引用本文： 崔珊珊, 周琳, 邹燕红. 正常视力中老年人和老年性黄斑变性患者阅读速度比较及影响因素分析. 中华眼底病杂志, 2020, 36(6): 453-457. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190321-00110 复制
老年性黄斑变性（AMD）因黄斑区视网膜、RPE和脉络膜发生病变，导致患者出现视功能障碍和中心视力进行性下降[1]。受到视力下降、中心视野缺损的影响，AMD患者外出活动以及阅读等日常生活多有不便[2-3]。对于已发生不可逆视功能损伤的AMD患者，可通过视觉康复改善日常生活中应用残余视力的能力（即功能视力），进而提高其生活质量[4]。阅读是功能视力的重要组成部分，而阅读困难亦是低视力门诊中患者最常见的主诉。评价阅读能力最重要的方法是测定阅读速度[5]。明尼苏达阅读测试[6]和中文阅读视力表[7]作为单句的标准化阅读检测工具广泛应用于临床。但这种测量方法也有其局限性。就速度测量的准确性而言，阅读一个段落较一个句子的测量误差更小，而且阅读段落与日常阅读活动更接近。国际阅读速度文本（IReST）有包括中文在内的17种语言，每种语言含10篇内容、长度、难度和语言复杂程度经过匹配的短文[8]。前期我们应用IReST中文版对健康年轻人阅读速度进行测试，显示该文本10篇短文一致性好[9]。为进一步探索其在视觉康复中的临床应用价值，本研究应用IReST中文版测评了正常视力中老年人及AMD患者的阅读速度，并对影响两者阅读速度的相关因素进行了分析，以期为AMD患者阅读康复的研究奠定基础。
1 对象和方法
1.1 对象
前瞻性临床对照研究。本研究经清华大学第一附属医院伦理委员会审核（批准号：[2014]院伦理审评第（08）号）；符合《赫尔辛基宣言》，获得每位受试者的书面知情同意。
自清华大学第一附属医院周边社区征集正常视力中老年志愿者（正常视力中老年组）。纳入标准：（1）以汉语为母语；（2）初中以上文化程度；（3）年龄≥45岁且＜85岁；（4）双眼BCVA≥0.6；（5）自愿参与本项目。排除标准：（1）不能配合进行眼科检查；（2）罹患眼病或神经系统疾病，如AMD、视神经萎缩、青光眼、糖尿病视网膜病变等；（3）屈光间质明显混浊，如明显角膜斑翳、白内障；（4）简易精神状态检查表认知检查得分低于25分者。
自清华大学第一附属医院视觉康复门诊征集AMD患者（AMD组）。纳入标准：（1）有视力下降或视物变形的主诉，眼底检查依据中国AMD临床诊断治疗路径标准符合AMD的诊断[1]；（2）好眼BCVA≥0.05；（3）自愿参与本项目。排除标准：除AMD外罹患其他眼病或神经系统疾病，如视神经萎缩、青光眼、糖尿病视网膜病变等；其他排除标准同正常视力中老年组。
1.2 样本量确定
国外研究报道老年人（60～85岁）阅读速度是年轻人（18～35岁）的75%～93%[10]。假设老年人中文阅读速度是年轻人的85%，本研究组前期测定的我国年轻人平均阅读速度是（295±51）字/min[9]，故取均数为250字/min，取标准差为50字/min，检验水准取0.05，检验效能取0.80，计算出正常视力中老年组样本量至少为21名。国内缺少AMD患者阅读功能研究数据，参考国外研究早期AMD患者结果，平均阅读速度为（154.68±27.36）字/min[11]，据此假设AMD患者的阅读速度是（150±50）字/min，检验水准取0.05，检验效能取0.80，按两组均数比较的差异性检验计算出AMD组样本量至少为6例。
1.3 数据采集
采用自行设计的问卷调查受检者基本信息。通过裂隙灯显微镜（SL-1E型，日本Topcon 公司）、90 D前置镜眼底检查评估眼部情况，必要时进行眼压、视野、OCT等检查。
视功能评价：（1）电脑验光（RK-F1型，日本Canon公司）及显然验光；（2）采用Lea视标ETDRS标准视力表（ESV3000，美国Good-Lite公司）测量单眼及双眼生活远视力及最佳矫正远视力；（3）采用Lea视标ETDRS标准近视力表（美国Good-Lite 公司）测定单眼及双眼最佳矫正近视力；（4）应用Mars数字对比敏感度视力表（美国Good-Lite 公司）检查单眼及双眼对比敏感度，以受检者正确读出的视标数表示[12]；（5）应用Amsler表了解AMD患者中心视野情况。
