肥厚型脉络膜疾病是一类临床特点类似的视网膜脉络膜疾病，以脉络膜病理性增厚及脉络膜静脉扩张为特征，常伴随进行性RPE功能障碍和新生血管形成等。目前该类疾病包括肥厚型脉络膜色素上皮病变、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、肥厚型脉络膜新生血管病变、息肉样脉络膜血管病变、局灶性脉络膜凹陷及视盘周围毛细血管脉络膜肥厚综合症。这些疾病不仅具有共性影像特征，还具有各自个性的影像特征，这不仅为我们提供了肥厚型脉络膜疾病发病机制方面的重要线索，更对其治疗决策提供了指导意义。虽然目前有关该疾病的确切发病机制仍不明确，治疗方式也存在争议；但相信随着影像学技术发展及高质量临床与基础研究的开展，未来能为肥厚型脉络膜疾病患者提供更加合理的治疗方案。
引用本文： 原铭贞, 陈有信. 肥厚型脉络膜疾病影像特征及基于此的发病机制和治疗研究现状与进展. 中华眼底病杂志, 2020, 36(9): 739-744. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190411-00142 复制
随着影像学技术的发展与眼科诊疗技术的进步，越来越多的国内外学者开始关注肥厚型脉络膜疾病（pachychoroidopathy）这一新概念。该病是一类临床特点类似的视网膜脉络膜疾病，以脉络膜病理性增厚及脉络膜静脉扩张为特征，常伴随进行性RPE功能障碍和新生血管形成等[1]。肥厚型脉络膜疾病包括肥厚型脉络膜色素上皮病变（PPE）、中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）、肥厚型脉络膜新生血管病变（PNV）、息肉样脉络膜血管病变（PCV）、局灶性脉络膜凹陷（FCE）及视盘周围毛细血管脉络膜肥厚综合症（PPS）[2-7]。这些疾病的影像学特征不仅有共性，也存在特有表现，这提示它们可能代表了不同的疾病发生发展过程。各种病变的自然病程和治疗效果也不尽相同。现就肥厚型脉络膜疾病的影像学特征及基于此的发病机制和治疗研究现状与进展作一综述。
1 肥厚型脉络膜疾病的共性影像特征
1.1 局灶性或弥漫性脉络膜厚度增加
眼底影像学诊断技术的巨大进步，特别是OCT增强深部成像技术或扫频源OCT在扫描速度、深度、扫描模式以及扫描软件方面的突破，使得检查深度可深达脉络膜及脉络膜-巩膜界面，甚至巩膜层面[8]。有学者认为，正常脉络膜厚度为191～350 μm[1]。目前虽然没有明确的正常脉络膜厚度值，但较多学者将中心凹下脉络膜厚度超过300 μm或中心凹以外区域脉络膜厚度高于中心凹下脉络膜厚度超过50 μm定义为肥厚型脉络膜[9-10]。研究发现，肥厚型脉络膜疾病者不仅患眼存在脉络膜增厚的特点，其对侧眼脉络膜厚度也较厚，且最厚的脉络膜区域常伴随最大的脉络膜血管管腔直径[1, 11-12]。
1.2 脉络膜中/大血管扩张和脉络膜毛细血管萎缩
研究发现，CSC、PCV、FCE及PPS患者的OCT表现均有脉络膜血管层（尤其Haller血管层）弱反射腔增大的特点，这提示肥厚型脉络膜疾病拥有脉络膜Haller血管扩张的特征[13-14]。部分学者认为Haller血管层管腔增大可能是导致该病脉络膜增厚的因素之一[7, 15]。一项有关PCV免疫组织化学的研究指出，PCV患者脉络膜血管扩张，直径可达到300 μm，且en face OCT提示其脉络膜中/大血管均扩张[16]。此外，与正常人脉络膜血管扩张不同的是，肥厚型脉络膜疾病除了脉络膜中/大血管扩张外，还存在脉络膜毛细血管局灶性或弥漫性变细，以及最粗的脉络膜血管与最厚的脉络膜厚度及病灶相对应；而正常人脉络膜血管扩张却表现为脉络膜毛细血管、中/大血管均扩张，但不存在脉络膜肥厚型疾病的其他特征[9]。除了脉络膜毛细血管萎缩外，该病还常出现外核层变薄。这提示即使没有视网膜下积液，光感受器或者RPE仍会出现变形，但具体机制仍有待进一步研究[10]。
1.3 脉络膜血管高通透性
