既往研究发现，与显性卵黄样黄斑营养不良（BEST病）的正常ERG表现有所不同，ARB患者可能有视锥、视杆细胞振幅降低或潜伏期延长[6]。但本例患者因客观原因未能行ERG检查。其EOG检查可见光峰值降低或消失。本例患者临床及多模式影像检查均符合ARB的眼底特征。
BEST1基因除作用于视网膜外，对眼前节发育亦有影响。患者常伴有浅前房、窄房角，短眼轴、远视等危险因素，易发生闭角型青光眼。本例患者也具有上述眼前节特征。其屈光检查为远视，双眼眼轴21 mm。初诊诊断为闭角型青光眼并行激光虹膜周边切除手术，但因眼压始终未能降至正常又加用了降眼压药物。这可能是因为ARB的高眼压不仅与浅前房、房角关闭有关，可能还涉及到房角发育不全[7-8]。尽管本例患者眼前后节及影像学检查特征均与ARB符合，但我们依然建议其行基因检测并最终确诊为ARB。
目前对于ARB只能针对症状进行治疗。本例患者左眼并发CNV，给予玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗后患者自觉视物变形症状消失，视力恢复至1.0。
本例患者的诊治经验提示临床，对于闭角型青光眼的年轻患者，除检查房角外，还应观察眼底并进行相应的影像检查，以早期发现ARB。对已诊断为ARB者，随访中注意观察眼压并及时发现CNV，尽量保全患者视力。
志谢 感谢复旦大学附属眼耳鼻喉科医院宣懿医生提供患者基因检测结果