阅读功能评价：（1）在最佳矫正近视力的状态下，采用中文阅读视力表在40 cm距离测定阅读视力[7]（对于视力极差，即使不限定检查距离，受检者仍不能识别最大的8M视标者，使用logMAR视力进行统计，将阅读小数视力记为0.01）；（2）相同条件下，使用IReST中文版进行阅读速度测量[9]。测量时读取电脑生成的随机数字表顺序选择2篇短文，测定阅读速度。阅读速度的测定计时从掀开阅读卡上的白纸、受检者看到阅读卡开始，不纠正错误，一直往前读，错误或遗漏的字标出，以秒表记录阅读时间。分别记录阅读所花费时间（s）、正确读出字数（个）、读错或遗漏字数（个），并以2篇短文的平均阅读速度计算得出受检者的阅读速度（字/min）。
1.4 统计学方法
采用Excel软件录入数据，并应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。统计分析时将视力转换为logMAR视力。不符合正态分布的定量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）[M（QL，QU）]表示，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（
±s）表示。连续正态分布变量应用t检验，非正态分布变量应用秩和检验。分类变量采用χ2检验，当频数过小时，采用Fisher确切概率法计算。应用成组比较对AMD组与正常视力中老年组阅读速度的差异进行检验。对阅读速度的相关因素进行单因素相关分析，并对有统计学意义的因素进一步使用多元线性回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 正常视力中老年组受检者一般情况及阅读速度测定结果
2016年1～4月正常中老年组共征集到受检者53名。依据WHO老龄划分标准[13]，将正常中老组分为正常视力中年组、正常视力老年组，分别为22、31名。
正常中老年组53名中，男性17名，女性36名；年龄46～80岁，平均年龄（60.7±8.8）岁。高中及以上学历45名（84.9%），初中学历8名（15.1%）。日常生活中有阅读习惯48名（90.6%），无阅读习惯5名（9.4%）。双眼最佳远视力为1.0（1.0, 1.25）、双眼最佳近视力1.25（1.0, 1.25）、对比敏感度40（40, 41）、阅读视力0.5（0.4, 0.5）。平均阅读速度（244±55）字/min。
正常视力中年组22名，年龄45～59岁；平均阅读速度为（267±53）字/min。正常视力老年组31名，年龄均≥60岁；平均阅读速度为（227±51）字/min。两组受检者阅读速度比较，差异有统计学意义（t=2.797, P=0.007）。
2.2 正常视力中老年组阅读速度相关分析
正常视力中老年组，男性、女性平均阅读速度分别为（220±47）、（255±55）字/min；高中及以上学历者、初中学历者平均阅读速度分别为（252±54）、（199±37）字/min；有、无阅读习惯者平均阅读速度分别为（250±53）、（181±13）字/min。单因素相关分析结果显示，正常视力中老年人阅读速度与年龄（r=－0.476，P=0.000）、性别（t=－2.291，P=0.031）、文化程度（t=2.656，P=0.011）、阅读习惯（t=7.346，P=0.000）、双眼最佳远视力（r=－0.293，P=0.033）、双眼最佳近视力（r=－0.460，P=0.001）、阅读视力（r=－0.558，P=0.000）均相关。进一步多元线性回归分析结果显示，阅读视力（β=－283.312，P=0.000）、性别（β=28.303，P=0.022）、文化程度（β=－37.700，P=0.019）和阅读习惯（β=－45.505，P=0.023）与阅读速度显著相关。在视功能评价的观测指标中，与双眼最佳远、近视力相比，阅读视力与阅读速度相关性更强，阅读视力越好阅读速度越快。