肥厚型脉络膜疾病在ICGA上常表现为脉络膜静脉扩张、脉络膜充盈缺损、早期动脉充盈迟缓及中晚期点状强荧光，其与FFA中荧光素渗漏和着染相对应[17-19]。这些表现均提示肥厚型脉络膜疾病可能存在脉络膜通透性增高及脉络膜缺血现象。Ersoz等[17]认为，脉络膜血管高通透性是指液体及脂蛋白从脉络膜毛细血管或脉络膜大血管层渗漏到周围的脉络膜基质中，且超过90%的PPE和CSC患者均存在脉络膜血管高通透性，10%～50%的PCV患者存在脉络膜血管高通透性，并且CSC和PCV患者对侧眼ICGA常出现弥漫性和点状强荧光[17, 20]。此外，研究发现，具有脉络膜血管高通透性的患眼均存在脉络膜增厚的特征，但并非所有脉络膜增厚的患眼会出现脉络膜血管高通透性[21]。这提示脉络膜增厚可能是脉络膜渗透性升高的始发因素或主要原因。
1.4 肥厚型玻璃膜疣
近期有研究发现，在肥厚型脉络膜疾病中存在特征性的玻璃膜疣[18]。Spaide[22]首次将该玻璃膜疣命名为肥厚型玻璃膜疣，并描述该玻璃膜疣为边界清晰、形态不规则、直径超过125 μm的独立分布或散在分布的单团或簇状玻璃膜疣。Lee和Byeon[18]发现，存在肥厚型玻璃膜疣的PCV患者中心凹下脉络膜厚度是其他患者的2倍，且肥厚型玻璃膜疣的出现常提示疾病预后可能较差。此外，肥厚型玻璃膜疣与老年性黄斑变性（AMD）相关的软性玻璃膜疣、视网膜下玻璃膜疣物质沉积存在不同。与软性玻璃膜疣相比，肥厚型玻璃膜疣表面通常不会存在色素沉着，常位于黄斑中心凹以外的区域；与视网膜下玻璃膜疣物质沉积相比，肥厚型玻璃膜疣通常不存在外层视网膜萎缩和地图样萎缩，一般视力预后较好[23]。另有研究发现，肥厚型脉络膜疾病的玻璃膜疣区域存在脉络膜Haller血管扩张及脉络膜毛细血管萎缩，这也是其他任何一种玻璃膜疣不具备的特征[24]。
2 肥厚型脉络膜疾病的个性影像特征
2.1 PPE
2013年，Warrow等[2]发现一类疾病存在后极部脉络膜增厚及对应处的RPE改变，但一般无临床表现，并首次将该种疾病命名为PPE。起初，临床上常将PPE诊断为萎缩型AMD、CSC或PCV。随着研究的深入，学者们发现PPE存在许多特征性表现，如有时可出现与AMD相似的RPE病变，有时也可存在与视网膜营养不良或RPE炎相似的表现[4]。此外，PPE无特异性自身荧光表现，有时可见斑驳状弱自身荧光，有时可见强自身荧光。有学者认为，这可能与RPE的厚度有关[9]。因此，学界有关PPE是一种独立性的疾病，还是其他疾病发展中的某一个阶段仍存在争议，有待于进一步研究。
2.2 CSC
CSC是以黄斑部特发性浆液性脱离为特征的疾病，主要好发于青壮年男性，患者常出现视力下降、视物变形、视野相对性暗点、视物缩小及远视等症状；年轻患者常单眼起病，年龄较大的患者常双眼发病[3]。根据病程的不同，临床常将CSC分为急性CSC（病程小于6个月）和慢性CSC（病程大于6个月）。急性CSC的OCT常表现为浆液性视网膜神经上皮脱离；FFA可见一处或多处RPE层“蘑菇云样”或“墨渍样”弥散型渗漏；ICGA可见脉络膜充盈迟缓和脉络膜血管扩张；FAF常表现为点状强自身荧光（对应荧光素渗漏点）和轻中度增强的自身荧光（对应浆液性脱离）[25-26]。慢性CSC患者浆液性RPE脱离（PED）较浅且广泛，伴有外层视网膜变薄、视网膜内积液及RPE损伤，因此其OCT表现为黄斑囊样水肿；FFA表现为多处颗粒状透见荧光（荧光素渗漏）；ICGA可见局灶性或多灶性脉络膜强荧光（荧光素渗漏），随时间延长荧光增强；FAF常表现为颗粒状或融合状边缘有强自身荧光围绕的弱自身荧光病灶[27-28]。OCT血管成像（OCTA）在CSC脉络膜新生血管（CNV）检测中扮演重要角色，对观察CSC早期病变具有重要意义。伴有CNV的CSC在OCTA上的表现形式多样，如“扇贝样”、“网格样”、混合型等[29-30]。与不伴有CNV的CSC相比，伴有CNV的CSC脉络膜血管密度更低[31]。
2.3 PVN
2014年，Pang和Freund[4]通过分析3例继发于PPE的I型CNV，将此病命名为PVN，并将其归为肥厚型脉络膜疾病。随后的研究发现，PVN也可继发于慢性CSC，但一般没有CSC典型的浆液性黄斑脱离或者自身荧光的特征[32-33]。其OCT常表现为RPE和Bruch膜之间的不规则分离、RPE下不均匀的强反射信号（提示RPE下新生血管形成）及小的“尖峰样”PED（提示存在发展为息肉样血管病灶的可能）[34]；OCTA常表现为RPE和Bruch膜之间有混杂的血流信号，与OCT上RPE下不均匀的强反射信号相对应，这一特征在PVN的诊断中发挥了重要作用[31]；FFA可见晚期边界不清的荧光素渗漏（新生血管）；ICGA常为晚期的留空现象[9, 29, 31]；FAF通常无特异性表现。
