引用本文： 黄颖, 孙祖华, 李英姿, 刘晓玲, 林冰. 后Tenon囊下注射曲安奈德治疗白内障手术后黄斑囊样水肿的短期疗效观察. 中华眼底病杂志, 2020, 36(8): 616-619. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190421-00152 复制
版权信息： ©四川大学华西医院华西期刊社《中华眼底病杂志》版权所有，未经授权不得转载、改编
白内障手术后黄斑囊样水肿（CME）是白内障手术后最常见并发症[1]；多数患者可在手术后3个月内自行恢复，病程＞3个月迁延不愈者仅占0.12%[2-3]。其治疗方法尚无统一方案，通常采用类固醇药物阻断炎症级联反应进行治疗[4]。曲安奈德（TA）是一种长效肾上腺皮质激素，研究证实球内注射TA对于白内障手术后慢性顽固性CME有效[5-6]；但球内注药风险大，同时球内高浓度的TA也增加了高眼压和白内障的风险[7]。后Tenon囊下注射TA治疗糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎继发黄斑水肿已被证实为一种安全有效的治疗方法[8-9]。但对于病程＞3个月的慢性白内障手术后CME的治疗报道不多。我们对一组经常规治疗无效的白内障手术后CME患者进行了后Tenon囊下注射TA治疗，观察其治疗前后视力、黄斑中心凹视网膜厚度（CRT）、眼压的变化。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究遵循赫尔辛基宣言，并经温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会审核通过（批准号：2019-007-K-07）。患者均获知情并签署书面治疗同意书。
2013年10月1日至2018年10月1日于温州医科大学附属眼视光医院眼底内科行后Tenon囊下注射TA治疗的白内障手术后CME患者21例21只眼纳入本研究。纳入标准：（1）结合病史和OCT、FFA检查确诊为白内障手术后CME；（2）白内障手术后黄斑水肿局部使用非甾体类（NSAID）眼液和类固醇类眼液无效且病程＞3个月；（3）行后Tenon囊下注射TA治疗，并于治疗后1个月左右进行随访。排除糖尿病以及合并视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、黄斑前膜、黄斑玻璃体牵拉等眼部疾病者。
所有患眼均行BCVA、眼压、眼底彩色照相、FFA及OCT检查。采用标准对数视力表行BCVA检查，记录时换算为logMAR视力。采用日本Canon公司FX-F非接触式眼压计行眼压测量，3次/d，取平均值。采用德国Heidelberg公司频域OCT仪对黄斑中心凹进行水平、垂直扫描，扫描范围6 mm×6 mm。CME定义为黄斑区视网膜层间囊样弱反射腔隙（图1）。OCT由同一位有经验的技师进行操作，CRT由同一位有经验的医师测量。测量方法为确定黄斑中心凹所在位置，设备自带软件自动获取以黄斑中心凹为中心直径1 mm的视网膜平均厚度，即CRT。
图1
白内障手术后CME患眼频域OCT像。左图为扫描部位和方向，右图为检查结果。1A、1B均示视网膜层间囊腔，黄斑水肿隆起
21例21只眼中，男性9例9只眼，女性12例12只眼；均为单眼。年龄49～89岁，平均年龄（66.38±10.88）岁。平均logMAR BCVA 0.46±0.23；平均CRT（519.90±131.59）µm；平均眼压（11.01±3.97）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
患眼均行单次后Tenon囊下注射TA治疗。1780×g离心10 min，弃上清液，制备浓度为100 mg/m1的TA悬浮液。患者取仰卧位，表面麻醉，常规消毒操作后于颞下结膜穹窿处顿性分离结膜，针尖朝向巩膜沿眼球弧度进针，将TA混悬液0.4 ml（含TA 40 mg）注射到后Tenon囊下。
治疗后随访时间＞1个月，平均随访时间为（32.86±20.2）d。随访时采用与治疗前相同的设备和方法行BCVA、OCT及眼压检查。以治疗后1个月为疗效判定时间点，对比观察患眼治疗前后BCVA、CRT及眼压变化。以治疗后logMAR视力绝对值提高为视力提高；logMAR视力绝对值提高0.1为视力提高1行。
采用SPSS 19.0软件行统计分析。呈正态分布的定量资料以均数±标准差（