2.3 AMD组患者一般情况及阅读速度测定结果
2016年9月至2018年8月AMD组共征集到患者22例。其中，男性16例，女性6例；年龄59～90岁，平均年龄（77.4±8.2）岁。患者均存在中心视野异常。阅读速度低于80字/min者10例，80～160字/min者9例，高于160字/min者3例。患者阅读速度中位数118字/min。与正常视力老年组比较，AMD组患者年龄更大，男性构成更高，阅读视力更差，阅读速度显著降低（表1）。
表1
正常视力老年人与AMD患者年龄、性别、视力、对比敏感度、阅读视力及阅读速度比较[M（QL，QU）]
2.4 AMD组患者阅读速度相关分析
单因素相关分析结果显示，AMD患者阅读速度与双眼最佳远视力（r=－0.771，P=0.000）、双眼最佳近视力（r=－0.805， P=0.000）、阅读视力（r=－0.776，P=0.000）及对比敏感度（r=0.511，P=0.015）相关，而与年龄（r=0.021，P=0.926）、性别（Z=－0.382， P=0.703）无关。
3 讨论
本研究首次采用IReST中文版标准阅读文本测定了一组正常视力中老年人的阅读功能。结果显示，正常视力老年人（≥60岁）的阅读速度为（227±51）字/min，较中年人（45～59岁）下降15%，较我们前期研究[9]中年轻人下降了23%。国外学者应用IReST不同语种文本测定发现，老年人较年轻人阅读速度显著降低，其中阅读语言为英语、芬兰语、法语、德语分别降低了19%、25%、7%、19%[10]。本研究结果与此类似，提示即使远视力正常，阅读速度随年龄增长亦呈下降趋势。
国外基于社区老年人群的研究发现，当远视力低于20/30时，阅读速度降低至平均值一个标准差以下范围，出现阅读障碍[14]。本研究中正常视力中老年组受检者最佳矫正远视力均≥0.6。其阅读速度的相关分析提示，尽管远视力与近视力也与阅读速度相关，但阅读视力是阅读速度更重要的预测因素。即在受检者远视力较好的情况下，其阅读视力可更好反映阅读速度的变化。AMD组患者的最佳矫正远视力均＜0.6，其阅读速度较正常视力老年人显著降低，中位数仅118字/min。视功能损伤程度是影响AMD患者阅读速度的主要因素。一项对低视力患者的研究也提示，阅读视力较远视力可更好地预测患者的阅读能力[15]。其原因可能是在相同远视力的条件下，罹患黄斑病变的患者较非黄斑病变的患者阅读视力更差，相应阅读能力受损更重。由此提示，临床测定阅读视力可以作为预测阅读功能是否受损的重要指标。此外，性别、文化程度和阅读习惯也对阅读速度存在影响，临床中分析个体阅读功能时，还需要综合考虑以上因素。
本研究AMD患者阅读速度中位数为118字/min，个别患者在矫正近视力的条件下，无法读出中文阅读视力表最大的视标，无法阅读IReST文本。通常认为阅读速度在80字/min以上为有效阅读，160字/min以上为流利阅读[5]。AMD组患者中，阅读速度低于80字/min者8例，80～160字/min者9例，可流利阅读者仅3例。而正常视力老年人的平均阅读速度是227字/min，为流利阅读。两组受检者阅读速度的差异充分说明AMD对患者阅读能力的负面影响。
由于阅读功能的复杂性，阅读速度测定仅是评估阅读能力的一种方法。因为阅读速度受认知的影响较阅读理解小，因此阅读速度更主要反应视功能和视觉相关生存质量[5]。IReST作为测定阅读速度的一种方法，也存在其局限性，如测定时方式为朗读出声，而日常生活中多是默读，但其仍不失为预测日常阅读能力的有效方法。
随着临床工作中对患者功能视力的重视，阅读能力的评估也会变得越来越重要。本研究明确了正常视力人群的阅读速度在不同年龄段存在差异；阅读视力较远视力是更好的预测阅读能力的指标；AMD患者阅读视力显著降低，阅读速度显著下降，出现明显的阅读困难。受患者入组条件的限制，本研究未能对中心视野改变、对比敏感度下降等因素对AMD患者阅读功能的影响做进一步分析。后续可以继续对无症状AMD患者的视功能状态和阅读功能进行研究，以期在AMD对阅读功能的影响方面有更深入地了解。同时，在此基础上，积极开展AMD患者的阅读康复研究，提高患者生活质量。