2.4 PCV
PCV是一种以脉络膜异常分支血管网及其末梢的息肉样脉络膜血管扩张灶为特征的血管性病变[35]。研究发现，部分PCV患者存在脉络膜增厚的特征，但部分PCV患者脉络膜厚度正常甚至较薄[13, 36-37]。因此，关于PCV是一种独立的疾病还是肥厚型脉络膜疾病中的一员至今仍存在争议。此外，与其他肥厚型脉络膜疾病相比，PCV存在一些特有的影像学表现。如，PCV眼底彩色照相中常见视网膜下橘红色结节；OCT常表现为双层征、多发的“尖峰样”PED、PED切迹、代表息肉的弱反射腔、强反射硬性渗出等，且其常出现视盘旁及中心凹鼻侧脉络膜增厚[9, 38-39]；ICGA可见脉络膜异常分支状血管网及异常血管网末端瘤样扩张的息肉样病变，且ICGA被学界认为是诊断PCV的金标准[39-40]；横断面（Cross-sectional）OCTA上可见结节状或簇状强血流信号，并与ICGA上息肉样病灶相对应[5, 41]；FAF常可见周围强荧光包绕的弱荧光灶或单纯的弱荧光灶（对应息肉样病灶）及颗粒状弱荧光灶（对应脉络膜异常分支血管网）[42]。
2.5 FCE
FCE是一种视网膜和脉络膜的部分结构向脉络膜凹陷的临床征象，一般不伴有后巩膜葡萄肿及巩膜变薄[43-44]。Jampol等[45]利用OCT首次观察到了该种脉络膜视网膜的变化，并使用脉络膜凹陷一词对这种体征进行命名。随后，Margolis等[43]根据FCE的OCT图像将其分为分离型和紧密型，分离型FCE为RPE层和椭圆体带分离，紧密型FCE为RPE层和椭圆体带紧密连接；并且，FCE可出现紧密型和分离型相互转化的现象，转化过程中光感受器细胞几乎完整。因此，FCE患者临床上视力较好或仅出现视敏度轻度受损[6, 43]。王振等[46]对FCE与OCT特征表现进行相关性研究发现，部分FCE患者视网膜病灶中可见点状中强反射信号，一小部分病灶的外界膜和椭圆体带结构受到不同程度的破坏。此外，FCE的FFA表现并不特异，既可表现为强荧光，也可为弱荧光，这可能与患者外界膜和椭圆体带结构是否完整有关[47]。
2.6 PPS
PPS是最近由Phasukkijwatana等[7]命名的疾病，主要以增厚的脉络膜位于视盘或视盘附近区域为特征的疾病，临床上常出现脉络膜皱褶、眼轴较短（小于23 mm）及远视。眼底彩色照相及OCT检查发现，PPS患者常可出现视盘水肿和充血、视盘周围脉络膜增厚、视网膜内或视网膜下积液，以及RPE、椭圆体带和外界膜萎缩；FAF常表现为视盘旁弱自身荧光萎缩灶和视盘周围斑驳样自身荧光，当外层视网膜萎缩时可出现强自身荧光表现；FFA常表现为晚期斑驳状强荧光及视盘旁荧光着染；ICGA通常表现为视盘周围脉络膜血管扩张及荧光素渗漏。结合上述影像学特征，临床上PPS常被诊断为葡萄膜渗漏综合征，但PPS通常不合并炎症性疾病和感染因素，因此可与葡萄膜渗漏综合征相鉴别[7]。
3 基于影像特征的肥厚型脉络膜疾病发病机制探索
多模式影像技术的发展，让我们更加充分地认识了肥厚型脉络膜疾病。其不仅存在脉络膜结构和形态的异常，还存在脉络膜血管渗透性增高和肥厚型玻璃膜疣等特点。目前肥厚型脉络膜疾病纳入的PPE、CSC、PVN、PCV、FCE、PPS 6种疾病，既拥有共性的影像特征，也存在各自特有的影像特征[1, 5, 9, 41]。因此，临床上并不能仅依据脉络膜厚度增加来诊断该病，应结合脉络膜形态、功能改变来进行诊断，这也为我们提供了有关肥厚型脉络膜疾病发病机制方面的重要线索（图1）。
图1
基于影像学特征的肥厚型脉络膜疾病发病机制分析图