±s）表示。治疗前后BCVA、CRT、眼压比较行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗后1个月，患眼平均logMAR BCVA为0.29±0.22；与治疗前比较，平均BCVA提高0.18±0.16 logMAR单位，差异有统计学意义（t=5.252，P=0.000）。21只眼中，视力提高18只眼85.71%），不变3只眼（14.29%）；其中，视力提高≥2行9只眼（42.86%）。
治疗后患眼平均CRT为（307.71±35.82）μm；与治疗前比较，平均CRT下降（212.19±119.08）µm，差异有统计学意义（t=8.166，P=0.000）。所有患眼治疗后CRT较治疗前下降，其中CRT＜300 µm者11只眼（52.38%）。21只眼中，黄斑区视网膜层间囊腔完全消退（图2A）13只眼（61.90%），视网膜层间仍可见囊腔（图2B）8只眼（38.1%）。
治疗后患眼平均眼压为（14.19±6.30）mmHg；与治疗前比较，平均眼压提高（3.18±3.53）mmHg，差异有统计学意义（t=4.128，P=0.001）。21只眼中，眼压较治疗前提高＞10 mmHg者3只眼（14.29%），提高5～10 mmHg者2只眼（9.52%）。
治疗后1个月，出现眼压＞21 mmHg者3只眼（14.29%），其眼压分别为25.1、24.9、29.0 mmHg，给予降眼压药物治疗后均恢复正常。所有患眼均未出现与药物、眼部操作相关的并发症。
3 讨论
白内障手术引起的炎症反应增加了血视网膜屏障的通透性，通常被认为是白内障手术后黄斑水肿的主要原因[10]。患有糖尿病、葡萄膜炎等也是白内障手术后CME的重要危险因素[11-13]。因此，本研究排除了糖尿病、葡萄膜炎患者，同时还排除了视网膜静脉阻塞、黄斑前膜、黄斑玻璃体牵拉等其他眼部疾病的影响。
本研究结果显示，治疗后1个月，85.71%的患眼视力提高，CME较治疗前均有所消退。这提示后Tenon囊下注射40 mg TA治疗白内障手术后CME短期有效。
Thach等[14]采用TA治疗白内障手术后CME，随访时间1年，结果显示球后注射组、后Tenon囊下注射组平均视力分别提高至20/58、20/50，所有患眼视力均较基线提高，但球后注射组视力提高水平低于后Tenon囊下注射组；两组患眼眼压升高均可控，安全性好。后Tenon囊下注射药物可直接渗透至后部巩膜，有效药物浓度可高于球后注射，但低于球内注射。球内注射TA治疗糖尿病、葡萄膜炎黄斑水肿以及眼科手术后黄斑水肿均有效[15]，但球内过高浓度TA显著增加眼压升高的风险[16]。因此，后Tenon囊下注射TA既能加强药物浓度提高治疗效果，又能降低风险减少眼压增高等副作用，是一种较好的治疗手段。
本研究选择40 mg剂量TA，治疗后仅14.29%的患眼眼压＞21 mmHg，经药物治疗后均恢复正常，无其他严重副作用发生，安全性高。此结果表明，该剂量既有效且安全，与其他研究结果一致[14, 17]。
除TA外，Ozurdex及抗VEGF药物也被用于治疗白内障手术后CME。尽管玻璃体腔植入Ozurdex治疗白内障手术后CME可有效提高患者视力[18]；但值得注意的是，球内注药可能导致眼内炎，且球内注射类固醇激素眼压升高风险增大[16]。目前有关玻璃体腔注射抗VEGF药物对白内障手术后CME的疗效，尚存争议[19-20]。乙酰唑胺可通过抑制碳酸酐酶，增加RPE泵的功能[21]。有研究者采用口服乙酰唑胺与NSAID眼液联合治疗白内障手术后CME，连续用药6个月后，87.5%的患眼视力提高≥2行[22]。然而，乙酰唑胺长期用药可导致低钾血症、低钠血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒以及肾脏并发症。因此，临床上并不推荐长期使用乙酰唑胺治疗白内障手术后CME。NSAID眼液可穿透入眼内，到达眼前后节[23]；通过抑制环氧化酶阻止花生四烯酸转化为前列环素、血栓素和前列腺素[24]。多个随机对照研究证实，白内障手术前预防性局部NSAID眼液滴眼能减少白内障手术后CME的发生率[25-27]。但由于NSAID对已形成的前列腺素无直接作用，因此局部单纯应用NSAID眼液治疗白内障手术后CME无效[28]。本组患眼均为局部使用NSAID眼液和类固醇类眼液治疗无效且病程＞3个月者，需选择其他穿透性更强、能提高球内药物浓度的治疗方式。我们采用后Tenon囊下注射40 mgTA对患眼进行治疗，结果显示该方式可短期内消退黄斑水肿，提高视力，眼压可控，疗效较好且安全。