老年性黄斑变性（AMD）因黄斑区视网膜、RPE和脉络膜发生病变，导致患者出现视功能障碍和中心视力进行性下降[1]。受到视力下降、中心视野缺损的影响，AMD患者外出活动以及阅读等日常生活多有不便[2-3]。对于已发生不可逆视功能损伤的AMD患者，可通过视觉康复改善日常生活中应用残余视力的能力（即功能视力），进而提高其生活质量[4]。阅读是功能视力的重要组成部分，而阅读困难亦是低视力门诊中患者最常见的主诉。评价阅读能力最重要的方法是测定阅读速度[5]。明尼苏达阅读测试[6]和中文阅读视力表[7]作为单句的标准化阅读检测工具广泛应用于临床。但这种测量方法也有其局限性。就速度测量的准确性而言，阅读一个段落较一个句子的测量误差更小，而且阅读段落与日常阅读活动更接近。国际阅读速度文本（IReST）有包括中文在内的17种语言，每种语言含10篇内容、长度、难度和语言复杂程度经过匹配的短文[8]。前期我们应用IReST中文版对健康年轻人阅读速度进行测试，显示该文本10篇短文一致性好[9]。为进一步探索其在视觉康复中的临床应用价值，本研究应用IReST中文版测评了正常视力中老年人及AMD患者的阅读速度，并对影响两者阅读速度的相关因素进行了分析，以期为AMD患者阅读康复的研究奠定基础。
1 对象和方法
1.1 对象
前瞻性临床对照研究。本研究经清华大学第一附属医院伦理委员会审核（批准号：[2014]院伦理审评第（08）号）；符合《赫尔辛基宣言》，获得每位受试者的书面知情同意。
自清华大学第一附属医院周边社区征集正常视力中老年志愿者（正常视力中老年组）。纳入标准：（1）以汉语为母语；（2）初中以上文化程度；（3）年龄≥45岁且＜85岁；（4）双眼BCVA≥0.6；（5）自愿参与本项目。排除标准：（1）不能配合进行眼科检查；（2）罹患眼病或神经系统疾病，如AMD、视神经萎缩、青光眼、糖尿病视网膜病变等；（3）屈光间质明显混浊，如明显角膜斑翳、白内障；（4）简易精神状态检查表认知检查得分低于25分者。
自清华大学第一附属医院视觉康复门诊征集AMD患者（AMD组）。纳入标准：（1）有视力下降或视物变形的主诉，眼底检查依据中国AMD临床诊断治疗路径标准符合AMD的诊断[1]；（2）好眼BCVA≥0.05；（3）自愿参与本项目。排除标准：除AMD外罹患其他眼病或神经系统疾病，如视神经萎缩、青光眼、糖尿病视网膜病变等；其他排除标准同正常视力中老年组。
1.2 样本量确定
国外研究报道老年人（60～85岁）阅读速度是年轻人（18～35岁）的75%～93%[10]。假设老年人中文阅读速度是年轻人的85%，本研究组前期测定的我国年轻人平均阅读速度是（295±51）字/min[9]，故取均数为250字/min，取标准差为50字/min，检验水准取0.05，检验效能取0.80，计算出正常视力中老年组样本量至少为21名。国内缺少AMD患者阅读功能研究数据，参考国外研究早期AMD患者结果，平均阅读速度为（154.68±27.36）字/min[11]，据此假设AMD患者的阅读速度是（150±50）字/min，检验水准取0.05，检验效能取0.80，按两组均数比较的差异性检验计算出AMD组样本量至少为6例。
1.3 数据采集
采用自行设计的问卷调查受检者基本信息。通过裂隙灯显微镜（SL-1E型，日本Topcon 公司）、90 D前置镜眼底检查评估眼部情况，必要时进行眼压、视野、OCT等检查。
视功能评价：（1）电脑验光（RK-F1型，日本Canon公司）及显然验光；（2）采用Lea视标ETDRS标准视力表（ESV3000，美国Good-Lite公司）测量单眼及双眼生活远视力及最佳矫正远视力；（3）采用Lea视标ETDRS标准近视力表（美国Good-Lite 公司）测定单眼及双眼最佳矫正近视力；（4）应用Mars数字对比敏感度视力表（美国Good-Lite 公司）检查单眼及双眼对比敏感度，以受检者正确读出的视标数表示[12]；（5）应用Amsler表了解AMD患者中心视野情况。