肥厚型脉络膜疾病均可出现脉络膜厚度增加及脉络膜血管渗透性增高的特征[2]。并且，OCT和ICGA检查均提示脉络膜血管高通透性区域通常伴有脉络膜毛细血管层减少或脉络膜毛细血管占整个脉络膜厚度的比值下降的特征，这提示脉络膜血管高通透性与脉络膜毛细血管的功能密切相关[9, 38]。PPE通常被认为是肥厚型脉络膜疾病最早出现的临床体征，该病眼底常可观察到后极部或视网膜鼻侧存在肥厚型玻璃膜疣，且与典型AMD玻璃膜疣存在形态和分布上的差异[2, 22]。此外，研究发现，具有脉络膜血管高通透性的患眼均存在脉络膜肥厚的特征，但并非所有脉络膜肥厚患眼均会出现脉络膜高通透性，这提示脉络膜增厚可能是脉络膜渗透性增高的始发因素或主要原因[21]。随后，部分有关CSC的研究结果提示类固醇类激素代谢异常在肥厚型脉络膜疾病中发挥了一定的作用。此外，部分研究认为除环境因素外，脉络膜厚度也受遗传因素的影响，不同种族脉络膜厚度存在差异[48-49]。
肥厚型脉络膜疾病浆液性PED或浆液纤维素性视网膜脱离形成机制仍不清楚。有学者推测，脉络膜增厚使脉络膜静水压力升高，导致RPE-Bruch膜复合体结构受损，使RPE细胞紧密连接受到破坏，引起局灶性或弥漫性渗漏，严重者可出现RPE撕裂[32]。另有学者认为，肥厚型脉络膜疾病中新生血管的形成与典型渗出型AMD CNV形成的发病机制不同，因此这也是两者在治疗方案及预后上存在差异的原因之一[50-51]。有研究发现，CSC和PVN患者新生血管形成过程是由局部RPE受损、脉络膜毛细血管萎缩、脉络膜毛细血管炎症反应所致[32]，但具体机制仍不明确。有关PCV的研究认为，息肉样病灶通常位于最厚的脉络膜区域（并非黄斑中心凹区域），该区域还伴有脉络膜毛细血管层变薄、Haller层血管扩张等特征，长期的脉络膜毛细血管变薄、萎缩会引起脉络膜缺血环境，造成血管生成因子的过度表达；长期的Haller层血管扩张、血液容积增多会导致脉络膜毛细血管缓冲作用丧失，造成RPE/Bruch膜复合体相应区域的损伤，如RPE萎缩、Bruch膜断裂[14]。因此学者推测，脉络膜毛细血管萎缩、Haller 层血管扩张引起的脉络膜缺血环境、炎症反应及循环障碍等，使内层脉络膜结构损伤，导致脉络膜动静脉分流和静脉扩张，引起VEGF表达升高，从而形成新生血管及息肉样病灶[9, 33]，但具体机制仍有待进一步研究。
FCE的发病机制尚不清楚且存在争议，一部分研究者认为FCE属于先天性畸形[43]；但另一部分研究者认为FCE是因脉络膜毛细血管炎症反应，导致局部脉络膜瘢痕形成，牵拉RPE使其产生凹陷的形态[52]。脉络膜凹陷使脉络膜毛细血管进一步受压、萎缩，加剧了脉络膜缺血，导致RPE-Bruch膜复合体结构损伤，促进血管生成因子及血流动力学改变，使FCE逐渐发展为PVN和CSC[44, 53]。此外，有学者认为，PPS的发病机制与CSC相似，但是PPS脉络膜增厚却常位于视盘周围区域；增厚的脉络膜常使视盘周围RPE受损和脉络膜静水压力升高，导致视网膜下积液，进而使视盘水肿或渗漏、筛板受压，造成缺血性视神经病变[7]。然而，PPS脉络膜增厚为何发生于视盘周围区域仍存在疑问，有待于进一步研究。
4 基于影像特征的肥厚型脉络膜疾病治疗探索
肥厚型脉络膜疾病中的这些成员，因存在部分差异的临床表现和影像学特征，使其自然病程和治疗效果不尽相同。例如，无症状的脉络膜增厚和PPE无需治疗，随访观察即可[2, 54]。CSC的发生发展过程可能涉及脉络膜通透性过高，导致后极部神经上皮层脱离和（或）PED[55]。通常急性CSC不需要治疗，慢性CSC必须治疗以改善或稳定视力、减轻视网膜下液以及预防复发。目前存在多种用于治疗慢性CSC的方法，最常用的治疗方法是光动力疗法、微脉冲亚阈值激光、盐皮质激素拮抗剂或抗VEGF药物[56-59]，有关CSC的新疗法仍在进一步的研制中。单纯的FCE不需要任何治疗，但需要关注合并其他疾病的FCE，例如CSC、CNV、PCV、脉络膜炎等，并应进行相应的治疗。并且多数研究认为，与不合并FCE者相比，合并FCE的CSC、CNV、PCV治疗效果并无显著性差异[60-62]。
目前对于肥厚型脉络膜疾病的治疗争论集中于PNV和PCV。肥厚型脉络膜疾病抗VEGF药物治疗欠佳，当CNV患者抗VEGF药物治疗后出现应答不良或无应答时，需考虑肥厚型脉络膜疾病的可能。与AMD患者比较，PNV患者需要再治疗的次数较少，黄斑在长时间内状态稳定。脉络膜厚度的变化与PNV的复发密切相关，但视力预后大多无差异[63]。而对于PCV患者，抗VEGF药物治疗后反应差，完成初始治疗（每月1次，连用3个月）后液体不易吸收，更易复发，而外层脉络膜大血管直径的变化可能是复发的标志物。对于伴有肥厚型脉络膜的PCV患者，光动力疗法联合抗VEGF药物治疗可能更容易降低脉络膜厚度和减少复发[64-65]。