本研究仅观察了后Tenon囊下注射TA治疗白内障手术后慢性CME的短期疗效，长期疗效仍有待进一步观察。白内障手术后慢性CME发生率低，本研究为回顾性临床分析，纳入的患者数量有限，未设立对照组。今后我们将进行前瞻性研究，扩大样本量，设立不同TA剂量组，为后Tenon囊下注射TA治疗白内障手术后慢性CME的TA治疗剂量选择提供依据。
白内障手术后黄斑囊样水肿（CME）是白内障手术后最常见并发症[1]；多数患者可在手术后3个月内自行恢复，病程＞3个月迁延不愈者仅占0.12%[2-3]。其治疗方法尚无统一方案，通常采用类固醇药物阻断炎症级联反应进行治疗[4]。曲安奈德（TA）是一种长效肾上腺皮质激素，研究证实球内注射TA对于白内障手术后慢性顽固性CME有效[5-6]；但球内注药风险大，同时球内高浓度的TA也增加了高眼压和白内障的风险[7]。后Tenon囊下注射TA治疗糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎继发黄斑水肿已被证实为一种安全有效的治疗方法[8-9]。但对于病程＞3个月的慢性白内障手术后CME的治疗报道不多。我们对一组经常规治疗无效的白内障手术后CME患者进行了后Tenon囊下注射TA治疗，观察其治疗前后视力、黄斑中心凹视网膜厚度（CRT）、眼压的变化。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究遵循赫尔辛基宣言，并经温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会审核通过（批准号：2019-007-K-07）。患者均获知情并签署书面治疗同意书。
2013年10月1日至2018年10月1日于温州医科大学附属眼视光医院眼底内科行后Tenon囊下注射TA治疗的白内障手术后CME患者21例21只眼纳入本研究。纳入标准：（1）结合病史和OCT、FFA检查确诊为白内障手术后CME；（2）白内障手术后黄斑水肿局部使用非甾体类（NSAID）眼液和类固醇类眼液无效且病程＞3个月；（3）行后Tenon囊下注射TA治疗，并于治疗后1个月左右进行随访。排除糖尿病以及合并视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、黄斑前膜、黄斑玻璃体牵拉等眼部疾病者。
所有患眼均行BCVA、眼压、眼底彩色照相、FFA及OCT检查。采用标准对数视力表行BCVA检查，记录时换算为logMAR视力。采用日本Canon公司FX-F非接触式眼压计行眼压测量，3次/d，取平均值。采用德国Heidelberg公司频域OCT仪对黄斑中心凹进行水平、垂直扫描，扫描范围6 mm×6 mm。CME定义为黄斑区视网膜层间囊样弱反射腔隙（图1）。OCT由同一位有经验的技师进行操作，CRT由同一位有经验的医师测量。测量方法为确定黄斑中心凹所在位置，设备自带软件自动获取以黄斑中心凹为中心直径1 mm的视网膜平均厚度，即CRT。
图1
白内障手术后CME患眼频域OCT像。左图为扫描部位和方向，右图为检查结果。1A、1B均示视网膜层间囊腔，黄斑水肿隆起
21例21只眼中，男性9例9只眼，女性12例12只眼；均为单眼。年龄49～89岁，平均年龄（66.38±10.88）岁。平均logMAR BCVA 0.46±0.23；平均CRT（519.90±131.59）µm；平均眼压（11.01±3.97）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
患眼均行单次后Tenon囊下注射TA治疗。1780×g离心10 min，弃上清液，制备浓度为100 mg/m1的TA悬浮液。患者取仰卧位，表面麻醉，常规消毒操作后于颞下结膜穹窿处顿性分离结膜，针尖朝向巩膜沿眼球弧度进针，将TA混悬液0.4 ml（含TA 40 mg）注射到后Tenon囊下。
治疗后随访时间＞1个月，平均随访时间为（32.86±20.2）d。随访时采用与治疗前相同的设备和方法行BCVA、OCT及眼压检查。以治疗后1个月为疗效判定时间点，对比观察患眼治疗前后BCVA、CRT及眼压变化。以治疗后logMAR视力绝对值提高为视力提高；logMAR视力绝对值提高0.1为视力提高1行。
采用SPSS 19.0软件行统计分析。呈正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示。治疗前后BCVA、CRT、眼压比较行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗后1个月，患眼平均logMAR BCVA为0.29±0.22；与治疗前比较，平均BCVA提高0.18±0.16 logMAR单位，差异有统计学意义（t=5.252，P=0.000）。21只眼中，视力提高18只眼85.71%），不变3只眼（14.29%）；其中，视力提高≥2行9只眼（42.86%）。