阅读功能评价：（1）在最佳矫正近视力的状态下，采用中文阅读视力表在40 cm距离测定阅读视力[7]（对于视力极差，即使不限定检查距离，受检者仍不能识别最大的8M视标者，使用logMAR视力进行统计，将阅读小数视力记为0.01）；（2）相同条件下，使用IReST中文版进行阅读速度测量[9]。测量时读取电脑生成的随机数字表顺序选择2篇短文，测定阅读速度。阅读速度的测定计时从掀开阅读卡上的白纸、受检者看到阅读卡开始，不纠正错误，一直往前读，错误或遗漏的字标出，以秒表记录阅读时间。分别记录阅读所花费时间（s）、正确读出字数（个）、读错或遗漏字数（个），并以2篇短文的平均阅读速度计算得出受检者的阅读速度（字/min）。
1.4 统计学方法
采用Excel软件录入数据，并应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。统计分析时将视力转换为logMAR视力。不符合正态分布的定量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）[M（QL，QU）]表示，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示。连续正态分布变量应用t检验，非正态分布变量应用秩和检验。分类变量采用χ2检验，当频数过小时，采用Fisher确切概率法计算。应用成组比较对AMD组与正常视力中老年组阅读速度的差异进行检验。对阅读速度的相关因素进行单因素相关分析，并对有统计学意义的因素进一步使用多元线性回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 正常视力中老年组受检者一般情况及阅读速度测定结果
2016年1～4月正常中老年组共征集到受检者53名。依据WHO老龄划分标准[13]，将正常中老组分为正常视力中年组、正常视力老年组，分别为22、31名。
正常中老年组53名中，男性17名，女性36名；年龄46～80岁，平均年龄（60.7±8.8）岁。高中及以上学历45名（84.9%），初中学历8名（15.1%）。日常生活中有阅读习惯48名（90.6%），无阅读习惯5名（9.4%）。双眼最佳远视力为1.0（1.0, 1.25）、双眼最佳近视力1.25（1.0, 1.25）、对比敏感度40（40, 41）、阅读视力0.5（0.4, 0.5）。平均阅读速度（244±55）字/min。
正常视力中年组22名，年龄45～59岁；平均阅读速度为（267±53）字/min。正常视力老年组31名，年龄均≥60岁；平均阅读速度为（227±51）字/min。两组受检者阅读速度比较，差异有统计学意义（t=2.797, P=0.007）。
2.2 正常视力中老年组阅读速度相关分析
正常视力中老年组，男性、女性平均阅读速度分别为（220±47）、（255±55）字/min；高中及以上学历者、初中学历者平均阅读速度分别为（252±54）、（199±37）字/min；有、无阅读习惯者平均阅读速度分别为（250±53）、（181±13）字/min。单因素相关分析结果显示，正常视力中老年人阅读速度与年龄（r=－0.476，P=0.000）、性别（t=－2.291，P=0.031）、文化程度（t=2.656，P=0.011）、阅读习惯（t=7.346，P=0.000）、双眼最佳远视力（r=－0.293，P=0.033）、双眼最佳近视力（r=－0.460，P=0.001）、阅读视力（r=－0.558，P=0.000）均相关。进一步多元线性回归分析结果显示，阅读视力（β=－283.312，P=0.000）、性别（β=28.303，P=0.022）、文化程度（β=－37.700，P=0.019）和阅读习惯（β=－45.505，P=0.023）与阅读速度显著相关。在视功能评价的观测指标中，与双眼最佳远、近视力相比，阅读视力与阅读速度相关性更强，阅读视力越好阅读速度越快。
2.3 AMD组患者一般情况及阅读速度测定结果