综上所述，肥厚型脉络膜疾病不仅具有影像学共性特征，每种病还具有各自独特的影像学特征，这不仅为我们提供了肥厚型脉络膜疾病发病机制方面的重要线索，更对临床上有关该类疾病的治疗决策提供指导意义。虽然目前有关该类疾病的发病机制仍不十分明确，但相信随着影像学技术发展及高质量临床与基础研究，我们将会更好地认识该病，为肥厚型脉络膜疾病患者提供更加合理的治疗方案。
随着影像学技术的发展与眼科诊疗技术的进步，越来越多的国内外学者开始关注肥厚型脉络膜疾病（pachychoroidopathy）这一新概念。该病是一类临床特点类似的视网膜脉络膜疾病，以脉络膜病理性增厚及脉络膜静脉扩张为特征，常伴随进行性RPE功能障碍和新生血管形成等[1]。肥厚型脉络膜疾病包括肥厚型脉络膜色素上皮病变（PPE）、中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）、肥厚型脉络膜新生血管病变（PNV）、息肉样脉络膜血管病变（PCV）、局灶性脉络膜凹陷（FCE）及视盘周围毛细血管脉络膜肥厚综合症（PPS）[2-7]。这些疾病的影像学特征不仅有共性，也存在特有表现，这提示它们可能代表了不同的疾病发生发展过程。各种病变的自然病程和治疗效果也不尽相同。现就肥厚型脉络膜疾病的影像学特征及基于此的发病机制和治疗研究现状与进展作一综述。
1 肥厚型脉络膜疾病的共性影像特征
1.1 局灶性或弥漫性脉络膜厚度增加
眼底影像学诊断技术的巨大进步，特别是OCT增强深部成像技术或扫频源OCT在扫描速度、深度、扫描模式以及扫描软件方面的突破，使得检查深度可深达脉络膜及脉络膜-巩膜界面，甚至巩膜层面[8]。有学者认为，正常脉络膜厚度为191～350 μm[1]。目前虽然没有明确的正常脉络膜厚度值，但较多学者将中心凹下脉络膜厚度超过300 μm或中心凹以外区域脉络膜厚度高于中心凹下脉络膜厚度超过50 μm定义为肥厚型脉络膜[9-10]。研究发现，肥厚型脉络膜疾病者不仅患眼存在脉络膜增厚的特点，其对侧眼脉络膜厚度也较厚，且最厚的脉络膜区域常伴随最大的脉络膜血管管腔直径[1, 11-12]。
1.2 脉络膜中/大血管扩张和脉络膜毛细血管萎缩
研究发现，CSC、PCV、FCE及PPS患者的OCT表现均有脉络膜血管层（尤其Haller血管层）弱反射腔增大的特点，这提示肥厚型脉络膜疾病拥有脉络膜Haller血管扩张的特征[13-14]。部分学者认为Haller血管层管腔增大可能是导致该病脉络膜增厚的因素之一[7, 15]。一项有关PCV免疫组织化学的研究指出，PCV患者脉络膜血管扩张，直径可达到300 μm，且en face OCT提示其脉络膜中/大血管均扩张[16]。此外，与正常人脉络膜血管扩张不同的是，肥厚型脉络膜疾病除了脉络膜中/大血管扩张外，还存在脉络膜毛细血管局灶性或弥漫性变细，以及最粗的脉络膜血管与最厚的脉络膜厚度及病灶相对应；而正常人脉络膜血管扩张却表现为脉络膜毛细血管、中/大血管均扩张，但不存在脉络膜肥厚型疾病的其他特征[9]。除了脉络膜毛细血管萎缩外，该病还常出现外核层变薄。这提示即使没有视网膜下积液，光感受器或者RPE仍会出现变形，但具体机制仍有待进一步研究[10]。
1.3 脉络膜血管高通透性
肥厚型脉络膜疾病在ICGA上常表现为脉络膜静脉扩张、脉络膜充盈缺损、早期动脉充盈迟缓及中晚期点状强荧光，其与FFA中荧光素渗漏和着染相对应[17-19]。这些表现均提示肥厚型脉络膜疾病可能存在脉络膜通透性增高及脉络膜缺血现象。Ersoz等[17]认为，脉络膜血管高通透性是指液体及脂蛋白从脉络膜毛细血管或脉络膜大血管层渗漏到周围的脉络膜基质中，且超过90%的PPE和CSC患者均存在脉络膜血管高通透性，10%～50%的PCV患者存在脉络膜血管高通透性，并且CSC和PCV患者对侧眼ICGA常出现弥漫性和点状强荧光[17, 20]。此外，研究发现，具有脉络膜血管高通透性的患眼均存在脉络膜增厚的特征，但并非所有脉络膜增厚的患眼会出现脉络膜血管高通透性[21]。这提示脉络膜增厚可能是脉络膜渗透性升高的始发因素或主要原因。