治疗后患眼平均CRT为（307.71±35.82）μm；与治疗前比较，平均CRT下降（212.19±119.08）µm，差异有统计学意义（t=8.166，P=0.000）。所有患眼治疗后CRT较治疗前下降，其中CRT＜300 µm者11只眼（52.38%）。21只眼中，黄斑区视网膜层间囊腔完全消退（图2A）13只眼（61.90%），视网膜层间仍可见囊腔（图2B）8只眼（38.1%）。
治疗后患眼平均眼压为（14.19±6.30）mmHg；与治疗前比较，平均眼压提高（3.18±3.53）mmHg，差异有统计学意义（t=4.128，P=0.001）。21只眼中，眼压较治疗前提高＞10 mmHg者3只眼（14.29%），提高5～10 mmHg者2只眼（9.52%）。
治疗后1个月，出现眼压＞21 mmHg者3只眼（14.29%），其眼压分别为25.1、24.9、29.0 mmHg，给予降眼压药物治疗后均恢复正常。所有患眼均未出现与药物、眼部操作相关的并发症。
3 讨论
白内障手术引起的炎症反应增加了血视网膜屏障的通透性，通常被认为是白内障手术后黄斑水肿的主要原因[10]。患有糖尿病、葡萄膜炎等也是白内障手术后CME的重要危险因素[11-13]。因此，本研究排除了糖尿病、葡萄膜炎患者，同时还排除了视网膜静脉阻塞、黄斑前膜、黄斑玻璃体牵拉等其他眼部疾病的影响。
本研究结果显示，治疗后1个月，85.71%的患眼视力提高，CME较治疗前均有所消退。这提示后Tenon囊下注射40 mg TA治疗白内障手术后CME短期有效。
Thach等[14]采用TA治疗白内障手术后CME，随访时间1年，结果显示球后注射组、后Tenon囊下注射组平均视力分别提高至20/58、20/50，所有患眼视力均较基线提高，但球后注射组视力提高水平低于后Tenon囊下注射组；两组患眼眼压升高均可控，安全性好。后Tenon囊下注射药物可直接渗透至后部巩膜，有效药物浓度可高于球后注射，但低于球内注射。球内注射TA治疗糖尿病、葡萄膜炎黄斑水肿以及眼科手术后黄斑水肿均有效[15]，但球内过高浓度TA显著增加眼压升高的风险[16]。因此，后Tenon囊下注射TA既能加强药物浓度提高治疗效果，又能降低风险减少眼压增高等副作用，是一种较好的治疗手段。
本研究选择40 mg剂量TA，治疗后仅14.29%的患眼眼压＞21 mmHg，经药物治疗后均恢复正常，无其他严重副作用发生，安全性高。此结果表明，该剂量既有效且安全，与其他研究结果一致[14, 17]。
除TA外，Ozurdex及抗VEGF药物也被用于治疗白内障手术后CME。尽管玻璃体腔植入Ozurdex治疗白内障手术后CME可有效提高患者视力[18]；但值得注意的是，球内注药可能导致眼内炎，且球内注射类固醇激素眼压升高风险增大[16]。目前有关玻璃体腔注射抗VEGF药物对白内障手术后CME的疗效，尚存争议[19-20]。乙酰唑胺可通过抑制碳酸酐酶，增加RPE泵的功能[21]。有研究者采用口服乙酰唑胺与NSAID眼液联合治疗白内障手术后CME，连续用药6个月后，87.5%的患眼视力提高≥2行[22]。然而，乙酰唑胺长期用药可导致低钾血症、低钠血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒以及肾脏并发症。因此，临床上并不推荐长期使用乙酰唑胺治疗白内障手术后CME。NSAID眼液可穿透入眼内，到达眼前后节[23]；通过抑制环氧化酶阻止花生四烯酸转化为前列环素、血栓素和前列腺素[24]。多个随机对照研究证实，白内障手术前预防性局部NSAID眼液滴眼能减少白内障手术后CME的发生率[25-27]。但由于NSAID对已形成的前列腺素无直接作用，因此局部单纯应用NSAID眼液治疗白内障手术后CME无效[28]。本组患眼均为局部使用NSAID眼液和类固醇类眼液治疗无效且病程＞3个月者，需选择其他穿透性更强、能提高球内药物浓度的治疗方式。我们采用后Tenon囊下注射40 mgTA对患眼进行治疗，结果显示该方式可短期内消退黄斑水肿，提高视力，眼压可控，疗效较好且安全。
本研究仅观察了后Tenon囊下注射TA治疗白内障手术后慢性CME的短期疗效，长期疗效仍有待进一步观察。白内障手术后慢性CME发生率低，本研究为回顾性临床分析，纳入的患者数量有限，未设立对照组。今后我们将进行前瞻性研究，扩大样本量，设立不同TA剂量组，为后Tenon囊下注射TA治疗白内障手术后慢性CME的TA治疗剂量选择提供依据。