2016年9月至2018年8月AMD组共征集到患者22例。其中，男性16例，女性6例；年龄59～90岁，平均年龄（77.4±8.2）岁。患者均存在中心视野异常。阅读速度低于80字/min者10例，80～160字/min者9例，高于160字/min者3例。患者阅读速度中位数118字/min。与正常视力老年组比较，AMD组患者年龄更大，男性构成更高，阅读视力更差，阅读速度显著降低（表1）。
表1
正常视力老年人与AMD患者年龄、性别、视力、对比敏感度、阅读视力及阅读速度比较[M（QL，QU）]
2.4 AMD组患者阅读速度相关分析
单因素相关分析结果显示，AMD患者阅读速度与双眼最佳远视力（r=－0.771，P=0.000）、双眼最佳近视力（r=－0.805， P=0.000）、阅读视力（r=－0.776，P=0.000）及对比敏感度（r=0.511，P=0.015）相关，而与年龄（r=0.021，P=0.926）、性别（Z=－0.382， P=0.703）无关。
3 讨论
本研究首次采用IReST中文版标准阅读文本测定了一组正常视力中老年人的阅读功能。结果显示，正常视力老年人（≥60岁）的阅读速度为（227±51）字/min，较中年人（45～59岁）下降15%，较我们前期研究[9]中年轻人下降了23%。国外学者应用IReST不同语种文本测定发现，老年人较年轻人阅读速度显著降低，其中阅读语言为英语、芬兰语、法语、德语分别降低了19%、25%、7%、19%[10]。本研究结果与此类似，提示即使远视力正常，阅读速度随年龄增长亦呈下降趋势。
国外基于社区老年人群的研究发现，当远视力低于20/30时，阅读速度降低至平均值一个标准差以下范围，出现阅读障碍[14]。本研究中正常视力中老年组受检者最佳矫正远视力均≥0.6。其阅读速度的相关分析提示，尽管远视力与近视力也与阅读速度相关，但阅读视力是阅读速度更重要的预测因素。即在受检者远视力较好的情况下，其阅读视力可更好反映阅读速度的变化。AMD组患者的最佳矫正远视力均＜0.6，其阅读速度较正常视力老年人显著降低，中位数仅118字/min。视功能损伤程度是影响AMD患者阅读速度的主要因素。一项对低视力患者的研究也提示，阅读视力较远视力可更好地预测患者的阅读能力[15]。其原因可能是在相同远视力的条件下，罹患黄斑病变的患者较非黄斑病变的患者阅读视力更差，相应阅读能力受损更重。由此提示，临床测定阅读视力可以作为预测阅读功能是否受损的重要指标。此外，性别、文化程度和阅读习惯也对阅读速度存在影响，临床中分析个体阅读功能时，还需要综合考虑以上因素。
本研究AMD患者阅读速度中位数为118字/min，个别患者在矫正近视力的条件下，无法读出中文阅读视力表最大的视标，无法阅读IReST文本。通常认为阅读速度在80字/min以上为有效阅读，160字/min以上为流利阅读[5]。AMD组患者中，阅读速度低于80字/min者8例，80～160字/min者9例，可流利阅读者仅3例。而正常视力老年人的平均阅读速度是227字/min，为流利阅读。两组受检者阅读速度的差异充分说明AMD对患者阅读能力的负面影响。
由于阅读功能的复杂性，阅读速度测定仅是评估阅读能力的一种方法。因为阅读速度受认知的影响较阅读理解小，因此阅读速度更主要反应视功能和视觉相关生存质量[5]。IReST作为测定阅读速度的一种方法，也存在其局限性，如测定时方式为朗读出声，而日常生活中多是默读，但其仍不失为预测日常阅读能力的有效方法。
随着临床工作中对患者功能视力的重视，阅读能力的评估也会变得越来越重要。本研究明确了正常视力人群的阅读速度在不同年龄段存在差异；阅读视力较远视力是更好的预测阅读能力的指标；AMD患者阅读视力显著降低，阅读速度显著下降，出现明显的阅读困难。受患者入组条件的限制，本研究未能对中心视野改变、对比敏感度下降等因素对AMD患者阅读功能的影响做进一步分析。后续可以继续对无症状AMD患者的视功能状态和阅读功能进行研究，以期在AMD对阅读功能的影响方面有更深入地了解。同时，在此基础上，积极开展AMD患者的阅读康复研究，提高患者生活质量。