1.4 肥厚型玻璃膜疣
近期有研究发现，在肥厚型脉络膜疾病中存在特征性的玻璃膜疣[18]。Spaide[22]首次将该玻璃膜疣命名为肥厚型玻璃膜疣，并描述该玻璃膜疣为边界清晰、形态不规则、直径超过125 μm的独立分布或散在分布的单团或簇状玻璃膜疣。Lee和Byeon[18]发现，存在肥厚型玻璃膜疣的PCV患者中心凹下脉络膜厚度是其他患者的2倍，且肥厚型玻璃膜疣的出现常提示疾病预后可能较差。此外，肥厚型玻璃膜疣与老年性黄斑变性（AMD）相关的软性玻璃膜疣、视网膜下玻璃膜疣物质沉积存在不同。与软性玻璃膜疣相比，肥厚型玻璃膜疣表面通常不会存在色素沉着，常位于黄斑中心凹以外的区域；与视网膜下玻璃膜疣物质沉积相比，肥厚型玻璃膜疣通常不存在外层视网膜萎缩和地图样萎缩，一般视力预后较好[23]。另有研究发现，肥厚型脉络膜疾病的玻璃膜疣区域存在脉络膜Haller血管扩张及脉络膜毛细血管萎缩，这也是其他任何一种玻璃膜疣不具备的特征[24]。
2 肥厚型脉络膜疾病的个性影像特征
2.1 PPE
2013年，Warrow等[2]发现一类疾病存在后极部脉络膜增厚及对应处的RPE改变，但一般无临床表现，并首次将该种疾病命名为PPE。起初，临床上常将PPE诊断为萎缩型AMD、CSC或PCV。随着研究的深入，学者们发现PPE存在许多特征性表现，如有时可出现与AMD相似的RPE病变，有时也可存在与视网膜营养不良或RPE炎相似的表现[4]。此外，PPE无特异性自身荧光表现，有时可见斑驳状弱自身荧光，有时可见强自身荧光。有学者认为，这可能与RPE的厚度有关[9]。因此，学界有关PPE是一种独立性的疾病，还是其他疾病发展中的某一个阶段仍存在争议，有待于进一步研究。
2.2 CSC
CSC是以黄斑部特发性浆液性脱离为特征的疾病，主要好发于青壮年男性，患者常出现视力下降、视物变形、视野相对性暗点、视物缩小及远视等症状；年轻患者常单眼起病，年龄较大的患者常双眼发病[3]。根据病程的不同，临床常将CSC分为急性CSC（病程小于6个月）和慢性CSC（病程大于6个月）。急性CSC的OCT常表现为浆液性视网膜神经上皮脱离；FFA可见一处或多处RPE层“蘑菇云样”或“墨渍样”弥散型渗漏；ICGA可见脉络膜充盈迟缓和脉络膜血管扩张；FAF常表现为点状强自身荧光（对应荧光素渗漏点）和轻中度增强的自身荧光（对应浆液性脱离）[25-26]。慢性CSC患者浆液性RPE脱离（PED）较浅且广泛，伴有外层视网膜变薄、视网膜内积液及RPE损伤，因此其OCT表现为黄斑囊样水肿；FFA表现为多处颗粒状透见荧光（荧光素渗漏）；ICGA可见局灶性或多灶性脉络膜强荧光（荧光素渗漏），随时间延长荧光增强；FAF常表现为颗粒状或融合状边缘有强自身荧光围绕的弱自身荧光病灶[27-28]。OCT血管成像（OCTA）在CSC脉络膜新生血管（CNV）检测中扮演重要角色，对观察CSC早期病变具有重要意义。伴有CNV的CSC在OCTA上的表现形式多样，如“扇贝样”、“网格样”、混合型等[29-30]。与不伴有CNV的CSC相比，伴有CNV的CSC脉络膜血管密度更低[31]。
2.3 PVN
2014年，Pang和Freund[4]通过分析3例继发于PPE的I型CNV，将此病命名为PVN，并将其归为肥厚型脉络膜疾病。随后的研究发现，PVN也可继发于慢性CSC，但一般没有CSC典型的浆液性黄斑脱离或者自身荧光的特征[32-33]。其OCT常表现为RPE和Bruch膜之间的不规则分离、RPE下不均匀的强反射信号（提示RPE下新生血管形成）及小的“尖峰样”PED（提示存在发展为息肉样血管病灶的可能）[34]；OCTA常表现为RPE和Bruch膜之间有混杂的血流信号，与OCT上RPE下不均匀的强反射信号相对应，这一特征在PVN的诊断中发挥了重要作用[31]；FFA可见晚期边界不清的荧光素渗漏（新生血管）；ICGA常为晚期的留空现象[9, 29, 31]；FAF通常无特异性表现。
2.4 PCV
PCV是一种以脉络膜异常分支血管网及其末梢的息肉样脉络膜血管扩张灶为特征的血管性病变[35]。研究发现，部分PCV患者存在脉络膜增厚的特征，但部分PCV患者脉络膜厚度正常甚至较薄[13, 36-37]。因此，关于PCV是一种独立的疾病还是肥厚型脉络膜疾病中的一员至今仍存在争议。此外，与其他肥厚型脉络膜疾病相比，PCV存在一些特有的影像学表现。如，PCV眼底彩色照相中常见视网膜下橘红色结节；OCT常表现为双层征、多发的“尖峰样”PED、PED切迹、代表息肉的弱反射腔、强反射硬性渗出等，且其常出现视盘旁及中心凹鼻侧脉络膜增厚[9, 38-39]；ICGA可见脉络膜异常分支状血管网及异常血管网末端瘤样扩张的息肉样病变，且ICGA被学界认为是诊断PCV的金标准[39-40]；横断面（Cross-sectional）OCTA上可见结节状或簇状强血流信号，并与ICGA上息肉样病灶相对应[5, 41]；FAF常可见周围强荧光包绕的弱荧光灶或单纯的弱荧光灶（对应息肉样病灶）及颗粒状弱荧光灶（对应脉络膜异常分支血管网）[42]。
2.5 FCE
FCE是一种视网膜和脉络膜的部分结构向脉络膜凹陷的临床征象，一般不伴有后巩膜葡萄肿及巩膜变薄[43-44]。Jampol等[45]利用OCT首次观察到了该种脉络膜视网膜的变化，并使用脉络膜凹陷一词对这种体征进行命名。随后，Margolis等[43]根据FCE的OCT图像将其分为分离型和紧密型，分离型FCE为RPE层和椭圆体带分离，紧密型FCE为RPE层和椭圆体带紧密连接；并且，FCE可出现紧密型和分离型相互转化的现象，转化过程中光感受器细胞几乎完整。因此，FCE患者临床上视力较好或仅出现视敏度轻度受损[6, 43]。王振等[46]对FCE与OCT特征表现进行相关性研究发现，部分FCE患者视网膜病灶中可见点状中强反射信号，一小部分病灶的外界膜和椭圆体带结构受到不同程度的破坏。此外，FCE的FFA表现并不特异，既可表现为强荧光，也可为弱荧光，这可能与患者外界膜和椭圆体带结构是否完整有关[47]。
2.6 PPS
PPS是最近由Phasukkijwatana等[7]命名的疾病，主要以增厚的脉络膜位于视盘或视盘附近区域为特征的疾病，临床上常出现脉络膜皱褶、眼轴较短（小于23 mm）及远视。眼底彩色照相及OCT检查发现，PPS患者常可出现视盘水肿和充血、视盘周围脉络膜增厚、视网膜内或视网膜下积液，以及RPE、椭圆体带和外界膜萎缩；FAF常表现为视盘旁弱自身荧光萎缩灶和视盘周围斑驳样自身荧光，当外层视网膜萎缩时可出现强自身荧光表现；FFA常表现为晚期斑驳状强荧光及视盘旁荧光着染；ICGA通常表现为视盘周围脉络膜血管扩张及荧光素渗漏。结合上述影像学特征，临床上PPS常被诊断为葡萄膜渗漏综合征，但PPS通常不合并炎症性疾病和感染因素，因此可与葡萄膜渗漏综合征相鉴别[7]。
3 基于影像特征的肥厚型脉络膜疾病发病机制探索
多模式影像技术的发展，让我们更加充分地认识了肥厚型脉络膜疾病。其不仅存在脉络膜结构和形态的异常，还存在脉络膜血管渗透性增高和肥厚型玻璃膜疣等特点。目前肥厚型脉络膜疾病纳入的PPE、CSC、PVN、PCV、FCE、PPS 6种疾病，既拥有共性的影像特征，也存在各自特有的影像特征[1, 5, 9, 41]。因此，临床上并不能仅依据脉络膜厚度增加来诊断该病，应结合脉络膜形态、功能改变来进行诊断，这也为我们提供了有关肥厚型脉络膜疾病发病机制方面的重要线索（图1）。
图1
基于影像学特征的肥厚型脉络膜疾病发病机制分析图
肥厚型脉络膜疾病均可出现脉络膜厚度增加及脉络膜血管渗透性增高的特征[2]。并且，OCT和ICGA检查均提示脉络膜血管高通透性区域通常伴有脉络膜毛细血管层减少或脉络膜毛细血管占整个脉络膜厚度的比值下降的特征，这提示脉络膜血管高通透性与脉络膜毛细血管的功能密切相关[9, 38]。PPE通常被认为是肥厚型脉络膜疾病最早出现的临床体征，该病眼底常可观察到后极部或视网膜鼻侧存在肥厚型玻璃膜疣，且与典型AMD玻璃膜疣存在形态和分布上的差异[2, 22]。此外，研究发现，具有脉络膜血管高通透性的患眼均存在脉络膜肥厚的特征，但并非所有脉络膜肥厚患眼均会出现脉络膜高通透性，这提示脉络膜增厚可能是脉络膜渗透性增高的始发因素或主要原因[21]。随后，部分有关CSC的研究结果提示类固醇类激素代谢异常在肥厚型脉络膜疾病中发挥了一定的作用。此外，部分研究认为除环境因素外，脉络膜厚度也受遗传因素的影响，不同种族脉络膜厚度存在差异[48-49]。
肥厚型脉络膜疾病浆液性PED或浆液纤维素性视网膜脱离形成机制仍不清楚。有学者推测，脉络膜增厚使脉络膜静水压力升高，导致RPE-Bruch膜复合体结构受损，使RPE细胞紧密连接受到破坏，引起局灶性或弥漫性渗漏，严重者可出现RPE撕裂[32]。另有学者认为，肥厚型脉络膜疾病中新生血管的形成与典型渗出型AMD CNV形成的发病机制不同，因此这也是两者在治疗方案及预后上存在差异的原因之一[50-51]。有研究发现，CSC和PVN患者新生血管形成过程是由局部RPE受损、脉络膜毛细血管萎缩、脉络膜毛细血管炎症反应所致[32]，但具体机制仍不明确。有关PCV的研究认为，息肉样病灶通常位于最厚的脉络膜区域（并非黄斑中心凹区域），该区域还伴有脉络膜毛细血管层变薄、Haller层血管扩张等特征，长期的脉络膜毛细血管变薄、萎缩会引起脉络膜缺血环境，造成血管生成因子的过度表达；长期的Haller层血管扩张、血液容积增多会导致脉络膜毛细血管缓冲作用丧失，造成RPE/Bruch膜复合体相应区域的损伤，如RPE萎缩、Bruch膜断裂[14]。因此学者推测，脉络膜毛细血管萎缩、Haller 层血管扩张引起的脉络膜缺血环境、炎症反应及循环障碍等，使内层脉络膜结构损伤，导致脉络膜动静脉分流和静脉扩张，引起VEGF表达升高，从而形成新生血管及息肉样病灶[9, 33]，但具体机制仍有待进一步研究。
FCE的发病机制尚不清楚且存在争议，一部分研究者认为FCE属于先天性畸形[43]；但另一部分研究者认为FCE是因脉络膜毛细血管炎症反应，导致局部脉络膜瘢痕形成，牵拉RPE使其产生凹陷的形态[52]。脉络膜凹陷使脉络膜毛细血管进一步受压、萎缩，加剧了脉络膜缺血，导致RPE-Bruch膜复合体结构损伤，促进血管生成因子及血流动力学改变，使FCE逐渐发展为PVN和CSC[44, 53]。此外，有学者认为，PPS的发病机制与CSC相似，但是PPS脉络膜增厚却常位于视盘周围区域；增厚的脉络膜常使视盘周围RPE受损和脉络膜静水压力升高，导致视网膜下积液，进而使视盘水肿或渗漏、筛板受压，造成缺血性视神经病变[7]。然而，PPS脉络膜增厚为何发生于视盘周围区域仍存在疑问，有待于进一步研究。
4 基于影像特征的肥厚型脉络膜疾病治疗探索
肥厚型脉络膜疾病中的这些成员，因存在部分差异的临床表现和影像学特征，使其自然病程和治疗效果不尽相同。例如，无症状的脉络膜增厚和PPE无需治疗，随访观察即可[2, 54]。CSC的发生发展过程可能涉及脉络膜通透性过高，导致后极部神经上皮层脱离和（或）PED[55]。通常急性CSC不需要治疗，慢性CSC必须治疗以改善或稳定视力、减轻视网膜下液以及预防复发。目前存在多种用于治疗慢性CSC的方法，最常用的治疗方法是光动力疗法、微脉冲亚阈值激光、盐皮质激素拮抗剂或抗VEGF药物[56-59]，有关CSC的新疗法仍在进一步的研制中。单纯的FCE不需要任何治疗，但需要关注合并其他疾病的FCE，例如CSC、CNV、PCV、脉络膜炎等，并应进行相应的治疗。并且多数研究认为，与不合并FCE者相比，合并FCE的CSC、CNV、PCV治疗效果并无显著性差异[60-62]。
目前对于肥厚型脉络膜疾病的治疗争论集中于PNV和PCV。肥厚型脉络膜疾病抗VEGF药物治疗欠佳，当CNV患者抗VEGF药物治疗后出现应答不良或无应答时，需考虑肥厚型脉络膜疾病的可能。与AMD患者比较，PNV患者需要再治疗的次数较少，黄斑在长时间内状态稳定。脉络膜厚度的变化与PNV的复发密切相关，但视力预后大多无差异[63]。而对于PCV患者，抗VEGF药物治疗后反应差，完成初始治疗（每月1次，连用3个月）后液体不易吸收，更易复发，而外层脉络膜大血管直径的变化可能是复发的标志物。对于伴有肥厚型脉络膜的PCV患者，光动力疗法联合抗VEGF药物治疗可能更容易降低脉络膜厚度和减少复发[64-65]。
综上所述，肥厚型脉络膜疾病不仅具有影像学共性特征，每种病还具有各自独特的影像学特征，这不仅为我们提供了肥厚型脉络膜疾病发病机制方面的重要线索，更对临床上有关该类疾病的治疗决策提供指导意义。虽然目前有关该类疾病的发病机制仍不十分明确，但相信随着影像学技术发展及高质量临床与基础研究，我们将会更好地认识该病，为肥厚型脉络膜疾病患者提供更加合理的治疗方案。
